謝小東 邵 蓉

中國藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心 江蘇南京 211198

我國2009版基本藥物目錄中共有西藥與生物藥205種，中成藥102種，是國家為了滿足人民群眾的基本健康需求而建立的藥品目錄，其中絕大部分是常用的廉價(jià)優(yōu)質(zhì)藥。近年來，部分優(yōu)質(zhì)基本藥物在市場上越來越少，特別是一些臨床必需的基本藥物發(fā)生短缺之后，給醫(yī)生和患者帶來了很大不便。針對這一問題, 工業(yè)和信息化部、衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的通知》(工信部聯(lián)消費(fèi)〔2012〕512號)，以定點(diǎn)生產(chǎn)的方式解決部分基本藥物的短缺問題。但是基本藥物的短缺是由多種因素共同作用的結(jié)果，加之新版基本藥物目錄即將頒布，解決短缺問題勢必會(huì)迎來新的機(jī)遇，同時(shí)也面臨著新的困難。因此，解決基本藥物短缺不可能一蹴而就，需要在深入分析其內(nèi)在原因的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整政策措施，最終達(dá)到緩解短缺問題的平衡點(diǎn)。

關(guān)于造成基本藥物短缺的因素，相關(guān)研究進(jìn)行了探討，如基本藥物目錄的不健全、價(jià)格的不合理、藥品流通企業(yè)和醫(yī)院不經(jīng)營和購買基本藥物以及醫(yī)生的不處方行為等[1-3]，同時(shí)，基本藥物的無廠家生產(chǎn)問題也比較突出，但是未發(fā)現(xiàn)有研究進(jìn)行深入分析。本文從基本藥物的市場特點(diǎn)入手，以生產(chǎn)者行為理論為基礎(chǔ)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析部分基本藥物無廠家生產(chǎn)的內(nèi)在原因，為保障基本藥物的供應(yīng)提供參考。

1 基本藥物的市場特點(diǎn)

基本藥物制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分?；舅幬锱c一般藥物不同，其市場受到政府行為的直接影響(圖1)。

圖1 基本藥物市場結(jié)構(gòu)示意圖

首先在定價(jià)方面，國家發(fā)改委公布全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物平均采購價(jià)格和最高零售價(jià)，各省物價(jià)與衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定本省的基本藥物指導(dǎo)價(jià)，生產(chǎn)企業(yè)必須在滿足不超過指導(dǎo)價(jià)的前提之下參與招標(biāo)；各省衛(wèi)生行政部門制定經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書，以此為質(zhì)量門檻篩選生產(chǎn)企業(yè)，藥品招采部門采用雙信封模式進(jìn)行招標(biāo)確定生產(chǎn)廠家，生產(chǎn)企業(yè)以招標(biāo)價(jià)格為藥品零差價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨。采購方面，則采取從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到區(qū)(縣、市)級采購部門，最終上報(bào)至省級招采部門的層層上報(bào)制度，由省級招采部門確定基本藥物采購的具體劑型、規(guī)格、質(zhì)量要求和采購數(shù)量，生產(chǎn)企業(yè)以此為準(zhǔn)直接向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，并向招采部門備案。此外，結(jié)算程序中也由招采部門參與并監(jiān)督，在確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品驗(yàn)收完成后，由招采中心的結(jié)算系統(tǒng)向受委托銀行請求付款。因此，無論是價(jià)格、需求還是結(jié)算，基本藥物均在很大程度上受政府調(diào)控，從某種意義上說，基本藥物市場是一個(gè)受政府推動(dòng)的市場。

2 基本藥物生產(chǎn)者行為理論分析

基本藥物的市場具有其特殊性，但是基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的逐利本質(zhì)是不變的。作為理性經(jīng)濟(jì)人的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)，其目的是追求利潤的最大化。根據(jù)生產(chǎn)者行為理論的基本觀點(diǎn)，企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)行為是根據(jù)生產(chǎn)函數(shù)、成本和市場需求來確定合理的生產(chǎn)投入和最優(yōu)要素組合[4]，直觀表現(xiàn)為追求產(chǎn)品銷售量、產(chǎn)品價(jià)格的最大化和總成本的最小化(圖2)。

圖2 生產(chǎn)者經(jīng)濟(jì)行為模型[5]

307種基本藥物和各省增補(bǔ)品種的價(jià)格與銷量在一定程度上受到政府部門的調(diào)控。通過招標(biāo)確定的供貨價(jià)格和需求量并非一成不變，招采部門將根據(jù)基本藥物的質(zhì)量、成本、配送率等對價(jià)格和采購量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，一方面促進(jìn)企業(yè)積極生產(chǎn)供應(yīng)基本藥物，另一方面可以將基本藥物的價(jià)格調(diào)整到更為合理的水平；而生產(chǎn)企業(yè)則相對被動(dòng)，只有根據(jù)政府的決策、采購行為調(diào)整自己的選擇，更為重要的是，基本藥物作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，一定程度上決定了其“薄利”性，企業(yè)如何在“薄利”性和自身的“逐利”性之間平衡，是現(xiàn)階段比較突出的矛盾，而解決這一矛盾最有效的方式是謀求政策傾斜和政府信任，這與一般企業(yè)的營銷行為有本質(zhì)區(qū)別。因此，在生產(chǎn)者行為理論基礎(chǔ)上，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度和影響基本藥物生產(chǎn)的政策因素角度來分析企業(yè)生產(chǎn)行為具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3 基本藥物生產(chǎn)短缺的影響因素分析

據(jù)調(diào)查，目前市場上因生產(chǎn)企業(yè)積極性不高，導(dǎo)致臨床短缺的基本藥物主要為以下三種：一是生產(chǎn)成本高，原料藥物存在可獲得性障礙的基本藥物，比較典型的是消旋山莨菪堿，其原料藥受壟斷影響，由1 800元/千克上漲到4 800元/千克，成本攀升；二是藥價(jià)低于合理水平，甚至存在成本價(jià)格倒掛的基本藥物，以某企業(yè)生產(chǎn)的硫酸慶大霉素注射液為例，其制造成本為3.27元/盒，再加上管理、財(cái)務(wù)和銷售費(fèi)用，完全成本為3.98元/盒，而某些省份招標(biāo)采購掛網(wǎng)成交價(jià)格僅為1.4元/盒；三是市場需求不足的基本藥物，組織規(guī)模生產(chǎn)不經(jīng)濟(jì)，主要分為兩類，一類是價(jià)格低廉的藥品，醫(yī)生開處方的積極性不高，造成銷量無法達(dá)到預(yù)期水平，另一類是臨床使用量本身就較少的“孤兒藥”，比如治療瘧疾的氯喹、伯氨喹，治療血吸蟲病的吡喹酮等?；谝陨险{(diào)查，基本藥物生產(chǎn)短缺的原因與生產(chǎn)者行為理論的觀點(diǎn)基本一致。因此，下面主要從成本、價(jià)格與銷量(市場需求)三個(gè)方面來分析基本藥物生產(chǎn)短缺的原因。

3.1 成本與價(jià)格因素

3.1.1 原料藥市場的政策管制無針對性，部分基本藥物生產(chǎn)成本攀升

2011年，原料藥寡頭生產(chǎn)企業(yè)對鹽酸異丙嗪的惡意抬價(jià)導(dǎo)致了復(fù)方利血平片的嚴(yán)重短缺，繼而導(dǎo)致原料藥壟斷現(xiàn)象逐漸浮出水面，這凸顯出我國對原料藥市場缺乏針對性的政策管制，部分原料藥的寡頭壟斷行為，造成原料藥價(jià)格明顯高出合理水平；或者由于寡頭企業(yè)的生產(chǎn)能力不足，無法滿足基本藥物制劑的原料藥需求，最終導(dǎo)致部分藥品停產(chǎn)。另一方面，部分基本藥物特別是中成藥的原料藥價(jià)格不穩(wěn)定，大部分中藥材價(jià)格在經(jīng)歷兩年暴漲之后，雖然已于2011年下半年開始回落，但2012年的總體價(jià)格仍然高于往年，其中部分中藥材價(jià)格仍然持續(xù)攀升。以云南白藥酊為例，其原料藥三七素的價(jià)格在2009—2012年間增長了近7倍[6]，直接導(dǎo)致云南白藥酊退出多省基本藥物市場；此外，常用輔料如淀粉、倍他環(huán)糊精的價(jià)格上漲和電子監(jiān)管碼的強(qiáng)制施行，都在一定程度上增加了部分基本藥物的生產(chǎn)成本。

3.1.2 “雙信封”經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評審體系不完善導(dǎo)致部分藥品價(jià)格“虛低”

基本藥物作為保障人民基本健康需求的藥品，一方面必須安全有效，另一方面需要價(jià)格低廉，群眾可支付[7]，因此，近年來國家致力于降低基本藥物的價(jià)格是無可厚非的。但是，部分基本藥物價(jià)格卻降到了成本價(jià)以下，這種不合理現(xiàn)象與我國基本藥物招標(biāo)采購制度有關(guān)。

以目前基本藥物的主要招標(biāo)采購模式——“雙信封”制度為例，其初衷是為了保障基本藥物的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，但實(shí)際上由于我國地域性差異和生產(chǎn)企業(yè)的多樣化，技術(shù)標(biāo)的評判體系在短時(shí)間內(nèi)無法成熟。某些省份的雙信封技術(shù)標(biāo)門檻較低，導(dǎo)致主要是商務(wù)標(biāo)的競爭；然而，伴隨著我國醫(yī)藥行業(yè)長期存在同質(zhì)化生產(chǎn)的情況，惡性壓價(jià)難以避免，造成了部分基本藥物價(jià)格虛低的現(xiàn)象。據(jù)《中國青年報(bào)》援引浙江醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)對某省基本藥物招標(biāo)的調(diào)研報(bào)告顯示，該省中標(biāo)的863個(gè)品規(guī)中，單價(jià)1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，有的中標(biāo)價(jià)格甚至低到無法補(bǔ)償原輔料及包裝成本。[8]

3.2 市場需求因素

市場需求不足的基本藥物主要有兩類，一類是臨床絕對用量小的藥品(例如急救藥、抗瘧藥等)在分省分割后，采購量會(huì)更小。對于這種情況，生產(chǎn)企業(yè)由于生產(chǎn)利潤低、招標(biāo)成本高、組織生產(chǎn)不經(jīng)濟(jì)等原因，往往放棄該品種生產(chǎn)，不參與投標(biāo)，造成這些基本藥物品種供應(yīng)不及時(shí)、供應(yīng)量不足或暫時(shí)短缺，直接影響了基本藥物的可及性。典型品種如苯妥英鈉，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國5家具有苯妥英鈉原料藥生產(chǎn)文號的企業(yè)中，只有1家企業(yè)在產(chǎn)。64家企業(yè)具有79個(gè)苯妥英鈉制劑的生產(chǎn)文號，但停產(chǎn)企業(yè)達(dá)50家，占78.12%；停產(chǎn)制劑64個(gè)，占81.01%。在生產(chǎn)企業(yè)中，51.92%的企業(yè)因“品種采購量太小，企業(yè)組織生產(chǎn)不經(jīng)濟(jì)”不參加投標(biāo)。針對這種絕對用量小的藥品短缺問題，可以根據(jù)《關(guān)于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的通知》中所提出的解決方式，對其進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)。另一類是一些臨床常用卻因價(jià)格低廉而發(fā)生短缺的藥品，這是本文研究的重點(diǎn)，其市場需求不足的原因主要有以下幾個(gè)方面。

3.2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用量打折扣

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求全部配備和優(yōu)先使用基本藥物，這在一定程度上促進(jìn)了基本藥物的市場需求增長，但根據(jù)華東地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)研顯示，國家基本藥物制度實(shí)施以后，307種國家基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例只有40%甚至更低。[9]這主要是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和人員條件與二、三級醫(yī)院還存在差距，醫(yī)護(hù)人員從業(yè)積極性不高，不少患者仍然傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)；另外，由于缺少明確的獎(jiǎng)懲機(jī)制，比如沒有提出不配備基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)受到何種處罰，對積極使用基本藥物的醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)政策，這在一定程度上無法真正督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物[10]。

3.2.2 “以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制阻礙基本藥物在醫(yī)院的使用

醫(yī)院主導(dǎo)著我國大部分的藥品市場，哪種基本藥物不被醫(yī)院使用，就會(huì)在很大程度上失去市場需求。受我國長期以來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制影響，廉價(jià)的基本藥物往往不受醫(yī)院和醫(yī)生的青睞，有數(shù)據(jù)顯示，二、三級醫(yī)院的基本藥物使用品種數(shù)不足總數(shù)的10%，金額則僅為5%左右[11]。更有生產(chǎn)企業(yè)將廉價(jià)基本藥物“改頭換面”以新藥報(bào)批，質(zhì)量或藥效并沒有改變，價(jià)格卻更高，反而更為醫(yī)院歡迎，繼而沖擊了基本藥物在醫(yī)院的使用市場。在缺乏市場份額的情況下，生產(chǎn)企業(yè)最終只有放棄生產(chǎn)廉價(jià)基本藥物。

4 保證基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)的建議

4.1 規(guī)范原料藥市場，定點(diǎn)生產(chǎn)稀缺原料藥

加大對基本藥物原料藥市場的監(jiān)管力度，特別是一些原料藥寡頭企業(yè)，保證其生產(chǎn)的基本藥物原料藥價(jià)格合理、質(zhì)量合格，對一些惡意哄抬原料藥價(jià)格的不法企業(yè)給予嚴(yán)厲懲處，及時(shí)掌握可能發(fā)生原料藥緊缺的信息，對因生產(chǎn)能力不足而無力生產(chǎn)原料藥的寡頭企業(yè)給予政策支持和資金補(bǔ)助。此外，可參照《關(guān)于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的通知》，遴選一部分品牌好、質(zhì)量優(yōu)、產(chǎn)能有保障的優(yōu)秀大型原料藥生產(chǎn)企業(yè)，對市場上長期稀缺的原料藥進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，保證基本藥物原料藥的可獲得性。

4.2 細(xì)化并完善“雙信封”經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評價(jià)體系

扭轉(zhuǎn)目前招標(biāo)采購中低價(jià)藥過多的現(xiàn)象，使基本藥物價(jià)格回歸到合理水平，應(yīng)細(xì)化并完善“雙信封”制度中的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評價(jià)體系，借鑒國內(nèi)外較先進(jìn)的指標(biāo)體系，廣泛調(diào)研并聽取各界意見，因地制宜地遴選評價(jià)指標(biāo)，建立細(xì)化科學(xué)的評分模式，保證賦予合理的藥品質(zhì)量權(quán)重，遴選和淘汰藥品質(zhì)量偏低的投標(biāo)企業(yè)，鼓勵(lì)企業(yè)將價(jià)格競爭轉(zhuǎn)為質(zhì)量、品牌的競爭,真正體現(xiàn)“質(zhì)量優(yōu)先”的基本藥物政策原則。

4.3 采取切實(shí)措施，鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本藥物的主要使用機(jī)構(gòu)，也是現(xiàn)階段保障基本藥物市場的關(guān)鍵。因此，有必要增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，更新醫(yī)療設(shè)備，提高員工福利，吸引高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員到基層從業(yè)，縮小與二、三級醫(yī)院的差距，鼓勵(lì)“專家輪崗”制度的施行，采用醫(yī)護(hù)專家進(jìn)基層的方式，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，應(yīng)設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制來提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師對基本藥物使用的積極性，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為保障基本藥物市場的保險(xiǎn)杠。最后，加大宣傳，扭轉(zhuǎn)人們對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤解，使“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的政策落到實(shí)處。

4.4 降低“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制對基本藥物市場的不利影響

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院未能真正落實(shí)基本藥物的重要因素。國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中已明確提出，將逐步取消醫(yī)院的藥品加成，緩解“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象，但“以藥補(bǔ)醫(yī)”是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期存在的運(yùn)營模式，應(yīng)首先完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和藥事服務(wù)費(fèi)等措施，在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的前提下，才能取消藥品加成[12]。緩解“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象仍然需要相當(dāng)長的一段時(shí)間。因此，現(xiàn)階段可考慮：一是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，貫徹落實(shí)基本藥物高報(bào)銷率的政策，嘗試取消乙類醫(yī)保目錄中基本藥物的起付線，設(shè)定最高報(bào)銷額度；二是因地制宜地規(guī)定大醫(yī)院對基本藥物的使用比例和金額，將合理用藥水平納入醫(yī)生績效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；三是加快推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭或病種付費(fèi)機(jī)制改革，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用廉價(jià)藥物的內(nèi)在動(dòng)力。

5 小結(jié)

生產(chǎn)企業(yè)追求的是利潤最大化，生產(chǎn)成本、價(jià)格和市場需求支配著廠商的生產(chǎn)行為，為保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，應(yīng)從這三方面進(jìn)行綜合考慮。在現(xiàn)階段，重點(diǎn)是規(guī)范原料藥市場，完善經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評價(jià)體系，保證基本藥物的市場需求，從基本藥物的銷售主體即醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)入手，加大改革力度，確?；舅幬锏摹傲績r(jià)掛鉤”，堅(jiān)持以“薄利多銷”的方式促進(jìn)基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。

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