胡鳴穎，　施育平，　徐　耕△

( 1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州 310009；2鄞州人民醫(yī)院, 浙江 寧波 315040)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery di-sease, CAD)是嚴(yán)重威脅人類健康的一種疾病。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，人民生活節(jié)奏的日益加快，生活方式和飲食習(xí)慣的改變，CAD的發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，導(dǎo)致中青年人群的發(fā)病率越來(lái)越高，死亡率居高不下。中青年CAD的防治成為心血管內(nèi)科的重要任務(wù)。

目前，全球臨床醫(yī)生雖然有數(shù)個(gè)CAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，比如著名的Framingham評(píng)分，但評(píng)分結(jié)果不甚理想，尤其評(píng)估中青年CAD時(shí)，評(píng)分較低而實(shí)際患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，表明評(píng)分系統(tǒng)只涵蓋了常規(guī)危險(xiǎn)因素。新的危險(xiǎn)因素，尤其是高致死率的中青年CAD特有的危險(xiǎn)因素尚待我們進(jìn)一步研究。

國(guó)外報(bào)道對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行了局部解剖學(xué)上的研究[1]，但冠狀動(dòng)脈病變的解剖學(xué)位置特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)因子的關(guān)系，尤其是在中青年患者人群的研究數(shù)據(jù)較少，國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的研究報(bào)道。本橫斷面的病例對(duì)照研究擬在評(píng)價(jià)CAD的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因子及新的風(fēng)險(xiǎn)因子，探索風(fēng)險(xiǎn)因子與冠狀動(dòng)脈病變位置分布的關(guān)系，旨在為中青年CAD的防治提供新思路。

材　料　和　方　法

1研究對(duì)象

入選患者350例，于2011年8月至2012年8月擬診CAD入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院并行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)檢查?；颊吣挲g ≤ 60歲。其中男性264例(75.4%)，女性86例(24.6%)，年齡31～60歲(52.88±5.95)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙，腫瘤，急性感染。入選患者根據(jù)造影結(jié)果分組，CAG其一主要血管內(nèi)徑管腔狹窄>70%分為冠脈嚴(yán)重狹窄組，反之為非嚴(yán)重狹窄組(包括正常者)。冠脈嚴(yán)重狹窄組根據(jù)病變的位置分為2個(gè)亞組，病變累及左主干(left main artery, LMA)或左前降支(left anterior descending, LAD)的近或中段為一組，病變?cè)诠诿}的其它部位則為另一組。這樣分組的依據(jù)是LMA或LAD近中段病變?cè)贕ensini危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)分中分值最高。受檢者均簽署了知情同意書。

2CAG及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均以Judkins技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG，在2個(gè)以上角度投照左右冠脈，對(duì)全部狹窄進(jìn)行綜合判定。 所有患者均詢問(wèn)病史，入院后第2天清晨抽血化驗(yàn)血脂譜包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、甘油三酯(triglyceride,TG)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,Apo-A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B,Apo-B)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，2組間比較使用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布資料)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(非正態(tài)分布資料)；多組間比較使用F分析(正態(tài)分布資料)，或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(非正態(tài)分布資料)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)期望值1 ≤ T<5時(shí)，改用卡方的校正公式。CAD的危險(xiǎn)因素組間比較，當(dāng)參數(shù)P<0.2時(shí)納入多因素logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

1臨床資料按冠脈狹窄程度分組

組間臨床資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，冠脈嚴(yán)重狹窄組的患者TG較高(P<0.05)，Apo-B偏高(P<0.05)，Hcy升高(P<0.01)，而Apo-A1降低(P<0.01)。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，冠脈嚴(yán)重狹窄組的男性比例和吸煙比例均顯著增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。進(jìn)一步將患者從性別角度分析，將男女進(jìn)行分組。結(jié)果表明，無(wú)論在男性或是女性組，冠脈嚴(yán)重狹窄患者的Apo-B和Hcy均升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在男性中，冠脈嚴(yán)重狹窄組的糖尿病患病率較高(P<0.05)，F(xiàn)BG值偏高(P<0.05)；而在女性中，冠脈嚴(yán)重狹窄組的TG明顯升高(P<0.05)。把性別、吸煙、糖尿病、TG、TC、Apo-A1、Apo-B、Hcy和FBG納入logistic 逐步回歸模型，分析顯示，男性(OR=2.798，95%CI：1.520～5.152,P<0.01)、吸煙(OR=3.570，95%CI：2.125～5.996,P<0.01)、Hcy(OR=1.079，95% CI：1.028～1.133,P<0.01)和Apo-B(OR=2.883，95%CI：1.427～5.825,P<0.01)是冠脈嚴(yán)重狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2冠脈嚴(yán)重狹窄患者按病變部位分組

進(jìn)一步將冠脈嚴(yán)重狹窄患者按病變部位分為2個(gè)亞組，其中病變累及LMA或LAD的近或中段組患者有153例； 病變?cè)诠诿}的其它部位歸為另一亞組，有36例。CAD的風(fēng)險(xiǎn)因子在2個(gè)亞組間進(jìn)行比較。結(jié)果表明，僅Hcy水平在病變累及LMA或LAD的近或中段組較高(P<0.05)。把Hcy和FBG納入logistic逐步回歸模型，分析顯示，僅Hcy(OR=0.911，95%CI：0.831～0.998,P<0.05)是冠脈嚴(yán)重狹窄累及LMA或LAD的近或中段的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。

表1相關(guān)臨床資料在2組間的比較

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients with or without severe coronary stenosis

　　ParametersSeverestenosis(n=189)Non?severestenosis(n=161)PAge(year)53．19±5．8152．52±6．10>0．05Female[n(%)]22(11．6)64(39．8)<0．01Male[n(%)]167(88．4)97(60．2)<0．01Smoking[n(%)]113(59．8)38(23．6)<0．01Hypertension[n(%)]111(58．7)91(56．5)>0．05Diabetes[n(%)]32(16．9)18(11．2)>0．05TG(mmol/L)1．99±0．941．80±0．69<0．05TC(mmol/L)4．41±1．134．20±1．03>0．05HDL(mmol/L)1．16±0．301．18±0．32>0．05LDL(mmol/L)2．69±1．132．67±0．90>0．05Apo?A1(g/L)1．14±0．161．19±0．19<0．01Apo?B(g/L)1．01±0．420．88±0．27<0．05Hcy(μmol/L)12．82±5．3811．15±5．56<0．01FBG(mmol/L)5．63±1．415．67±1．89>0．05

TG: triglyceride； TC: total cholesterol； HDL: high-density lipoprotein； LDL: low-density lipoprotein; Apo-A1: apolipoprotein A1； Apo-B: apolipoprotein B； Hcy: homocysteine； FBG: fasting blood glucose.

表2　 按性別進(jìn)行2組間臨床資料比較

討　　論

CAD的男性比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性，西方國(guó)家曾一度認(rèn)為CAD是男性疾病。后經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性的CAD發(fā)病年齡較男性普遍延后10年左右，尤其是女性的CAD發(fā)病多在絕經(jīng)期后，由此推測(cè)雌性激素在一定程度上對(duì)心血管有保護(hù)作用[2]。本研究的結(jié)果顯示，男性是中青年人群CAD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，首先男性吸煙比例高容易導(dǎo)致血管缺血缺氧，心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧高度敏感而受損[3]，其次男性缺乏雌性激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)。

國(guó)際上有研究表明吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)尤其是冠狀動(dòng)脈的影響是多方面的，機(jī)制包括迅速提高血管壓力和血管阻力，減少氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)血小板聚集及纖維蛋白原生成，降低高密度脂蛋白膽固醇水平。本研究的結(jié)果符合上述理論，吸煙是早發(fā)CAD的重要危險(xiǎn)因素。最近，一項(xiàng)綜合61個(gè)大規(guī)模國(guó)際隊(duì)列研究的薈萃分析更進(jìn)一步表明成功戒煙能減少CAD36%的全因死亡率[4]。

表3冠脈嚴(yán)重狹窄患者臨床資料按病變部位分組

Table 3. Clinical and laboratory characteristics of patients with severe coronary stenosis at different lesion locations

　ParametersLMAorproximalormid?LADlesion(n=153)Non?LADlesion(n=36)PAge(year)53．27±5．5152．75±7．07>0．05Female[n(%)]20(13．1)2(5．6)>0．05Male[n(%)]133(86．9)34(94．4)>0．05Smoking[n(%)]88(57．5)24(66．7)>0．05Hypertension[n(%)]88(57．5)22(61．1)>0．05Diabetes[n(%)]28(18．3)4(11．1)>0．05TG(mmol/L)1．98±0．872．04±1．23>0．05TC(mmol/L)4．46±1．134．25±1．15>0．05HDL(mmol/L)1．17±0．311．12±0．25>0．05LDL(mmol/L)2．75±1．162．47±0．94>0．05Apo?A1(g/L)1．14±0．171．14±0．13>0．05Apo?B(g/L)1．03±0．430．95±0．34>0．05Hcy(μmol/L)13．18±5．6411．21±3．79<0．05FBG(mmol/L)5．69±1．485．44±0．99>0．05

血脂水平的異常和CAD的關(guān)系已基本共識(shí)，本研究的結(jié)果顯示較高的Apo-B水平是CAD的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)外有綜述提出Apo-B水平比低密度脂蛋白膽固醇更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CAD風(fēng)險(xiǎn)，是更優(yōu)越的調(diào)脂治療衡量指標(biāo)[5]。

國(guó)外已有研究關(guān)注CAD的局部解剖學(xué)，尤其是冠脈狹窄的程度及病變分布特征。 Yildirim等[6]研究提示年輕的CAD患者冠脈病變多發(fā)生在LMA或LAD的近中段。本研究也觀察到類似的冠脈病變分布特點(diǎn)。臨床上這種CAD患者往往更適合外科血管重建，因?yàn)榇祟惢颊邿o(wú)論藥物治療還是介入治療，死亡率均較高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy的水平在上述傳統(tǒng)的和近期熱點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因子中，是唯一與LMA或LAD近或中段的病變呈明顯相關(guān)性，它可作為預(yù)測(cè)中青年冠脈顯著病變的獨(dú)立指標(biāo)。目前推測(cè)可能是Hcy水平升高引起的氧化應(yīng)激持續(xù)刺激導(dǎo)致早發(fā)CAD?？偠灾?，影像學(xué)上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)中青年冠脈嚴(yán)重狹窄的分布有其特點(diǎn)，往往病變發(fā)生的部位靠近左冠狀動(dòng)脈的近端，這也許正好從解剖學(xué)層面解釋了中青年心肌梗死往往病死率較高的原因。同時(shí)，Hcy水平異常對(duì)這種類型的病變的發(fā)生發(fā)展起到了重要作用。

本研究的結(jié)論是男性、吸煙、Hcy水平升高和Apo-B增加是早發(fā)冠脈嚴(yán)重狹窄的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Hcy水平升高還進(jìn)一步能預(yù)示冠脈病變的分布特征。

當(dāng)然，本研究也有局限性，來(lái)就診的中青年患者中，女性比例較少，糖尿病女性患者人數(shù)偏少，在廣大人群代表性上有一定程度的不足。這就需要下一步有多中心大規(guī)模的研究來(lái)進(jìn)一步認(rèn)證本研究的發(fā)現(xiàn)。

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