張鳳榮，杜小娥

(天水市第一人民醫(yī)院，天水 741000)

胎盤早剝是晚期妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高。其圍生兒死亡率約為25%，是無胎盤早剝的15 倍，若不及時處理，可危及母兒生命。因此一旦明確診斷，應(yīng)立即采取措施。本文對我院32 例胎盤早剝患者作一回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011 年1 月至2013 年1 月住院分娩胎盤早剝患者32 例。所有病例均在產(chǎn)后檢查胎盤有凝血塊和壓跡而確診。年齡18 ～36 歲，平均年齡26.8 歲。初產(chǎn)婦23 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例。孕周為21 ～41 周，其中21 ～28 周7 例，29 ～36 周8例，37 ～41 周17 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度:胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可確診。Ⅱ度:胎盤剝離面積為胎盤面積1/3 左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒可存活。Ⅲ度:胎盤剝離面積超過胎盤面積1/2?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀，腹部檢查子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能放松，胎心消失［1］。

1.3 臨床表現(xiàn) 20 例產(chǎn)前陰道流血伴腹痛，其中8例體查為板狀腹，胎位捫不清，均為Ⅲ度胎盤早剝，余12 例，9 例表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛及腰背痛，其中7陰道有少量流血，2 例無陰道流血，腹部均有壓痛，胎盤位于前壁，余3 例腹痛有間歇，其中1 例陰道有少量流血，其余2 例無陰道流血，胎位可捫及，胎盤位于后壁，均為Ⅱ度胎盤早剝。4 例無明顯癥狀，產(chǎn)時破膜羊水為血性，8 例無任何癥狀，僅在產(chǎn)后證實，均為Ⅰ度胎盤早剝。輔助檢查:15 例B 超下見胎盤與子宮壁之間可見邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)。9 例B 超提示胎盤增厚。其余8 例超聲檢查陰性。

1.4 方法 采用回顧性分析研究，分析產(chǎn)婦胎盤早剝的危險因素、并發(fā)癥情況等信息，總結(jié)胎盤早剝產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局、相關(guān)處理及預(yù)防措施。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤早剝相關(guān)因素分析 見表1。

表1 32 例胎盤早剝患者相關(guān)因素分析

2.2 分娩方式及妊娠結(jié)局 陰道分娩12 例，6 例胎吸助產(chǎn)，6 例自然分娩，均為Ⅰ度胎盤早剝，出血量≤350 ml ，其中新生兒7 例輕度窒息。剖宮產(chǎn)20例，其中Ⅲ度胎盤早剝8 例，Ⅱ度胎盤早剝12 例。發(fā)生子宮卒中9 例，其中8 例早剝面積大于1/2，出血量≥1 200 ml，其中子宮卒中8 例經(jīng)宮壁注射縮宮素、靜滴縮宮素及舌下含化米索前列醇和熱敷按摩后子宮收縮好，1 例經(jīng)以上方法子宮仍收縮不良，再予以零號薇喬線背帶式縫合后子宮收縮好，均保留子宮。剖宮產(chǎn)20 例中2 例為死胎。孕周小于28 周4 例，1 例為死胎，其余3 例流產(chǎn)兒均死亡。孕周大于28 周28 例，1 例為死胎，新生兒重度窒息8 例，輕度窒息19 例，32 例孕婦均治愈出院。

3 討 論

3.1 胎盤早剝高危因素 胎盤早剝真正病因未明，但妊娠高血壓疾病與胎盤早剝有密切關(guān)系［2-3］，本文妊娠高血壓疾病占40.63%。妊娠高血壓疾病作為胎盤早剝最常見誘因，主要是由于子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層積聚而形成血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。因此對妊娠期高血壓疾病患者未臨產(chǎn)出現(xiàn)腹痛及陰道流血，一定要警惕有發(fā)生胎盤早剝的可能性，立即行B 超、血常規(guī)及凝血功能等方面的檢查，一旦明確診斷，及早終止妊娠。臍帶因素為胎盤早剝的另一危險因素，本文因臍帶因素造成胎盤早剝占21.88%。此外，外傷、性交、長時間仰臥均為胎盤早剝的可能因素，本組有3 例為長時間仰臥導(dǎo)致胎盤早剝?？赡艿脑驗殚L時間仰臥增大子宮壓迫下腔靜脈，致回心血量減少、血壓下降而子宮靜脈淤血，子宮靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血以致破裂，積血使部分或全部胎盤與子宮壁剝離［3］。由于胎盤早剝多起病急、進(jìn)展快，對于存在妊娠期高血壓疾病未臨產(chǎn)出現(xiàn)腹痛或陰道流血及B 超提示臍帶纏繞出現(xiàn)胎動頻繁，必須警惕有發(fā)生胎盤早剝的可能性。

3.2 胎盤早剝的診斷 Ⅲ度和部分Ⅱ度胎盤早剝癥狀和體征均較典型，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛及陰道流血，尤為Ⅲ度胎盤早剝患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀，腹部檢查子宮硬如板狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)及B 超不難診斷。但部分Ⅱ度胎盤早剝(尤為胎盤位于后壁者)和Ⅰ度胎盤早剝病例僅表現(xiàn)有腹痛而無出血或僅有少量出血而無明顯腹痛，甚至少數(shù)病例無癥狀，此時主要依靠B 超檢查，如胎盤局部增厚超過胎盤正常厚度，結(jié)合臨床表現(xiàn)，就應(yīng)高度警惕胎盤早剝。對于無原因的早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效時或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監(jiān)護改變，尤其是基線變異差時，應(yīng)考慮到胎盤早剝可能。不明原因胎心率變化伴臨產(chǎn)先兆，或血性羊水均應(yīng)考慮胎盤早剝可能。如B 超為陰性或不能肯定時，也不能盲目除外胎盤早剝的可能性，因此，胎盤早剝的診斷應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)及體征考慮，進(jìn)行綜合分析，及早診斷作出相應(yīng)處理，避免誤診，延誤病情。

3.3 防治 不足妊娠37 周的Ⅰ度胎盤早剝，腹痛輕，陰道流血少，在嚴(yán)密監(jiān)護胎兒的情況下，可選擇保守治療。妊娠足月Ⅰ度胎盤早剝患者，出血不多，宮口已開大，在短時間內(nèi)能分娩者可經(jīng)陰道分娩，但一定要備好新鮮血、血漿及術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。胎兒胎盤娩出后，立即宮壁注射縮宮素，如有子宮卒中，應(yīng)使用熱鹽水紗布熱敷子宮并雙手按摩子宮，同時可靜滴縮宮素及舌下含化米索前列醇，盡早助子宮收縮，降低子宮切除率。但子宮卒中不是切除子宮的指征，發(fā)生早剝面積越大，越近中央，子宮卒中的發(fā)生率越高，卒中面積越大，子宮收縮越差，出血量就越多。因此如出血量多，在積極幫助子宮收縮的同時，可輸新鮮血、血漿，以防發(fā)生凝血功能障礙。如經(jīng)積極保守治療無效，為挽救患者生命，可行子宮次全切除術(shù)。

［1］ 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:113-114.

［2］ 曹澤毅，主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:394.

［3］ 李蓮菊.胎盤早剝的相關(guān)因素分析及早期診斷對母兒預(yù)后的影響［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(8):1610-1611.