梁蓓

（上海醫(yī)藥分銷控股有限公司 上海 200052）

自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來，各有關(guān)部門認(rèn)真貫徹落實(shí)中央的決策部署，按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，完善政策、健全制度、加大投入，統(tǒng)籌推進(jìn)，取得了明顯進(jìn)展和初步成效，實(shí)現(xiàn)了階段性目標(biāo)。目前，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積極推進(jìn)，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開進(jìn)行體制和機(jī)制創(chuàng)新，便民惠民措施全面推開，多元辦醫(yī)穩(wěn)步推進(jìn)。

然而，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)入新的發(fā)展階段，衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求之間的矛盾日益增長(zhǎng)。公立醫(yī)院被推到了風(fēng)口浪尖上，優(yōu)化資源配置、擴(kuò)大服務(wù)供給、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、合理控制費(fèi)用和提升管理能力是公立醫(yī)院現(xiàn)階段所面臨的挑戰(zhàn)。

筆者期望從公立醫(yī)院的門診藥房服務(wù)著手，探討公立醫(yī)院中的技術(shù)含量相對(duì)較低且國(guó)家有統(tǒng)一的準(zhǔn)入門檻標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家有規(guī)范、完善的管理辦法的崗位進(jìn)行服務(wù)代理，使醫(yī)院有限的臨床服務(wù)資源更貼切服務(wù)于廣大的患者，讓患者真切享受到醫(yī)院應(yīng)該具備的臨床藥學(xué)服務(wù)，在不增加公立醫(yī)院成本的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)部的服務(wù)模式，從而提高公立醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)水平。

1 研究對(duì)象

1.1 對(duì)象

考慮到初期研究的成效性、影響面及可控性，樣本醫(yī)院為公立三級(jí)甲等?？漆t(yī)院（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院）。這樣，既在社會(huì)上有影響力，凸現(xiàn)出目前醫(yī)改形勢(shì)下的改革深化，又使得該服務(wù)代理可穩(wěn)妥地展開，進(jìn)程中不斷吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1.2 門診藥房服務(wù)代理

1.2.1 門診藥房的人員需求

符合入選條件的醫(yī)院：假設(shè)該醫(yī)院全年藥品的采購金額在1億元左右，門診藥房所輸出的藥品金額在5千萬元，也就是占醫(yī)院藥品總采購金額的50%左右。門診藥房日處方量在2 000張左右，醫(yī)院開放2個(gè)配藥窗口，按照每張?zhí)幏剿璧膶徍?、調(diào)劑、核對(duì)的時(shí)間及門診藥房的服務(wù)時(shí)間（周一至周六：上午7:00～晚上11:30，周日休息）計(jì)算，門診藥房的人員安排如下。

在 7:00，A和B盤點(diǎn)貴重藥品，7：30～11:50，B 開窗（1號(hào)）接方，A繼續(xù)盤點(diǎn)至8:00之后調(diào)配。10:50～11:30 A和B午餐時(shí)間，安排其他人頂班。11:30～15:00 A和B在1號(hào)窗接方調(diào)配。

C和D于8:00～11:50在2號(hào)窗接方、調(diào)配，在11:50～13:00進(jìn)行關(guān)窗、午餐、盤點(diǎn)。13:00～16:30在2號(hào)窗接方、調(diào)配。16:30～17:00關(guān)窗、盤點(diǎn)、下班。

E和F在15:00～15:30和A、B在1號(hào)窗進(jìn)行關(guān)窗、盤點(diǎn)、交接。15:30～23:00在1號(hào)窗開窗、接方、調(diào)配。23:00～23:30在1號(hào)窗關(guān)窗、盤點(diǎn)、下班。

可以看出，醫(yī)院門診藥房工作人員每天需要8～9人，考慮到接方高峰階段人員的增加配備、后臺(tái)物流、管理及周六的工作時(shí)間、員工公休時(shí)間等因素，入選樣本醫(yī)院門診藥房需要配備15名員工。

1.2.2 門診藥房服務(wù)代理要求及標(biāo)準(zhǔn)

考慮到門診藥房服務(wù)人員的專業(yè)性，筆者建議由大型的、專業(yè)的藥品流通企業(yè)對(duì)醫(yī)院的門診藥房進(jìn)行服務(wù)代理。并為此專門配備23歲～40歲取得藥師以上資質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)人員，同時(shí)，必須通過醫(yī)院相關(guān)部門的審核、培訓(xùn)。所派遣人員的工作標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格按照《處方管理辦法》執(zhí)行，并按《醫(yī)院門診藥房服務(wù)代理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行日常的考核和激勵(lì)，總分200分。

1）法規(guī)、規(guī)章制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：滿分10分。①查閱相關(guān)文件制度，制度齊全得5分，缺1項(xiàng)扣1分；②抽查3名藥學(xué)人員相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的掌握情況， 合格率100%得5分，減少10%扣1分。

2）人員資質(zhì)要求：滿分10分。①門診藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員并具有執(zhí)業(yè)藥師或主管藥師以上技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任，合格得5分，否則不得分；②非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事門診藥房工作，合格得5分，否則不得分。

3）門診藥房布局：滿分20分。①門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有合理用藥的宣教設(shè)施，合格得5分，否則不得分； ②設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，合格得5分，否則不得分；③門診藥房應(yīng)配備櫥柜等設(shè)備設(shè)施，藥名標(biāo)簽書寫規(guī)范，應(yīng)名實(shí)相符，合格得5分；一處不符合要求扣1分，扣完為止；④門診二級(jí)庫對(duì)藥品進(jìn)行分類儲(chǔ)存、有效期管理。分類后的藥品定位，有序存放，先產(chǎn)先出，做好編號(hào)，標(biāo)簽。合格得5分，否則不得分。

4）處方審查：滿分10分。①審查處方書寫的規(guī)范性，合格得4分，否則不得分； ②審查處方用藥的適宜性，合格得4分；否則不得分； ③審查處方所列藥品的可供性，合格得2分，否則不得分。

5）藥品調(diào)劑：滿分40分。①藥房應(yīng)嚴(yán)格按照調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行處方調(diào)配，合格得10分，否則不得分；②應(yīng)按序調(diào)配，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)一注意”，合格得10分，否則不得分； ③調(diào)配毒、麻、精藥處方由專人負(fù)責(zé)，專用窗口發(fā)放，并認(rèn)真執(zhí)行特殊藥品管理規(guī)定。合格得10分，否則不得分。④一人不能同時(shí)調(diào)配兩張?zhí)幏?，以免混淆。合格?分，否則不得分。⑤急癥處方立即調(diào)配，一般處方按先后順序進(jìn)行調(diào)配，合格得2分，否則不得分。⑥調(diào)配完成后要及時(shí)徹底清場(chǎng)，做到物歸原處、臺(tái)面干凈。不符合的扣1分；⑦調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。合格得5分，否則不得分。

6）復(fù)核：滿分20分。①檢查配好的藥物，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)一注意”。合格得5分，否則不得分； ②檢查藥袋及用法打印標(biāo)簽的書寫，確認(rèn)藥物的用法用量正確。合格得5分。否則不得分。③發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，要妥善處理，如實(shí)記錄。合格得5分，否則不得分。④復(fù)核人員一次不得同時(shí)復(fù)核兩張?zhí)幏剑瑥?fù)核期間不得與他人閑談。合格得2分，否則不得分。⑤處方調(diào)配完畢后看方對(duì)藥確認(rèn)無誤后裝袋，處方簽字。不符合扣3分。

7）發(fā)藥：滿分20分。①發(fā)藥時(shí)應(yīng)用普通話唱叫與核對(duì)患者姓名，仔細(xì)交待用法用量和注意事項(xiàng)，無誤后方可發(fā)藥。合格得5分，每處不符合要求扣1分；②對(duì)于外用藥，應(yīng)確認(rèn)已使用外用藥袋或在外包裝上蓋紅色外用章，并向患者交待清楚。合格得5分，否則不得分；③藥房對(duì)于毒、麻、精神藥品應(yīng)有“五專”管理，儲(chǔ)存有專用標(biāo)識(shí)。貴重、高危藥品應(yīng)有交接班管理制度，做到帳物相符，日清日結(jié)。合格得10分；管理不善扣5分，一種藥品帳物不符扣1.5分，扣完為止。

8）藥品管理：滿分20分。①領(lǐng)藥及時(shí)，保證臨床使用，杜絕人為的缺藥現(xiàn)象，合格得5分，有問題不得分；②藥房二級(jí)庫應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，庫存藥品應(yīng)帳物相符，合格得5分，一種帳物不符合扣1分； ③建立并執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，藥品出入庫應(yīng)有憑單，有核對(duì)制度，合格得5分，一份不符合要求扣1分； ④各類藥品應(yīng)分類定位，分別儲(chǔ)存，整齊存放，先產(chǎn)先出、有效期公示欄、有藥品養(yǎng)護(hù)記錄、庫房保持清潔衛(wèi)生，合格得5分，一處不符合要求扣1分。

9）門診藥房藥學(xué)服務(wù)：滿分50分。①樹立“愛心、細(xì)心、耐心”的關(guān)懷理念，儀容儀表整潔、著裝規(guī)范、認(rèn)真執(zhí)行“三首、四輕、五一點(diǎn)”文明規(guī)范，合格得10分，否則不得分；②出現(xiàn)患者取藥排隊(duì)（10人以上），藥房應(yīng)開足窗口，消除排隊(duì)現(xiàn)象，如患者需求，應(yīng)提供袋裝工具，合格得10分，否則不得分。③藥房有文明服務(wù)規(guī)范及有合理用藥和為特殊（如傷殘）患者服務(wù)的措施，合格得5分，否則不得分；④開展藥物咨詢工作，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)查看并訪談患者，合格得5分，否則不得分；⑤提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，合格得5分，否則不得分；⑥介紹藥品禁忌和藥物不良反應(yīng)防治、藥物服用注意事項(xiàng)，合格得5分，否則不得分；⑦在藥品有效期、貯存、說明書及有關(guān)藥名、生產(chǎn)廠家及公費(fèi)、醫(yī)保范圍等問題上對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，合格得5分，否則不得分。⑧尊重患者的隱私，耐心回答相關(guān)問題，合格得5分，否則不得分。

2 醫(yī)院門診藥房服務(wù)代理的意義

2.1 醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的挑戰(zhàn)

2012年4月28日，上海深化醫(yī)改工作會(huì)議提出：以“一面四點(diǎn)”探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)； 2012年5月9日，深圳制定“深圳公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案”； 2012年5月18日，北京提出“北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案”，即“兩個(gè)分開”，“三個(gè)機(jī)制”。從以上幾個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)可以得出：醫(yī)藥分開和取消藥品加成是下一階段公立醫(yī)院改革的核心之一，公立醫(yī)院面臨怎樣優(yōu)化服務(wù)、提升管理、減少差錯(cuò)、節(jié)約成本等一系列的醫(yī)改要求。

2.2 醫(yī)院自身臨床藥學(xué)發(fā)展要求

目前，醫(yī)院門診藥房員工所達(dá)到的臨床藥學(xué)服務(wù)水準(zhǔn)為第一層次：即在藥房配藥，熟悉藥品和藥房的工作，能給患者一些基本用藥的建議。如果要提高整個(gè)醫(yī)院的臨床服務(wù)水平，更好地為廣大患者服務(wù)，提升醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)水準(zhǔn)層次，只有兩種選擇，一是增加臨床藥師，這會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院的人力成本增加；二是將門診藥房的審核、調(diào)劑、核對(duì)工作由大型的、專業(yè)的醫(yī)藥公司進(jìn)行服務(wù)代理，在目前的形勢(shì)下，后一種選擇不僅為醫(yī)院節(jié)省了人力成本，同時(shí)能給患者帶來更專業(yè)的服務(wù)。

2.3 醫(yī)院市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的需求

若按醫(yī)院?jiǎn)T工目前年薪（該崗位社會(huì)平均水平）12萬元左右計(jì)算，則全年醫(yī)院門診藥房員工的人力資源成本（包含福利）為300萬元，再加上其它營(yíng)運(yùn)資金、辦公費(fèi)用、員工的專業(yè)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)等其他成本，總計(jì)門診藥房人員的成本支出在350萬元左右。

3 討論

促使醫(yī)院的藥師從臨床藥學(xué)服務(wù)第一層次向高級(jí)別的臨床藥師服務(wù)層次轉(zhuǎn)變，從而提高整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)水平，使廣大的患者能夠享受到高層次的臨床藥師服務(wù)。國(guó)外臨床藥學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)為：第一層次，在藥房配藥，熟悉藥品和藥房的工作，能給患者一些基本用藥的建議。第二層次，能看懂醫(yī)生的處方，分析其用藥的合理與不合理之處。第三層次，也就是最高層次，是和臨床醫(yī)師共同研究用藥，為醫(yī)生和患者提供專業(yè)的用藥咨詢。國(guó)外的醫(yī)師主要負(fù)責(zé)診斷和擬定治療方案，具體用藥主要交給藥師負(fù)責(zé)。

筆者認(rèn)為，在醫(yī)改進(jìn)程中，能夠擴(kuò)大醫(yī)院的服務(wù)供給，抑制醫(yī)院的費(fèi)用成本。這對(duì)破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，改革補(bǔ)償機(jī)制以及落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理、統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院的綜合改革，都是一個(gè)有益的探索。

此外，對(duì)門診藥房服務(wù)代理公司來說，也是一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)。延伸了公司的配送服務(wù)，拓展了公司服務(wù)的新領(lǐng)域，使其在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力得到強(qiáng)化并成為公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力，雖然會(huì)有成本支出，但是，參與醫(yī)院的服務(wù)代理，一定會(huì)提升公司在市場(chǎng)上的品牌影響力、美譽(yù)度，提高公司的市場(chǎng)份額。