郭冬梅

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院社科部，河南 新鄉(xiāng) 453003）

一、新農(nóng)合制度的倫理支持

新農(nóng)合制度的發(fā)端、發(fā)展有著自身的精神動力，這種精神動力就是新農(nóng)合制度建構(gòu)的倫理支持。新農(nóng)合制度是具有經(jīng)濟福利性的農(nóng)村社會化生活保障系統(tǒng)的重要組成部分，是現(xiàn)代工業(yè)文明和社會進步在農(nóng)村社會的發(fā)展。而倫理道德作為調(diào)整社會關(guān)系的一種基礎(chǔ)性手段，能夠直接影響新農(nóng)合制度的設計和實施。

（一）新農(nóng)合制度與倫理道德的關(guān)系。

新農(nóng)合制度具有鮮明的倫理特性，二者之間存在著密切的聯(lián)系。從本質(zhì)上看，新農(nóng)合制度是一種互濟互助，是個人倫理道德在社會體系中的發(fā)展。在運行過程中，新農(nóng)合制度本身的互助性能夠產(chǎn)生一定的倫理價值而形成一定的道德積累。一方面，新農(nóng)合制度作為一項具有人道主義的社會保障方式，對農(nóng)村居民的基本醫(yī)療支持時間更為持久、空間更為廣泛、形式更為多樣。新農(nóng)合制度對所有農(nóng)民是—種道德訴求，使每一個參保農(nóng)民在基本醫(yī)療得到保障的情況下都能感受到濃濃的人文關(guān)懷，從而推動了整個社會倫理道德的發(fā)展和進步。 另一方面，在制度設計方面，新農(nóng)合制度以一種公平正義的制度形式出現(xiàn)，所有參保農(nóng)民不分性別、區(qū)域、等級，在享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務權(quán)益方面是平等的。公平正義的價值取向使得新農(nóng)合制度具備了在執(zhí)行中的公平正義道德的教育功能，促進了公平正義道德的發(fā)展。新農(nóng)合制度的倫理價值和道德積累在實踐中將會不斷錘煉形成特有的心理定勢、文化積淀和道德意識、道德習慣和倫理傳統(tǒng)，其倫理功能也隨之得到充分體現(xiàn)。新農(nóng)合制度與倫理道德存在相輔相成的關(guān)系，體現(xiàn)著新農(nóng)合制度也受倫理道德的影響。目前，新農(nóng)合制度建設早已上升到法律層面，個人捐獻作為社會保障活動的主要財政來源也已經(jīng)被國家稅收或強制性征繳保險費所取代。新農(nóng)合制度也由國家制定一定的法律、法規(guī)，并通過國家強制力來保證實施。但是任何一項法律、法規(guī)和國家政策都不能忽視道德因素的作用，道德獨特的感召力和輿論影響力是法律無法比擬的，新農(nóng)合制度正是獲得了社會普遍的道德贊揚和道德認同才得到了廣泛的支持。

（二）新農(nóng)合制度遵循的基本價值理念。

人道思想是社會保障的靈魂，也是社會保障制度必須堅持的基本倫理道德原則。從廣義上說，人道主義是關(guān)于人的本質(zhì)、使命、地位、價值和個性發(fā)展的思潮和理論。它泛指從文藝復興時期人文主義、資產(chǎn)階級人道主義到社會主義人道主義時期所有涉及肯定人的地位與價值的思想或觀點。我國是社會主義國家，社會主義人道主義是我國處理人與人之間關(guān)系的一種道德原則，其核心是要求尊重人的價值和尊嚴，特別是尊重那些為社會辛勤勞動和作出重大貢獻的勞動者的價值和尊嚴。它不僅是我國社會各領(lǐng)域都必須體現(xiàn)的一種基本原則，而且是必須彰顯的一種基本倫理要求。我們不但在思想范疇，還要在實踐路徑中展現(xiàn)其價值意蘊。新農(nóng)合制度作為一種醫(yī)療保障制度，它的保障對象是農(nóng)村居民。農(nóng)村居民擁有較少的經(jīng)濟資源、社會資源和衛(wèi)生資源，在資源分配中處于不利地位，其原因是由于結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、體制轉(zhuǎn)換和制度安排等多方面因素造成的。這個群體是結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型代價的主要承擔者，他們具有經(jīng)濟上的低收入性、生活上的貧困性、政治上的低影響性、心理上的脆弱敏感性等特征。因此，無論是從政府責任還是弱勢群體的自身特征角度，在新農(nóng)合醫(yī)療保障中都應該注入人道主義的倫理特性。人道思想是新農(nóng)合制度是否具備道德合理性的關(guān)鍵，是新農(nóng)合制度是否得到人們認可與接受的基礎(chǔ)。

（三）新農(nóng)合制度合理性的評判標準。

社會公正是指對社會權(quán)利和社會義務的合理安排、分配及與此相宜的道義品質(zhì)，它是制度合理性和正當性的評價尺度，是制度的核心屬性。公正原則是倫理學的一個重要原則，是指公平或正義的意思，就是要求每個社會成員平等地得到應得到的利益，平等地承擔應當承擔的責任和義務。在衛(wèi)生領(lǐng)域，公正就是指社會上的每個人都具有平等享受衛(wèi)生資源合理或公平分配的權(quán)力，而且對衛(wèi)生資源的使用和分配，也具有參與決定的權(quán)利。社會公正追求的是全社會范圍內(nèi)實質(zhì)性的正義和公平，并對關(guān)系全局的特殊領(lǐng)域、特別行為和弱勢群體予以傾斜性保護，既反對平均主義，又反對兩極分化。它要求妥善處理個人、地區(qū)與社會發(fā)展的不平衡，推進全社會的均衡發(fā)展和共同富裕。

二、新農(nóng)合制度的倫理缺失

制度在本質(zhì)上就是用以規(guī)范和約束人們行為的習俗和規(guī)則。諾斯認為，制度是社會游戲的規(guī)則，是人們創(chuàng)造的、用以限制人們相互交流行為的框架。制度倫理既包括制度的道德要求，也包括制度的客觀倫理關(guān)系之理，因此，制度倫理是指以社會性正式組織為主體的規(guī)范體系和運行機制的內(nèi)在聯(lián)系的倫理思考和要求，其內(nèi)涵包括了對制度主體的倫理要求，還包括對制度運行機制和管理機制的合倫理性思考。制度倫理在功能上具有規(guī)范、協(xié)調(diào)的作用，能夠保證社會秩序和社會公正。長期以來，由于我國在制度設計上存在著一定的非公平性的倫理缺失，影響了我國新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。

（一）二元戶籍制度下社會權(quán)益分配的倫理缺失。

亨廷頓認為改革意味著社會、經(jīng)濟或政治上的進一步平等，意味著人民對社會和政治生活的更為廣泛的參與。以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制為主的初始改革極大調(diào)動了農(nóng)民生產(chǎn)積極性，集中釋放了壓抑已久的農(nóng)村社會生產(chǎn)力，一舉解決了中國人的吃飯問題。然而，在改革取得初步成功后，隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的推進，全國優(yōu)秀的資源、要素和利益向城市集中，城市經(jīng)濟的效率進一步放大。而這種改革使農(nóng)民的權(quán)益得不到保障，“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”進一步“鞏固”，最終會使“改革”陷入困境。陳錫文指出，因病去世的農(nóng)民很少死在醫(yī)院里，而在城里則很少死在家里；農(nóng)村婦女很少在醫(yī)院生孩子，而城里人基本上沒有在家里生孩子的。很多農(nóng)民好不容易脫離貧困，解決溫飽了，但只要家里有人一病，馬上又返回貧困，而且遲遲解脫不了。盡管實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，解決了大部分農(nóng)民看病難、看病貴問題，但是由于新農(nóng)合資金限制，越需要到上級醫(yī)院治療的大病，醫(yī)療費用高、補助比例低、自費項目多、醫(yī)療負擔較重，因此大病返貧現(xiàn)象還時有發(fā)生。二元戶籍制度下的社會權(quán)益分配的差距使得農(nóng)民在醫(yī)療、養(yǎng)老等方面遭到嚴重歧視。

衛(wèi)生資源是指衛(wèi)生服務所需要的基本投入，它是醫(yī)療衛(wèi)生部門所擁有和使用的人、財、物、技術(shù)、時間和信息資源等的總和。合理配置衛(wèi)生資源是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務順利進行的前提，而衛(wèi)生資源的分配不公、分布不合理，將會影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性與合理性。隨著人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不斷提高和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，必須優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，才能保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、合理性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。由于新中國成立以來，我國政府非常重視城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源的公平配置，在總體衛(wèi)生投入并不是很高的情況下，大幅度地降低了農(nóng)村人口死亡率，提高了整體人群的平均期望壽命。然而，隨著以市場化為導向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體，農(nóng)民失去了最基本的醫(yī)療保障。當前我國的衛(wèi)生資源配置是以市場為基礎(chǔ)進行的，而市場經(jīng)濟自動追求本身利益最大化的本性使衛(wèi)生資源在農(nóng)村和城市間的配置過多地實現(xiàn)了效率，忽視了公平，結(jié)果造成效率與公平的失衡，具體表現(xiàn)在：城市的醫(yī)院床位、醫(yī)生擁有量遠遠超過農(nóng)村；在城市，醫(yī)療資源又過度集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療的資源相對匱乏；臨床與預防的資源配置嚴重失衡，預防力量薄弱；衛(wèi)生技術(shù)設備過度集中在大型設備，一些城市的大型設備嚴重超標，因而造成了醫(yī)療資源的浪費。

（二）“效率優(yōu)先”背景下的衛(wèi)生服務分配的倫理缺失。

經(jīng)濟理性指經(jīng)濟活動的任何參與者追求物質(zhì)利益最大化的動機。對于消費者，就是追求效用最大化，對于生產(chǎn)者，就是追求利潤最大化。道德價值是個人行為對于他人和社會所具有的道德上的意義。在市場經(jīng)濟條件下，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度如何理順經(jīng)濟理性與道德價值目標之間的關(guān)系受到了諸多挑戰(zhàn)。首先，由于經(jīng)濟理性與道德價值目標的偏差與沖突致使有些農(nóng)村合作醫(yī)療管理主體和部門為了追求自身利益最大化以至于忽視道德價值目標追求。按照經(jīng)濟理性的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中將會產(chǎn)生機會主義、道德風險現(xiàn)象等，勢必導致中西部地區(qū)新農(nóng)合資金財政補貼力度的不足和管理者的貪腐現(xiàn)象的發(fā)生。其次，經(jīng)濟理性追求自身利益的最大化，道德價值目標追求則強調(diào)無條件地遵守道德原則和利他主義，經(jīng)濟理性與道德價值目標的偏差和沖突也是造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的構(gòu)建過程中難以實現(xiàn)效率與公平同步實現(xiàn)的原因，如果不能對經(jīng)濟理性與道德價值目標的困境進行反思和解決，勢必會影響到農(nóng)村地區(qū)的和諧與穩(wěn)定，也勢必會引起衛(wèi)生服務分配方面的不公平性，這種不公平性引發(fā)的矛盾集中通過醫(yī)患暴力沖突強烈地表現(xiàn)出來。

（三）新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的倫理缺失。

新農(nóng)合制度實施運行以來，雖然在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的問題，然而，也存在一定的問題，比如，可持續(xù)性發(fā)展問題、制度性漏洞問題等，這些問題的存在，暴露了新農(nóng)合制度運行當中存在一定的倫理缺失。一是由于法律的缺失影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展。新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和持續(xù)性，需要相關(guān)法律與制度來保障。然而，新農(nóng)合制度之所以在十年間取得明顯的效果，最主要是靠行政力量來推動的，而不是靠相關(guān)法律制度來運行的，因為目前相關(guān)法律和制度還很不完善。在目前情況下，如果政府及主要領(lǐng)導對新農(nóng)合制度的重視程度有所改變，那么新農(nóng)合制度還能否很好地執(zhí)行下去還是一個問題。只有運用法律制度才能保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展，并以法律的強制性來保障這項制度惠及全國的農(nóng)村居民。二是新農(nóng)合制度出現(xiàn)了制度性漏洞。新農(nóng)合制度設計方面還存在一定的不合理性，比如報銷門檻高，各種報銷手續(xù)、程序十分繁瑣，報銷周期長，對縣外、省外的報銷比例設置都很低等，農(nóng)村居民從新農(nóng)合制度中獲得的補償受益面相對來說比較小。如果政府不加以完善，勢必會挫傷農(nóng)民參合的積極性，從而影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展。

（四）政府道德責任的缺失。

政府應該承擔適度的道德責任，是建立良好社會的需要，是促進社會發(fā)展的需要，是規(guī)范政府行為的需要。政府道德責任的范圍主要包括三個方面：實現(xiàn)個人權(quán)利、提供公共物品和推動社會發(fā)展。新農(nóng)合作為社會保障體系的重要組成部分，屬于公共產(chǎn)品范疇，該產(chǎn)品的提供必須由政府組織實施，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，最終為社會保障兜底或擔保的都應該是國家財政。政府在城鎮(zhèn)職工的社會保障方面承擔了較為全面的責任，而在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設方面卻承擔著極其有限的財政責任，這也是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度走向衰落的根本原因。我國政府正是認識到了這一點，對新農(nóng)合制度的投入力度才相當大，政府資助在籌資總額中所占的比重也最大。由于新農(nóng)合制度在資金來源上過度地依賴政府的資助，而政府出資的前提是參合農(nóng)民資金的先到位，籌資的風險就相應增大。這種自下而上的籌資機制就意味著，如果任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響新農(nóng)合資金及時足額到位，導致新農(nóng)合不能正常運行。正是由于這種籌資機制的不健全，使新農(nóng)合資金及時足額到位的風險增大以至于新農(nóng)合制度不能健康發(fā)展。這種責任在政府，而參合的農(nóng)村居民卻要單獨承受此惡果，這顯然有失公平原則，由此也直接影響了參合農(nóng)村居民的積極性。這種情況表明，政府道德責任的缺失是我國新農(nóng)合制度難以健康發(fā)展的根本原因。

三、完善我國新農(nóng)合制度的倫理思考

新農(nóng)合制度本質(zhì)上是倫理和道德的體現(xiàn)，必須把倫理原則作為新農(nóng)合制度構(gòu)建中的根本出發(fā)點。把堅持倫理原則和道德要求作為貫穿于新農(nóng)合制度構(gòu)建全過程的總綱和精髓，深入貫徹和落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本、社會公正和公平與效率相統(tǒng)一的原則，保障農(nóng)村居民在患病時獲得基本的醫(yī)療保障，積極實現(xiàn)社會和諧和可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)村建設和城鄉(xiāng)一體化目標。

（一）加強資源配置管理，提高資源配置的公正性。

長期以來，受體制和政府投入等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不夠均衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務室醫(yī)療設備陳舊或不足，專業(yè)人才匱乏，業(yè)務技術(shù)水平較低，農(nóng)民基本醫(yī)療服務得不到滿足。而受交通條件的影響，農(nóng)民就醫(yī)遠不及城市方便。盡管近幾年政府在分配醫(yī)療衛(wèi)生資源時對農(nóng)村有所傾斜，但醫(yī)療資源還是相對集中在縣級以上醫(yī)院，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源難以合理流動。因此，構(gòu)建城鄉(xiāng)倫理共同體，在全社會形成道德共識，實現(xiàn)公平與效率的整合，是擺脫城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置倫理困境的根本舉措。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的不公平分配實質(zhì)上是一個認識的問題。一方面是城鄉(xiāng)兩大人群間存在著不一致的道德認知，尚未形成道德共識，在衛(wèi)生資源的分配重點上存在分歧；另一方面是政府認識不足，忽略了政府在公平配置衛(wèi)生資源方面的作用，其中，政府的認識不足可以說是其根本原因。構(gòu)建倫理共同體，有助于城鄉(xiāng)間道德共識的形成，并提高政府的認識水平，最終達到消除城鄉(xiāng)間認識上的分歧，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平配置。相關(guān)部門應利用法律、經(jīng)濟、行政手段對現(xiàn)有醫(yī)療資源進行整合，改進醫(yī)療服務機構(gòu)的管理體制、組織體制。完善村鎮(zhèn)區(qū)三級衛(wèi)生網(wǎng)絡，實現(xiàn)機構(gòu)、設備、人才、服務、管理五配套，加強對醫(yī)療服務設施投資和建設的區(qū)域規(guī)劃。

（二）加快行政倫理立法，確保制度運行規(guī)范有序。

針對我國新農(nóng)合制度法制建設過程中立法層次低、主體混亂與層級無序?qū)е碌膰乐刈璧K新農(nóng)合制度改革有序運行的現(xiàn)象，我們要加快保險法、保障法等法律的立法步伐，盡快建立起完善的社會保障法律體系；此外，針對社會保障基金管理失范的現(xiàn)象，國家還應進行行政倫理的立法，通過參考西方發(fā)達國家在這方面的有益經(jīng)驗，制定與職業(yè)道德相關(guān)的法律、法規(guī)，進一步從倫理與法律兩個方面約束與規(guī)范國家主體及其工作人員在現(xiàn)實新農(nóng)合制度運行中的行為。通過對社會保障政策的研究，統(tǒng)一對新農(nóng)合制度改革的認識，進行社會保障立法，促使我國的新農(nóng)合制度向著更規(guī)范、有序、優(yōu)質(zhì)的方向發(fā)展，為建立一個充滿人道、公平、互助的新農(nóng)合制度提供良好的內(nèi)外部環(huán)境。

（三）強化政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的責任。

無論是從公共產(chǎn)品的屬性還是從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、以人為本的理念看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務不能完全由市場來調(diào)節(jié)，政府必須強化責任，發(fā)揮供給主體作用。首先，政府是新農(nóng)合制度的策劃者和主導方，政府要擔當起社會養(yǎng)老的職責，使得民眾享受社會發(fā)展帶來的利益，讓他們更有安全感且沒有養(yǎng)老的后顧之憂。其次，建立權(quán)威管理機構(gòu)，明確治理主體。明確由衛(wèi)生部門負責農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療的相關(guān)部門，制定有關(guān)法規(guī)、政策，指導和規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高政府監(jiān)管能力，消除政出多門、多龍治水、條塊分割的狀態(tài)，保證農(nóng)村社會保障事業(yè)的健康、有序發(fā)展。最后，要明確責任范圍。一方面，政府要加大資金投入，加強農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系的建設，改善醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設施，合理配置衛(wèi)生資源。另一方面，政府要充分發(fā)揮紅十字會、基金會、慈善機構(gòu)等社團組織和各類企事業(yè)單位等社會力量的作用，多渠道地籌集救助資金，廣泛開展救助工作。

（四）加強衛(wèi)生服務機構(gòu)行業(yè)道德建設管理。

在衛(wèi)生改革中，衛(wèi)生行業(yè)的道德失范問題也變得突出起來。對衛(wèi)生服務機構(gòu)而言，行業(yè)道德的內(nèi)容最重要之點就是誠實和信用。這不僅是因為誠實和信用是市場經(jīng)濟的基礎(chǔ)和根本，而且還在于醫(yī)療機構(gòu)是特殊的服務行業(yè)，醫(yī)院和病人的供需關(guān)系表現(xiàn)為嚴重的信息不對等和力量不平衡，較之其他行業(yè)，衛(wèi)生服務系統(tǒng)的消費者（病人）更容易受到欺詐。目前在有的醫(yī)院，院方受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，為了本單位的一己私利，鼓勵醫(yī)生從事違背基本職業(yè)道德的行為，如對開大處方、重復檢查、重復收費的醫(yī)生予以經(jīng)濟獎勵。衛(wèi)生服務機構(gòu)這種違背基本行業(yè)道德的行為破壞了自身的形象，引起社會對醫(yī)療單位的行業(yè)道德普遍表示不滿。行業(yè)道德的建設問題是衛(wèi)生改革能否成功的重要標志之一，是衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展的重要保障。因為：職業(yè)倫理越發(fā)達，它們的作用越先進，職業(yè)群體自身的組織就越穩(wěn)定、越合理。因此，加強衛(wèi)生服務機構(gòu)的行業(yè)道德建設管理就顯得尤為重要。