莫海玲，張漢寧

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

麻醉藥品是臨床用于治療癌性疼痛和其他劇烈疼痛的首選藥品，但因其具有潛在的成癮性，不合理使用會(huì)對(duì)患者和社會(huì)造成極大危害，為加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品臨床應(yīng)用的管理，保證麻醉藥品安全、合理使用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，國家有關(guān)部門連續(xù)出臺(tái)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》等法規(guī)。為考察我院門診麻醉藥品使用是否合理，處方書寫是否規(guī)范，筆者對(duì)2009年至2011年門診麻醉藥品的應(yīng)用和處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為麻醉藥品的合理使用和規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

收集2009年至2011年門診麻醉藥品處方1 877張。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)和藥物利用指數(shù)(DUI)為指標(biāo)，參考2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》第17版《新編藥物學(xué)》[1]及藥品說明書規(guī)定劑量和臨床常用的常規(guī)劑量，確定各藥的DDD值，并計(jì)算各藥的用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)。DDDs=用藥數(shù)量×規(guī)格÷DDD，DDDs反映該藥品在臨床的使用頻率，DDDs值越大說明該藥使用頻率越高，臨床越常用。DUI=DDDs/該藥實(shí)際用藥天數(shù)，DUI是分析判斷藥品應(yīng)用情況的指標(biāo)，DUI≤1為用藥合理。

2 結(jié)果

2009年至2010年，我院用于門診的麻醉藥品有5種，2011年增至6種。2009年至2011年門診麻醉藥品處方共有1 877張，主要用于癌痛和內(nèi)臟絞痛患者，分別占36．34%和61．57%，處方平均合格率為93．02%，仍有6．98%的不合格處方。鹽酸哌替啶注射液處方比例最大，占71．98%;鹽酸嗎啡緩釋片的用藥總量、用藥金額、用藥頻度最大，穩(wěn)居首位，且用量逐年增加;鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡片2011年用量明顯下降。詳見表1至表3。

表1 2009年至2011年門診麻醉藥品處方分布及合理性情況

表2 2009年至2011年我院門診麻醉藥品使用情況

表3 2009年至2011年我院門診麻醉藥品DDDs，DUI值

3 討論

由表1可見，我院門診麻醉藥品鹽酸哌替啶注射液處方數(shù)最多(71．98%)，其次是鹽酸嗎啡緩釋片(12．84%)，鹽酸嗎啡注射液的處方最少(1．17%)。處方分析顯示，鹽酸哌替啶注射液主要用于非癌痛患者，大部分應(yīng)用于腎絞痛、尿路結(jié)石、胰管結(jié)石、膽結(jié)石、膽囊炎等引起的劇烈疼痛，每張?zhí)幏絻H限用肌肉注射1次(50 mg或100 mg)，這說明我院醫(yī)生能嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的規(guī)定。但研究顯示，仍有少數(shù)鹽酸哌替啶注射液處方，用于癌痛患者的治療。按照《中國國家處方集》的規(guī)范，哌替啶一般不用于癌性疼痛，這是因?yàn)橐环矫嫠逆?zhèn)痛作用維持時(shí)間短(2．5～3．5 h)，另一方面是其毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易在體內(nèi)蓄積，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，如癲癇發(fā)作、抽搐，腎功能不良時(shí)更易產(chǎn)生中毒癥狀[2]，因此，WHO和《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出:“癌癥患者慢性疼痛不提倡使用鹽酸哌替啶”。這部分處方主要集中在2009年至2010年，2011年我院門診癌痛患者哌替啶注射液使用率為零，說明我院癌痛的治療水平正逐步提高。

由表1可見，我院2009年至2011年門診麻醉藥品處方合格的有1 746張，合格率為93．02%，不合格處方131張，不合格率為6．98%。鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡緩釋片占不合格處方比例最多。處方分析顯示，不合格處方主要存在問題有:處方前記內(nèi)容缺項(xiàng);藥品名稱書寫不規(guī)范，用藥品商品名開具處方;用法用量不合理，集中表現(xiàn)在鹽酸嗎啡緩釋片的使用，有1次/天、3次/天和4次/天給藥。緩釋片釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比較低，每12小時(shí)1次，每日2次即可達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)堅(jiān)持每12小時(shí)1次的給藥方案，隨意增加嗎啡控釋片的次數(shù)容易引起呼吸抑制，但每次用藥量不受極量限制[3];違反《處方管理辦法》規(guī)定門(急)診麻醉藥品用藥時(shí)間，集中表現(xiàn)在鹽酸嗎啡片、可待因片和芬太尼透皮貼劑的使用，每張?zhí)幏匠^7 d。提示部分醫(yī)生對(duì)麻醉藥品的使用隨心所欲，缺乏專業(yè)素質(zhì)，沒有嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定開具處方。

由表2可見，我院門診麻醉藥品2009年至2010年有5個(gè)品種，2011年增加芬太尼透皮貼劑，共6種。嗎啡制劑有3個(gè)品種，嗎啡緩釋片的用量最大，且用量逐年上升，鹽酸嗎啡片2011年用量明顯下降，嗎啡注射液用量最少，主要用于晚期癌性疼痛治療和心內(nèi)科的心源性哮喘及心絞痛。嗎啡制劑是WHO推薦治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥[4]，說明我院晚期癌性疼痛患者的鎮(zhèn)痛用藥方向符合WHO的要求。嗎啡控釋片作為控釋制劑，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長、效果好，與注射液相比不易產(chǎn)生依賴性，對(duì)于中重度癌性疼痛患者，長期口服嗎啡是公認(rèn)的最佳治療方案[5]。本調(diào)查顯示，我院醫(yī)生比較傾向使用嗎啡緩釋片，符合癌痛三階梯治療中“首選無創(chuàng)途徑給藥”的原則。磷酸可待因片主要用于晚期肺癌患者止咳鎮(zhèn)痛，用量比較平穩(wěn)。芬太尼透皮貼劑為我院2011年新增劑型，此藥在《三階梯原則》中被推薦為治療慢性中重度疼痛的一線用藥，是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，可避免口服制劑的首關(guān)效應(yīng)，作為癌痛治療的第三階梯藥物，鎮(zhèn)痛作用是相同劑量嗎啡的50～100倍，作用持續(xù)時(shí)間長達(dá)72 h，使用方便，患者依從性較好，尤其適用于吞咽困難、有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)的癌痛患者，是嗎啡口服制劑的理想替代品[6]。但因其價(jià)格較貴，臨床應(yīng)用效果認(rèn)識(shí)還不夠深入，用量比較少。

由表3可見，鹽酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、鹽酸嗎啡片的DDDs值連續(xù) 3年排序前 3位，嗎啡注射液、哌替啶注射液的DDDs值位列最后，說明我院醫(yī)生基本按照癌痛三階梯治療中“首選無創(chuàng)途徑給藥”的原則選擇藥物。鹽酸嗎啡緩釋片的DDDs值連續(xù)3年排名第1位，預(yù)示其用藥頻度最大，2011年增長至1．95。DUI＞1的品種，2009年有3種，為鹽酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、鹽酸嗎啡片;2010年有1種，為鹽酸嗎啡緩釋片;2011年有3種，為鹽酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、芬太尼透皮貼劑。DUI＞1，方法評(píng)價(jià)為不合理用藥。但根據(jù)WHO倡導(dǎo)的《癌癥三階梯治療指導(dǎo)原則》，癌痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)根據(jù)疼痛程度和耐受情況給予個(gè)性化治療，無常規(guī)劑量的限制。國家食品藥品監(jiān)督管理總局《關(guān)于癌癥患者使用嗎啡極量問題的通知》，對(duì)于晚期惡性腫瘤患者使用嗎啡，由醫(yī)生根據(jù)病情及耐受程度決定用量，無劑量限制，其最佳劑量是按需用藥、用足劑量，所以對(duì)癌癥患者麻醉藥品的DUI值來說，DUI＞1應(yīng)理解為日處方劑量大于DDD值，而并不能說此藥用法不合理。因此，對(duì)癌痛處方，應(yīng)根據(jù)用藥總量及用藥天數(shù)來綜合評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥是否合理。從處方分析結(jié)果顯示，我院鹽酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、芬太尼透皮貼劑處方還存在少數(shù)不合理現(xiàn)象。

綜上所述，我院門診麻醉藥品的品種、規(guī)格、劑型配備較合理，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和對(duì)麻醉藥品處方的干預(yù)與管理，麻醉藥品的使用逐年規(guī)范，用藥基本合理，但仍有部分醫(yī)生沒有嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定開具處方，對(duì)阿片類藥品的正確劑量用法沒有正確地理解和掌握，建議對(duì)部分醫(yī)師加強(qiáng)麻醉藥品使用培訓(xùn)，嚴(yán)格按照WHO推薦的《癌癥三階梯治療指導(dǎo)原則》:口服給藥，按時(shí)給藥，按階梯給藥，規(guī)范處方的開具，定期進(jìn)行用藥調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，不斷規(guī)范麻醉藥品的使用，提高癌性疼痛的治療水平。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-181．

[2]《中國國家處方集》編委會(huì)．中國國家處方集[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:817．

[3]吳瑋峰，張 曄．上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院2008年-2010年門急診麻醉藥品處方分析[J]．華西醫(yī)學(xué)，2012，27(2):250-253．

[4]孫 燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．第2版．北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1．

[5]高立士．對(duì)麻醉藥品使用和監(jiān)管工作的調(diào)查研究[J]．中國藥業(yè)，2006，15(2):8．

[6]夏羽菡，周 榮，富寧芳．2007-2010年我院門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析[J]．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(1):45-47．