王世琴，魏旭軍，陳春霞

(甘肅省武威市涼州醫(yī)院婦產(chǎn)科，武威 733000)

受精卵著床于宮腔外稱(chēng)為異位妊娠，近年來(lái)發(fā)病率升高，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。以往臨床治療異位妊娠主要采取手術(shù)療法，但由于手術(shù)對(duì)機(jī)體具有一定創(chuàng)傷性，且不利于保留患者的生育功能，因而近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床治療非急癥異位妊娠更傾向于藥物保守治療。為探討一種有效且安全的藥物保守治療方案，我院婦產(chǎn)科自2011 年5 月至2013 年4 月采取中藥聯(lián)合甲氨蝶呤、米非司酮保守治療異位妊娠49 例，并與同期采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的49 例同病患者作對(duì)照觀察，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98 例患者均為2011 年5 月至2013 年4 月于我院婦產(chǎn)科住院治療的異位妊娠患者，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血及下腹突發(fā)性疼痛，結(jié)合血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及B 型超聲確診為未破裂型異位妊娠且無(wú)手術(shù)指征。將98例患者隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組，每組49 例，觀察組患者年齡21 ～42 歲，平均(30.4 ±6.8)歲，停經(jīng)時(shí)間平均(47.5 ±6.5)d，平均孕次(2.5 ±1.7)次，異位妊娠史平均(1.4 ±0.5)次，包塊直徑(3.5 ±1.5)cm，血清β-HCG 平均(2 351 ±470)U/L;對(duì)照組患者年齡22 ～41 歲，平均(31.2 ±6.5)歲，停經(jīng)時(shí)間平均(46.8 ±7.0)d，平均孕次(2.6 ±1.8)次，異位妊娠史平均(1.5 ±0.6)次，包塊直徑(3.6 ±1.4)cm，血清β-HCG 平均(2 364 ±539)U/L。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處于失血性休克或B 型超聲發(fā)現(xiàn)腹腔活動(dòng)性?xún)?nèi)出血者;②包塊直徑大于5 cm 者;③彩超提示有心管搏動(dòng)者;④血β-HCG ＞5 000 U/L;⑤嚴(yán)重肝腎疾病患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予注射用甲氨喋呤(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462，5 mg/支)50 mg/m2，單次分兩臀肌肉注射，同時(shí)給予米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000648，10 mg/片)口服，首劑口服20 mg，間隔12 h 后再口服10 mg，連服3 次，服藥前、后2 h 嚴(yán)格禁食。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，注射甲氨蝶呤的第2 天聯(lián)合自擬中藥方口服治療，方藥組成來(lái)源于溫利君等［1］:天花粉25 g、紫草20 g、蒲公英20 g、丹參15 g、赤芍15 g、香附12 g、五靈脂12 g、當(dāng)歸10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、桃仁10 g，若氣虛嚴(yán)重者加黃芪20 g，以上中藥水煎服，1 劑/d，連服7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療期間嚴(yán)密觀察兩組患者腹痛感、陰道流血等臨床癥狀;觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況;每4 d 檢測(cè)1 次血清β-HCG。若血β-HCG 下降不足15%，在血清β-HCG 無(wú)繼續(xù)增高，附件區(qū)包塊無(wú)繼續(xù)增大，無(wú)骨髓抑制現(xiàn)象前提下重復(fù)進(jìn)行第2療程治療，直至血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰，最多重復(fù)治療2個(gè)療程。記錄血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間，若血β-HCG持續(xù)不降，患者出現(xiàn)腹痛不適癥狀立即改為手術(shù)治療。治療前及治療2 周后檢測(cè)血常規(guī)及肝腎功能，腹部行B 型超聲檢查。出院后隨訪2 個(gè)月，B 型超聲檢查包塊吸收狀況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:2 ～6 周后血清β-HCG 正常，B 型超聲提示包塊縮小;有效:2 ～6 周后血清β-HCG 下降，但≥50 IU/L;無(wú)效:血清β-HCG持續(xù)不下降，治療期間出現(xiàn)包塊增大、妊娠囊破裂、內(nèi)出血而行手術(shù)治療者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用ˉx ±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率95.92%明顯高于對(duì)照組75.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間及包塊消失時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組治療中2 例因治療無(wú)效行手術(shù)治療，對(duì)照組中12 例因治療無(wú)效行手術(shù)治療。去除無(wú)效病例，觀察組血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間及包塊消失時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P ＜0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間及包塊吸收時(shí)間比較(ˉx±s)

2.3 兩組患者對(duì)藥物不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表3。表中數(shù)據(jù)顯示，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率34.69%，對(duì)照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率32.65%，且均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后能自行緩解。兩組患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表3 兩組患者對(duì)藥物不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討 論

異位妊娠多見(jiàn)于輸卵管妊娠，隨著胎兒增大，易發(fā)生輸卵管破裂導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重影響孕婦生命安全［3］，所以早期診斷、早期治療顯得至關(guān)重要。近年來(lái)，藥物保守治療異位妊娠進(jìn)展迅速，但能否成功其關(guān)鍵在于治療藥物是否能夠有效殺滅胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮是治療異位妊娠的常見(jiàn)藥物治療方法。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，通過(guò)有效抑制葉酸二氫還原酶干擾DNA 及RNA 的合成，導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞不能正常分裂而逐漸萎縮，最終使胚胎死亡［4］;米非司酮是孕酮拮抗劑，結(jié)構(gòu)類(lèi)似孕激素，通過(guò)與孕激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使蛻膜及絨毛組織變性壞死，黃體溶解，最終使依賴(lài)黃體發(fā)育的胚胎死亡［5］。兩者聯(lián)合應(yīng)用，既可殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，且保持輸卵管通暢，是非常安全有效的方案［6］。臨床觀察證實(shí)，盡管西醫(yī)藥物治療異位妊娠快速殺胎的作用顯著，但其局限性在于對(duì)已經(jīng)形成的妊娠包塊卻無(wú)法消除，藥物治療無(wú)效時(shí)須立即實(shí)施手術(shù)流產(chǎn)，防止因妊娠孕囊破裂導(dǎo)致大出血發(fā)生。

異位妊娠證屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癥瘕”等癥，病因多與氣滯血瘀相關(guān)，氣滯血瘀則沖任不調(diào)，致使胎孕胞外，胞脈受損，血離經(jīng)而妄行，故陰道流血，瘀滯少腹而成癥瘕，不通則痛，故腹痛，治則以活血化瘀為主。自擬方藥中，天花粉消腫排膿;丹參、桃仁活血化瘀;三棱、莪術(shù)破血、消癥散結(jié);五靈脂止痛，諸藥合用，共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天花粉可通過(guò)殺死絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞而達(dá)到殺死胚胎的作用;丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)可通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，加速包塊吸收，減輕盆腔粘連，保留生育功能［7］。本研究結(jié)果證實(shí)，采用中藥聯(lián)合甲氨喋呤、米非司酮治療異位妊娠可顯著提高殺胚能力，有效減少血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰和包塊吸收時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)，可作為保守治療異位妊娠的有效方案，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］ 溫利君，馮 亮. 米非司酮聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠64 例療效分析［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(16):172-173.

［2］ 曹澤毅，主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1327.

［3］ 馬 玲.異位妊娠保守治療的方法及效果［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(17):617-618.

［4］ 張國(guó)瑛，何惠玲. 異位妊娠內(nèi)服方結(jié)合西藥治療異位妊娠85 例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31(11):1444-1445.

［5］ 王小平.甲氨蝶呤加米非司酮及中藥聯(lián)合治療異位妊娠的臨床分析［J］. 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(5):684-685.

［6］ 徐 虹，徐瑞雙. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的療效及預(yù)后分析［J］. 中國(guó)藥業(yè)，2013，22(12):22-23.

［7］ 何學(xué)素，陳麗融，楊貽然.中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠200 例的臨床療效觀察［J］.北方藥學(xué)，2011，8(9):62-63.