顧旭東，聶時(shí)南

創(chuàng)傷已成為和平時(shí)期一項(xiàng)嚴(yán)重的社會(huì)問題，是居民的第4位死因，青壯年死亡的首要原因［1］。創(chuàng)傷的發(fā)病率呈不斷增長的趨勢，僅交通傷在近10年中上升了8%［2］。大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡發(fā)生在院前，做好院前急救可以降低死亡率［3］。

法國的創(chuàng)傷急救體系對(duì)創(chuàng)傷患者的急救目的有2個(gè):盡可能穩(wěn)定患者的生命體征;快速診斷受傷部位及需首先急救的合并傷，以便將傷者送入院內(nèi)相應(yīng)科室進(jìn)行救治?！皩⑨t(yī)院送至病人身邊”、“移動(dòng)ICU”、“調(diào)度醫(yī)師”等獨(dú)特的急救理念促進(jìn)了法國院前創(chuàng)傷急救的發(fā)展，提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率。筆者經(jīng)過1年在巴黎院前急救系統(tǒng)的工作學(xué)習(xí)，對(duì)法國院前創(chuàng)傷急救系統(tǒng)作了全面深入的了解，介紹如下。

1 法國院前創(chuàng)傷治療的策略

急救調(diào)度中心接到報(bào)案后根據(jù)情況命令監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(SUMR)出動(dòng)，一般同時(shí)到場救助的還有消防員、警察等，SUMR醫(yī)生負(fù)責(zé)現(xiàn)場的初始治療和運(yùn)送，并將院前診斷和治療的資料發(fā)送到急救調(diào)度中心，指定醫(yī)院里負(fù)責(zé)收治患者的科室。運(yùn)送途中對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)測，確?；颊咴谧畎踩珬l件下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。急救中心聯(lián)系醫(yī)院的接受科室，將SUMR醫(yī)生的總結(jié)報(bào)告通知他們，并讓其做好接收患者的一切準(zhǔn)備。到達(dá)醫(yī)院后，SUMR將他們對(duì)患者所做的治療以書面及口頭形式轉(zhuǎn)告院內(nèi)的主治醫(yī)生。

2 現(xiàn)場的急救

SUMR到達(dá)現(xiàn)場后，醫(yī)生簡單快速地確定事故的機(jī)制及其程度。如傷者很容易抬出，謹(jǐn)慎地將患者搬置安全處，開始檢查和初步的急救行動(dòng)，如果傷者被困住，需在嚴(yán)格的醫(yī)療控制下進(jìn)行解困行動(dòng)。不管傷者是否失去知覺，在搬運(yùn)過程中一定保持頭-頸-軀干筆直，并使用頸托及充氣床墊固定。

2.1 氣道的管理 保證呼吸道暢通，取出可能的異物，持續(xù)3min高流量補(bǔ)充氧氣(6～8L/min)。院前氣管插管的適應(yīng)證包括:低氧血癥或高碳酸血癥、呼吸運(yùn)動(dòng)異常、鼻導(dǎo)管給氧狀態(tài)下SaO2＜90%、血流低灌注的臨床表現(xiàn)、補(bǔ)液治療下的持續(xù)低血壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜8、需要全身麻醉或必須強(qiáng)效止痛和鎮(zhèn)靜等，通常采用經(jīng)口插管法，院前插管成功率一般在95%，采用局部聲門麻醉或快速全麻誘導(dǎo)。

2.2 循環(huán)支持 治療的主要目的是保持足夠的灌注壓，但不耽誤將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)送時(shí)間，在治療同時(shí)要對(duì)出血部位做及時(shí)止血。對(duì)于有明顯出血傷及穿透傷的患者，將動(dòng)脈壓穩(wěn)定在80mmHg，對(duì)于失血性休克的腦損傷患者，動(dòng)脈血壓和平均血壓應(yīng)分別維持在120mmHg和90mmHg。在擴(kuò)容無效時(shí)，可以使用收縮血管來穩(wěn)定受傷組織灌注壓。如果患者能很快到達(dá)醫(yī)院，就不需要防止發(fā)生血液稀釋而對(duì)患者進(jìn)行輸血，入院前輸血僅用于運(yùn)輸時(shí)間較長的情況下，必須符合一定的安全條件并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。不論輸血與否，都必須在現(xiàn)場對(duì)患者進(jìn)行血型鑒定，為患者到達(dá)醫(yī)院后輸血贏得時(shí)間。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損傷的急救 治療目的是阻止繼發(fā)于循環(huán)衰竭的腦損傷綜合征(ACSOS)的出現(xiàn)，當(dāng)GCS＜8，則必須進(jìn)行氣管插管并進(jìn)行人工通氣，保證患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，盡快送往合適的醫(yī)院。

2.4 脊髓損傷 首先明確是否存在脊髓損傷，如果傷者清醒，則較易做出診斷，若患者失去知覺，則應(yīng)高度懷疑存在脊髓損傷。當(dāng)初始檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺缺失就應(yīng)記錄下來，并跟蹤其發(fā)展，如有陰莖異常勃起或肛門括約肌松弛，表示已存在脊髓損傷。在急救過程中保持脊柱的固定，避免搬運(yùn)帶來的二次損傷。

2.5 止痛及鎮(zhèn)靜治療 法國醫(yī)療體系對(duì)于患者的疼痛采取非常關(guān)注的態(tài)度，認(rèn)為消除疼痛的治療是很必要的，治療的方法必須與呼吸循環(huán)狀態(tài)相適應(yīng)。對(duì)有意識(shí)的病人靜脈注射嗎啡(標(biāo)準(zhǔn)劑量2mg)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸作用影響較小，咪達(dá)唑侖是在緊急情況下對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜的最合適的藥物。如果散在損傷或損傷主要在某一肢體上，則可選用局部麻醉。對(duì)多發(fā)性損傷患者行院前麻醉并不存在禁忌證，醫(yī)院接受這樣被麻醉的患者則需要采取相應(yīng)處理措施:當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院后常規(guī)做顱腦CT掃描，懷疑可能存在胸腹部傷，則應(yīng)做胸腹部超聲檢查或者是CT檢查，保證入院前和入院后治療的連續(xù)性。

3 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)

多發(fā)傷患者必須固定在充氣床墊上，以保證運(yùn)輸過程中的穩(wěn)定，尤其是長骨骨折，需用特別裝置固定(金屬或膨脹夾板)。多發(fā)性損傷患者經(jīng)常出現(xiàn)低體溫的情況，因此必須蓋上保暖毯(由保溫材料做成的)。消毒傷口并包扎好，當(dāng)送往醫(yī)院的運(yùn)輸過程太長，而且有開放性骨折的患者才可預(yù)防使用抗生素。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測已實(shí)施的急救是否有效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情突然惡化或者在初始檢查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)的傷情。轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇:主要依據(jù)運(yùn)送距離、病情的穩(wěn)定性和環(huán)境因素來決定，救護(hù)車通常執(zhí)行短距離的運(yùn)輸任務(wù)，其裝備應(yīng)能實(shí)現(xiàn)在運(yùn)輸途中進(jìn)行緊急救治，如距離較遠(yuǎn)，直升飛機(jī)可實(shí)現(xiàn)快速運(yùn)輸，但直升飛機(jī)受到天氣和地形以及經(jīng)濟(jì)和組織方式上的限制。

4 選擇接受醫(yī)院

目標(biāo)接受醫(yī)院由急救中心的調(diào)度醫(yī)生與SUMR的醫(yī)生根據(jù)以下幾個(gè)因素共同決定:病人穩(wěn)定的程度，進(jìn)行搶救手術(shù)所需的必要技術(shù)，事故地點(diǎn)和可能接受醫(yī)院之間的距離，可用的運(yùn)輸方式。所有多發(fā)性傷者，有致命傷或事故發(fā)生時(shí)受高能量傷害的患者，都必須直接送往專門機(jī)構(gòu)，這一機(jī)構(gòu)必須擁有全部必要的醫(yī)療手術(shù)的技術(shù)平臺(tái)，急救多發(fā)傷所有類型損傷，相當(dāng)于美國的“外傷中心”，其設(shè)置是省級(jí)甚至大區(qū)級(jí)的。不同專科醫(yī)生共同治療，對(duì)外傷非常熟悉，隊(duì)伍中的麻醉師起到中心協(xié)調(diào)的作用。

5 急救醫(yī)學(xué)調(diào)度報(bào)告

SUMR的現(xiàn)場搶救醫(yī)生通過電話或廣播，將治療要素以簡短的形式轉(zhuǎn)告SAMU的調(diào)度醫(yī)生，要點(diǎn)包括代表損傷嚴(yán)重性和進(jìn)展的信息，指出有無致命傷，以及需要特別救治的傷口(見表1)。

表1 醫(yī)學(xué)急救體系(SAMU)調(diào)度員的病人總結(jié)報(bào)告要點(diǎn)

6 急救演習(xí)

法國每年定期組織各類主題的院前創(chuàng)傷急救演習(xí)，模擬院前創(chuàng)傷的急救指揮、患者的安置、傷員的分揀、醫(yī)療資源的分配等各類實(shí)際問題，從中積累經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化大規(guī)模創(chuàng)傷事件中院前創(chuàng)傷急救流程。

總結(jié):法國院前創(chuàng)傷急救模式縮短了院內(nèi)治療準(zhǔn)備所化的時(shí)間，保證了嚴(yán)重多發(fā)傷急救的效果。鑒于我國和法國不同的醫(yī)療體制和國情，結(jié)合我國的實(shí)際情況，本文作者有如下幾點(diǎn)建議:(1)加強(qiáng)對(duì)院前創(chuàng)傷急救設(shè)備的支持力度，逐步提高現(xiàn)場搶救效果，運(yùn)用便攜式的檢驗(yàn)檢查設(shè)備，提高診斷和治療水平，院前早期處理危及生命的創(chuàng)傷能顯著降低死亡率［4］;(2)加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，建立院前創(chuàng)傷從業(yè)人員的準(zhǔn)入制度，定期考核;鼓勵(lì)院前急救和其他相關(guān)部門緊密合作(消防、交警)，共同提高急救水平;有效的創(chuàng)傷救治體系和訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷救治醫(yī)師可明顯改善創(chuàng)傷救治的結(jié)果［5］;(3)重視院前創(chuàng)傷急救的鎮(zhèn)痛治療，美軍已經(jīng)將傷員面臨的急慢性疼痛問題作為首要問題進(jìn)行解決，院前急救適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅消除患者疼痛、焦慮、恐懼，同時(shí)便于轉(zhuǎn)運(yùn)，利于急診操作，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，降低因疼痛引起的代謝和應(yīng)激反應(yīng)，為實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)贏得時(shí)間［6］;(4)加強(qiáng)院前院內(nèi)急救的銜接，為院內(nèi)實(shí)施治療的醫(yī)生提供院前救治報(bào)告，提供受傷現(xiàn)場及急救的相關(guān)情況，有利于事故原因的分析，創(chuàng)傷流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)，院前創(chuàng)傷技術(shù)的發(fā)展。建議院前院內(nèi)的統(tǒng)一報(bào)表制度，加強(qiáng)醫(yī)生間合作，將院前和院內(nèi)成為有機(jī)整體;(5)發(fā)展信息化傳輸系統(tǒng)，將急救調(diào)度中心建成為院前和院內(nèi)的樞紐，根據(jù)全市各級(jí)醫(yī)院的床位情況，合理安排患者的輸送;(6)建立高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心，引導(dǎo)院前的規(guī)范化救治，嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷的比例較高，傷情較復(fù)雜，多部位及多臟器嚴(yán)重受損，需要多個(gè)專業(yè)密切合作共同完成救治工作［7－9］。目前國內(nèi)各大城市仍缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷的救治基本上是依靠醫(yī)院的各個(gè)外科，缺乏專業(yè)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)組織和領(lǐng)導(dǎo)，多數(shù)多發(fā)傷患者滯留在急診科或某個(gè)外科?？?，導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷患者無法第一時(shí)間收住院;應(yīng)根據(jù)城市區(qū)域人口、創(chuàng)傷發(fā)病特點(diǎn)設(shè)置不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心［10］，將患者轉(zhuǎn)送到最近和具備條件的醫(yī)院，確?；颊咴谑軅?h“黃金時(shí)間”內(nèi)得到有效的治療，對(duì)挽救生命起決定性作用［11］，創(chuàng)傷中心的規(guī)范化急救能顯著提高創(chuàng)傷急救的質(zhì)量和水平，改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后［12－13］;法國大區(qū)級(jí)別的醫(yī)院都設(shè)有創(chuàng)傷接待中心類似于創(chuàng)傷中心，接納了大量嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，為院前高質(zhì)量創(chuàng)傷急救的延續(xù)提供了重要保障;(7)加強(qiáng)大型院前創(chuàng)傷急救的綜合演習(xí)，積累大規(guī)模創(chuàng)傷事件中的經(jīng)驗(yàn)，提高院前創(chuàng)傷急救的成功率，因?yàn)楹侠淼膭?chuàng)傷急救流程能顯著提高批量傷員的急救效果［14］。

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