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外傷性頭皮動靜脈瘺1例報告和國內病例分析

2013-04-15 09:53:38
創(chuàng)傷外科雜志 2013年3期
關鍵詞:瘺口外傷性動靜脈

陳 謙

外傷性頭皮動靜脈瘺作為一種極為罕見的疾病,在我國此前僅報告11例,加上本例共12例。本文對這12例病例的性別年齡、外傷類型、起病時間和癥狀表現(xiàn)、部位和大小、術前檢查和腦血管造影、治療預后和病理檢查等臨床特征做了詳細分析。

臨床資料

男性,33歲,左顳銳器傷清創(chuàng)縫合后發(fā)現(xiàn)搏動性包塊2年,漸聞左耳前雜音。查體左耳前裂傷瘢痕4.0cm,瘢痕下搏動性包塊3.0cm×3.0cm,頭皮無條索狀血管突起表現(xiàn),聽診可聞及吹風樣雜音。多普勒檢查和頭部CT平掃示頭皮腫物。術前化驗檢查未見明顯異常。行全腦血管造影術,動靜脈瘺主要由顳淺動脈供血,多個瘺口,畸形血管團形成包塊,伴靜脈湖形成,和頸內動脈系統(tǒng)無交通,引流靜脈增粗迂曲,匯入頸外靜脈(圖1、2)。術中行彈簧圈、真絲線段、Onyx膠栓塞,仍有部分瘺口殘留(圖3),為防復發(fā)行手術切除。局麻后沿原手術瘢痕切開頭皮,分離出進入血管團的5支動脈(圖4),分別掛線、結扎和切斷。沿顳肌筋膜分離已經縮小的血管團(圖5),直至引流靜脈匯入頸外靜脈的根部徹底切除。片狀組織4cm×1.5cm×0.8cm送病理,剖開血管團塊,可見栓塞材料和部分血栓形成(圖6)。顯微鏡下閱片符合外傷性動靜脈瘺改變(圖7~9)。手術后患者左耳前雜音完全消失,8d拆線出院,隨訪至今12個月無復發(fā)。

圖1 左側頸外動脈造影,側位像,可見畸形血管團,動靜脈瘺形成,盜血明顯,正常頸外動脈瘺口遠端分支未見明顯顯影

圖2 左側頸外動脈造影,正位像,可見引流靜脈粗大,匯入頸外靜脈系統(tǒng)

圖3 栓塞治療后造影證實左顳淺動脈栓塞滿意,靜脈湖僅于動脈晚期顯影,但仍有部分瘺口殘留,頸外動脈分支顯影較前好轉

圖4 小心剝離畸形動靜脈團,可見5支主要的進入血管團的動脈,分別掛線標記

圖5 分別依次雙線結扎電凝后切斷供血動脈,小心剝離至顳肌腱膜層,完整分離畸形血管團

圖6 標本剖面可見栓塞材料和部分血栓形成

圖7 血管分叉伴擴張充血(HE染色10×40光鏡)

圖8 聚集的靜脈血管大小不同、數(shù)目增多,血管腔內炎性細胞滲出,管腔外及間質大量嗜中性粒細胞浸潤(HE染色10×40光鏡)

圖9 動脈管壁增厚,管腔明顯狹窄,血管中膜平滑肌及纖維組織增生(HE染色10×40光鏡)

國內病例分析

有明確外傷史所致的頭皮動靜脈瘺形成至今中文文獻共報道11例[1-7],其中2例只提供了治療方法和預后[2],資料欠完善。這9例明確診斷的頭皮動靜脈瘺和本例共計10例,現(xiàn)分析如下。

1 性別和年齡 報告患者男性8例,女性2例,男性明顯多于女性;年齡18~44歲,平均32.1歲。這可能和青年男性患者外傷的發(fā)生率較高的流行病學特點有關。

2 外傷類型 報告病例全部外傷史明確,其中可見動靜脈畸形包塊周圍陳舊裂傷瘢痕的明確銳器傷患者5例,占50%,余為鈍器傷。盡管外傷后頭皮動靜脈瘺的發(fā)生是否由銳器切割所致的動脈和靜脈同時損傷并形成交通所致仍然存在爭議,頭皮動靜脈直接短路連接狀態(tài)的形成可能和復雜的外傷機制有關。也有可能是外傷成為了動靜脈開通形成瘺道的誘發(fā)因素,也許是原本存在的先天性頭皮動靜脈瘺在外傷的作用下病情加重而表現(xiàn)出來??傊?,陳舊手術瘢痕附近的頭皮動靜脈瘺清晰的表現(xiàn)出了外傷和動靜脈瘺形成的可能關系,對于明確外傷性的診斷具有重要意義。

3 起病時間和癥狀表現(xiàn) 大多數(shù)報告病例在外傷后逐漸出現(xiàn)癥狀,19d~5年不等。癥狀表現(xiàn)為漸進性無痛包塊,呈搏動性,大部分患者以頭皮腫物就診,位于顳部的都可聞及吹風樣雜音,可能與距離耳部較近有關。

4 部位和大小 報告病例中位于左顳部6例,枕部3例,頂部1例。絕大多數(shù)患者發(fā)生于顳部,特別是左顳部,是否和左顳淺動靜脈的特有解剖結構有關,其機制有待進一步研究。大小平均4cm左右,呈包塊狀,表皮均無破潰。半數(shù)患者在包塊附近可見外傷愈合瘢痕。僅有1例[3]可見頭皮廣泛迂曲條索狀血管隆起,搏動感強。頭皮廣泛的條索狀隆起癥狀多見于自發(fā)性頭皮動靜脈瘺,外傷性多呈頭皮局限腫物表現(xiàn)。

5 術前檢查和腦血管造影 半數(shù)患者術前行淺表B超、頭部CT和頭部MRI檢查,均除外顱內病情,最終診斷依靠腦血管造影檢查,80%的報告病例術前行全腦血管造影術,顱內血管均未見明顯異常,除外了硬腦膜動靜脈瘺的可能。行腦血管造影檢查的病例均明確了頭皮動靜脈瘺的診斷,頸外動脈供血和靜脈相交通的情況清晰顯示,同時可見瘺口數(shù)量和部位,多個瘺口的占50%(5/10),1個瘺口的占50%(5/10)。

6 治療和預后 在腦血管造影檢查中2例瘺口單一的患者采取了單純介入栓塞,輔助壓迫頸動脈,1例多個瘺口患者介入栓塞后手術切除,余單純手術切除。痊愈率100%,隨訪時間5d~8年,均無復發(fā)。僅有1例[5]術后復查腦血管造影證實療效。

7 病理檢查 半數(shù)患者送病理檢查明確診斷,隨著病例報告的時間推移,病理檢查的例數(shù)逐漸增多,說明醫(yī)生對病理的重視程度在提高,從開始的病理報告頭皮蔓狀血管瘤,到提供更多的動靜脈畸形證據(jù),甚至免疫組化檢查,病理檢查的重要性和對外傷機制的動靜脈瘺形成的研究也在漸漸展開。

討 論

外傷性頭皮動靜脈瘺的研究多從兩個角度,一是作為頭皮動靜脈畸形的一種類型,還包括先天性、特發(fā)性和醫(yī)源性頭皮動靜脈畸形。頭皮自發(fā)性動靜脈瘺,即動靜脈畸形是一種較少見的動靜脈畸形,胚胎早期腦血管的形成分5期,第3期分層期決定血管畸形位于頭皮、硬腦膜或是腦。由于顱骨內病變對患者的生命和神經功能缺失的影響較大,硬腦膜和腦的動靜脈畸形已經被廣泛研究。由于相同的胚胎組織來源,頭皮動靜脈畸形作為表淺的血管畸形性疾病,其診斷治療和研究更具有直觀的可操作性。另一種是從外傷的角度,外傷性頭皮動靜脈瘺作為顱腦損傷的一種并發(fā)癥,和其他部位的外傷所致的動靜脈瘺相比有其自身的特點。由于明確的外傷性頭皮動靜脈瘺非常罕見,我國至今共報告11例,還有2例不是以病例報告的形式報道,患者的資料和檢查治療的具體情況不詳細,加上筆者的報告,至今報告10例較明確的外傷性頭皮動靜脈瘺。因此不管從上述哪種研究角度出發(fā),對該病的研究都是不完善的,而該病作為顱內動靜脈畸形的外在模型,外傷是形成動靜脈瘺的唯一原因還是使原本潛在的動靜脈畸形表現(xiàn)出來,這些都有待進一步研究。

通過對我國病例的研究,可見外傷史明確、僅在外傷局部形成的頭皮動靜脈瘺罕見報道[1-7],均以頭皮腫物就診,外傷至就診的時間長短不等,與動靜脈瘺的形成時間和瘺口逐漸開放時間可能有關。多見于左顳部[1-3,5-6],可能與顳淺動脈在頭皮上走形較長、比較表淺且和靜脈伴行,易于受傷有關,也可見于雙側枕部[4,7]和頂部[7]。超聲多普勒可初步診斷并與外傷性顳淺動脈假性動脈瘤相鑒別[8],確定診斷依靠血管造影檢查。血管造影可除外顱內病變并顯示供血動脈和引流靜脈,如果瘺口清晰且單發(fā),可術中選擇介入栓塞治療[1]。如果瘺口數(shù)量較多,單純介入栓塞治療很難達到滿意的療效,本例患者采用了彈簧圈、真絲線段、Onyx膠等栓塞方法仍有部分瘺口殘留,且短期內易復發(fā),但可起到緩解癥狀,為手術切除創(chuàng)造條件的作用。由于頭皮血運豐富且外傷形成動靜脈瘺的機制復雜多變,不除外先天性動靜脈畸形外傷后加重的可能[9]。局麻下的手術切除治療取得了很好的療效,發(fā)跡外的切口設計最好沿原外傷瘢痕開皮,術中要注意畸形血管團分支的仔細剝離、掛線結扎,先處理供血動脈,后處理引流靜脈,完整切除,杜絕復發(fā)。術后最好再次行血管造影證實療效,但治愈后患者很難配合檢查,僅有1例術后復查造影。隨訪最長5年,本例隨訪至今12個月無復發(fā)。

由于該病通過腦血管造影可以診斷明確,因此對病理檢查的重視和研究較少,筆者注意到本例患者病理除可見動脈管壁明顯增厚,血管中膜平滑肌及纖維組織增生,靜脈血管大小不同、數(shù)目增多、血管分叉伴擴張充血外,還可見明顯的畸形動靜脈血管腔內炎性細胞滲出,管腔外及間質大量嗜中性粒細胞浸潤,這符合外傷性動靜脈瘺診斷特點,在既往病例的報告中未見提及。

外傷性頭皮動靜脈瘺的診斷要求外傷史明確,可為鈍器傷或銳器傷,幾乎都是以頭皮腫物就診,半數(shù)患者可見陳舊外傷愈合瘢痕。左顳部最多見,伴有左耳可聞的吹風樣雜音。外傷后至就診的時間長短不等,搏動性包塊和雜音癥狀進行性加重。診斷依靠血管造影,局麻下的手術切除療效滿意。這種極為罕見的外傷性疾病的發(fā)病機制、起病過程、病理檢查和研究價值仍有待進一步研究。

[1]韓志安,李鐵林,段傳志,等.外傷性顳淺動靜脈瘺2例[J].廣東醫(yī)學,2004,25(1):89.

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