李慧敏，武美麗，金莉婭，杜婉麗，楊愛萍

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)自然流產(chǎn)2 次或2 次以上者，80%以上臨床上找不到明確病因［1］，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，其發(fā)生率一般約占生育年齡層?jì)D女的1%，近年的研究顯示該病主要與免疫因素有關(guān)。妊娠是一自然生物學(xué)過程，同時(shí)又是一個(gè)情感、情緒復(fù)雜多變期。URSA 患者心理存在多方面不健康因素［2］，這些不健康因素長(zhǎng)期作用于個(gè)體，則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體功能或組織損傷，影響免疫功能，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局［3］。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，URSA 患者嚴(yán)重的憂郁焦慮等心理因素對(duì)人體的生理機(jī)能神經(jīng)免疫影響越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。本研究旨在探討URSA 患者的焦慮抑郁情緒對(duì)其細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009 年12 月至2012 年12月就診于甘肅省婦幼保健院URSA 患者120 例為研究組(URSA 組)，除外由于生殖器官解剖學(xué)、內(nèi)分泌指標(biāo)、生殖道感染、自身免疫抗體陽(yáng)性、染色體檢查等異常原因引起的流產(chǎn)，年齡23 ～41 歲，平均(27.5±3.21)歲;流產(chǎn)時(shí)限6 ～12 周，平均(9.62 ±2.33)周;流產(chǎn)次數(shù)2 ～10 次，平均(3.13 ±1.51)次。按隨機(jī)和均衡原則選擇同期蘭州市各區(qū)健康已婚育齡期(有足月分娩史，無不良流產(chǎn)史)婦女111 例作為正常對(duì)照組，兩組年齡、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器及試劑 流式細(xì)胞儀:美國(guó)Beckman Coulte 公司Coulter Epics-XL 型;小鼠抗人單抗CD3-PC5、CD4-FITC、CD8-PE 及 小 鼠 抗 人 FITC(IgG2a)、PE (IgG1-PE)、紅細(xì)胞裂解液(ACK)均為美國(guó)Beckman Coulte 公司產(chǎn)品，購(gòu)自北京友華志科公司。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 心理測(cè)查量表-焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)分別由20 個(gè)問題組成，兩個(gè)心理評(píng)估量表均由受試對(duì)象自行填寫，在自評(píng)前由婦產(chǎn)科醫(yī)師作統(tǒng)一語(yǔ)講解，自評(píng)結(jié)束后將20 個(gè)條目各個(gè)得分相加得出總粗分，然后再經(jīng)過相關(guān)公式換算成標(biāo)準(zhǔn)分:SAS 標(biāo)準(zhǔn)分Y = 粗分×1.25，取整數(shù)部分;SDS 指數(shù)=總分(得分)/總分滿分(80)×100。SAS 判斷標(biāo)準(zhǔn):Y ＜35，心理健康，無焦慮癥狀;35≤Y ＜55，偶有焦慮，癥狀輕微;55≤Y＜65，經(jīng)常焦慮，中度癥狀;65 ≤Y，有重度焦慮。SDS 判斷標(biāo)準(zhǔn):指數(shù)在50%以下:正常范圍(無抑郁癥狀);指數(shù)在50% ～59%為輕度抑郁;指數(shù)在60%～69%為中度抑郁;指數(shù)在70%及以上為重度至嚴(yán)重抑郁。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能的測(cè)定 采用三色熒光標(biāo)記流式細(xì)胞分析技術(shù)。在心理問卷調(diào)查的同時(shí)取婦女外周靜脈血2 ml，EDTA 抗凝，吸取100 μl 外周抗凝血，分別加入20 μl CD3-PC5、CD4-FITC、CD8-PE 單抗，每個(gè)標(biāo)本都用小鼠抗人IgG2a-FITC(異硫氰酸熒光素)和IgG1-PE (藻紅蛋白)標(biāo)記的同型IgG 作為相應(yīng)的陰性對(duì)照，混勻后室溫避光孵育30 min，加入2 ml ACK 混勻后室溫避光孵育10 min，1 200 r/mim 離心5 min，棄上清，加入2 ml 磷酸鹽緩沖液(PBS)混勻后再離心洗劑1 次，最后加入500 μl PBS 重懸后上機(jī)檢測(cè)。上機(jī)前以標(biāo)準(zhǔn)微球調(diào)整儀器，使變異系數(shù)在2%以內(nèi)，上機(jī)后在前向角散射/側(cè)向角散射(FSC/SSC)散點(diǎn)圖上設(shè)置淋巴細(xì)胞門，分析CD3+T 淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T 細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)的比例，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)描述，采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)分析等，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的焦慮、抑郁發(fā)生情況比較(表1) 研究組焦慮的發(fā)生率為69.1%，中重度占14.1%，對(duì)照組焦慮的發(fā)生率為11.7%，中重度占1.8%(χ2=78.703，P ＜0.01);研究組抑郁的發(fā)生率為37.4%，中重度占11.6%，對(duì)照組抑郁的發(fā)生率為6.3%，中重度占1.8%(χ2=32.338，P ＜0.01)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組焦慮、抑郁程度分析［n (%)］

2.2 兩組免疫功能比較(表2) 研究組外周血總CD3+T、CD3+CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.594，P =0.080;t =1.469，P =0.143);研究組外周血CD3+CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組明顯降低(t=7.467，P ＜0.01)，CD4+/CD8+比值較對(duì)照組明顯增高(t=5.248，P ＜0.01)。

表2 研究組與對(duì)照組免疫功能比較(xˉ±s)

2.3 兩組焦慮、抑郁程度與CD4+/CD8+比值的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析顯示研究組焦慮、抑郁程度與CD4+/CD8+比值呈正相關(guān)(r = 0. 201，P ＜0.05;r=0.223，P ＜0.05)。

3 討 論

近年來，不孕不育問題已經(jīng)成為世界性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，不孕不育率日益升高，累及10% ～15%的育齡夫婦。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬不育范疇，發(fā)生率占生育年齡婦女的1% ～5%，且逐年有上升趨勢(shì)［4］。它不僅給無數(shù)個(gè)家庭帶來困惑，同時(shí)也給患者帶來各種各樣的情緒變化、大量的研究證明，不孕不育者經(jīng)歷了更多的負(fù)性情緒，尤以自卑、焦慮和抑郁較為多見［4］。輕則影響個(gè)人的社交能力及夫妻間的生活，重則出現(xiàn)夫妻感情破裂、家庭失和等社會(huì)問題。雖然造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因是多方面的，但心理因素的影響不可忽視。本研究中調(diào)查的120 例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中焦慮的發(fā)生率為69. 17%(83/120)，中重度占14.17%(17/120);抑郁的發(fā)生率為37.50%(45/120)，中重度占11.67%(14/120)，與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者提供足夠的心理健康教育等社會(huì)心理支持，消除不必要的心理負(fù)擔(dān)，緩解患者的過分焦慮或抑郁，可獲得良好的妊娠結(jié)局［5］。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，除了胚胎或夫妻染色體異常、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染等經(jīng)典的4 大病因外，臨床上有80%以上的患者流產(chǎn)原因無法明確，近20 年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入，逐漸認(rèn)為免疫學(xué)異常是導(dǎo)致以往認(rèn)為是不明原因流產(chǎn)的重要病因［6］。妊娠是一個(gè)極其復(fù)雜的生理過程。胚胎所攜帶的基因有一半來自父方，所表達(dá)的抗原對(duì)于母體來說是外來抗原。因此，從免疫學(xué)和移植角度講，妊娠是一種半同種移植過程?，F(xiàn)代免疫學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為正常妊娠時(shí)攜帶有外來抗原的胚胎之所以能夠獲得“免疫逃逸”，在母體得以進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育直至出生是由于母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎父系抗原識(shí)別所產(chǎn)生的反應(yīng)是免疫營(yíng)養(yǎng)和免疫防護(hù)而非免疫攻擊，表現(xiàn)為一種特殊類型的“妊娠免疫耐受”。它的維持涉及諸多因素:諸如輔助性T 淋巴細(xì)胞Thl/Th2 平衡、CD4+/CD8+比例、CD4+CD25+調(diào)節(jié)T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞的相互作用、胎盤HLA 的表達(dá)、母胎免疫—內(nèi)分泌調(diào)控等。胚胎與母體之間存在復(fù)雜而特殊的免疫關(guān)系，是多因素共同參與、相互協(xié)調(diào)作用的結(jié)果［7］。其中，細(xì)胞免疫與妊娠免疫耐受的形成機(jī)制和流產(chǎn)的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)外周血和子宮內(nèi)膜及蛻膜中CD3+T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量在正常者與流產(chǎn)者之間無顯著差別，但它們的亞群比例存在差異。趙愛民等［8］于1993 年報(bào)道了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的變化，他們發(fā)現(xiàn)CD3+T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量與正常非孕婦比較差異無顯著性，而CD8+T 細(xì)胞的比例顯著下降，CD4+T 細(xì)胞無明顯變化，CD4+/CD8+比例顯著上升，經(jīng)主動(dòng)免疫治療后CD8+T 比例顯著上升，CD4+/CD8+比例明顯下降，接近正常孕婦。本研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在CD4+/CD8+比值增高，與上述研究一致。提示CD4+/CD8+比例顯著上升是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫因素之一。

本研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化，并且隨著患者焦慮、抑郁情緒的加重，CD4+/CD8+比值明顯增高。提示:患者的情緒因素影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。有研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理因素對(duì)機(jī)體的影響主要是通過神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的雙向作用來實(shí)現(xiàn)的［5］。長(zhǎng)期慢性負(fù)性心理刺激可以降低機(jī)體的免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能，免疫系統(tǒng)的改變又可以反過來作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)免疫學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的研究證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間存在雙向調(diào)節(jié)作用。當(dāng)患者出現(xiàn)抑郁情緒，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定區(qū)域(如藍(lán)斑、下丘腦腹正中核等區(qū))發(fā)出特定信號(hào)，激活交感神經(jīng)及下丘腦—垂體—靶腺軸，通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌激素影響機(jī)體的免疫功能。早期在研究慢性心理應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低時(shí)，檢測(cè)到糖皮質(zhì)激素水平相應(yīng)升高，從而推測(cè)慢性心理應(yīng)激可以通過下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸起作用。但是后來Keller 等［9］證實(shí)，對(duì)于切除腎上腺的大鼠，應(yīng)激也可以引起其淋巴細(xì)胞對(duì)植物血凝素反應(yīng)的抑制。所以慢性心理應(yīng)激不僅僅是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸理論能解釋的，而是一個(gè)復(fù)雜的、多因素決定的過程。

總之，隨著生物—醫(yī)學(xué)模式向生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)是影響妊娠及細(xì)胞免疫功能的不容忽視的重要因素［10］，重視患者的精神心理狀態(tài)，適時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)可做為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有效的輔助治療措施［11］。

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