卓周平

行為分階段轉(zhuǎn)變理論在社區(qū)2型糖尿病血脂變化中的效果評價

卓周平

行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型由心理學(xué)家Prochaska及他的同事提出，最初被應(yīng)用在成癮行為及心理健康等方面[1-2]，近年來在國際上被應(yīng)用得越來越廣泛，并被認(rèn)為是過去10年里最重要的健康促進(jìn)理論發(fā)展模型之一[3-4]。在幫助患者改變他們的不健康的行為或生活方式上被證明比傳統(tǒng)的健康教育更有效[5]。心臟保護(hù)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血脂水平可以使糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險降低55%，發(fā)生急性心肌梗死、卒中等的危險降低24%[6]。在我國，超過50%的糖尿病患者的血脂水平未達(dá)到控制目標(biāo)[7]。因此，在糖尿病人群中進(jìn)行控制血脂的健康教育顯得尤為重要。有研究表明，護(hù)士的定期指導(dǎo)和督促可增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，改善自我管理行為[8]。我院以行為轉(zhuǎn)變分階段理論模型對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行血脂控制健康教育，通過以糖尿病?？谱o(hù)士為中心，醫(yī)生、營養(yǎng)師配合的方法，幫助患者控制血脂，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-10—2009-11在我院住院，目前在門診隨訪的社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊吖?0例，其中2例為外地患者，3例不能規(guī)律復(fù)診，最終45例完成研究，其中男20例，女25例，年齡31～65歲，平均（41.0±6.7）歲。文化程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)20例，大專及以上7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2005年美國糖尿病學(xué)會提出的2型糖尿病血脂控制目標(biāo)：BP130/ 80mmHg、糖化血紅蛋白（HbA1c＜6.5%）、TC＜4.68mmol/ L、HDL-C＞1.04mmol/L、TG＜1.7mmol/L、LDL-C＜2.60 mmol/L；（2）糖尿病病程＞1年；（3）出院半年以上；（4）語言表達(dá)正常，溝通無障礙，生活能夠自理，自愿參加的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何有精神疾病、認(rèn)知障礙、交流障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 血脂控制教育依據(jù)及團(tuán)隊人員分工 血脂控制教育以分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士及營養(yǎng)師共同制訂患者血脂控制教育的方案，根據(jù)行為改變的不同階段給予相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助社區(qū)2型糖尿病患者達(dá)到良好的血脂控制，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病專科護(hù)士經(jīng)過專業(yè)糖尿病知識培訓(xùn)和實(shí)踐，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行健康教育，團(tuán)隊其他成員起到監(jiān)督及支持的作用，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的飲食和營養(yǎng)評估并將結(jié)果及時反饋給糖尿病?？谱o(hù)士，醫(yī)生每周組織查房討論1次，針對社區(qū)每位2型糖尿病患者的具體情況提出建議和調(diào)整措施，統(tǒng)一團(tuán)隊認(rèn)識，避免不同?？谱o(hù)士在實(shí)踐干預(yù)中的差異。

1.2.2 血脂控制教育分期

1.2.2.1 無意識及有意識期 住院期間培訓(xùn)，干預(yù)時間為1周。每例患者發(fā)放統(tǒng)一的糖尿病患者健康手冊，?？谱o(hù)士對他們進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)、藥物宣教，并講述體育鍛煉注意事項等，注重建立良好的互助信任的護(hù)患關(guān)系。重點(diǎn)是讓患者意識到血脂控制的重要性和必要性。

1.2.2.2 準(zhǔn)備期及行動期 門診隨訪的再培訓(xùn)，干預(yù)時間為1～6個月。通過規(guī)律的門診隨防（每月1次）及電話隨訪，專科護(hù)士對患者的血脂狀況進(jìn)行評估、監(jiān)測及指導(dǎo)。針對每例患者的具體情況，教給他們具體的血脂控制技巧，包括飲食、運(yùn)動及生活等各方面；通過協(xié)議護(hù)理，選擇血脂控制的不同方式，共同制訂行為改變的方案；通過“模范”患者故事講述等方式給予患者心理上的鼓勵和支持等。重點(diǎn)是幫助患者制訂實(shí)用的血脂控制方案，掌握相關(guān)的技巧及提高行為改變的信心。

1.2.2.3 維持期 后期的門診隨訪，通過評估、監(jiān)測、及時指導(dǎo)和定期的隨訪、自我管理知識和技巧的培訓(xùn)，給患者提供心理上的支持和鼓勵。不斷強(qiáng)化督促和管理，組織患者參加中心組織的康復(fù)活動。重點(diǎn)是防止患者因環(huán)境的誘惑力或自我效能不足而不能維持已建立的健康行為，有效鞏固患者良好的生活習(xí)慣。

1.2.3 資料收集 由專科護(hù)士組織患者在干預(yù)前，干預(yù)后1、6、12個月分別進(jìn)行血脂、HbA1c、體重、腰圍、BMI、血壓等的復(fù)查。HbA1c和血脂的控制目標(biāo)參考2005年美國糖尿病學(xué)會2型糖尿病治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前后患者體重、血脂、血壓、糖化血紅蛋白指標(biāo)變化 見表1。

表1 干預(yù)前后患者體重、血脂、血壓、糖化血紅蛋白指標(biāo)變化

由表1可見，干預(yù)后1個月患者體重、BMI、腰圍、SBP、TG與干預(yù)前比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而DBP、TC、LDL、HDL與干預(yù)前比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或0.01）。干預(yù)6個月和12個月后，患者體重、BMI、腰圍、血壓、血脂各項指標(biāo)、HbA1c等與干預(yù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或0.01）。

3 討論

3.1 社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊哐刂迫Q于生活方式的改善 社區(qū)2型糖尿病患者對治療的依從性并不樂觀。國外研究顯示，62%的糖尿病患者能夠控制飲食同時正確服藥，20%的患者平均每周至少會有1次忘記服藥，分別有5%和7%的患者因?yàn)楦哐腔虻脱嵌环嶽9]。本組患者均存在血脂異常，盡管在住院期間已接受了系統(tǒng)正規(guī)的治療，但出院后仍會遇到導(dǎo)致行為改變的各種因素，以至于造成患者出現(xiàn)斷藥、因無癥狀不再堅持監(jiān)測血脂、血糖、血壓等現(xiàn)象。糖尿病專家曾明確指出，糖尿病健康教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療。出院后的2型糖尿病血脂異?；颊咴诮邮苷?guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，繼續(xù)給予健康指導(dǎo)等強(qiáng)化分階段管理，使患者良好的生活方式得以進(jìn)一步鞏固和完善。只有持之以恒的堅持良好的生活方式，才能使患者的血脂得到較好的控制。

3.2 以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育有效提高患者的自我管理能力 行為分階段轉(zhuǎn)變理論近年來被廣泛使用，Noar等[10]的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該理論是現(xiàn)在最常用的行為研究的理論。該理論模型提出人的行為改變或一種健康行為的建立是一個動態(tài)持續(xù)的分階段過程。本研究依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論模型的基本框架而設(shè)置，在12個月的隨訪過程中，患者的各項血脂達(dá)標(biāo)率明顯改善，體重、腰圍顯著降低，表明以?？谱o(hù)士作為社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊呓】到逃闹鲗?dǎo)者，可以通過教育和行為干預(yù)，完善患者的糖尿病治療，從而顯著改善其血脂、糖化血紅蛋白水平，說明了以行為分階段轉(zhuǎn)變治療為基礎(chǔ)的糖尿病知識教育在血脂控制中的作用。它為醫(yī)護(hù)人員提供了一套行之有效的干預(yù)方法，有效地提高了患者的自我管理能力。

3.3 分階段的干預(yù)措施更有利于促進(jìn)社區(qū)2型糖尿病血脂異?；颊叩男袨楦淖?Prochaska等[11]認(rèn)為，合適的目標(biāo)干預(yù)手段和個人行為轉(zhuǎn)變的階段相匹配可以增加成功的概率。在無意識期和有意識期，使用面對面的激勵技術(shù)被證明是很有效的干預(yù)措施，包括對關(guān)鍵問題進(jìn)行沉思性傾聽、移情等，更容易實(shí)現(xiàn)以患者為中心的針對性教育。除此之外，認(rèn)知變化過程中的策略被認(rèn)為更有利于無意識階段和有意識階段的向前發(fā)展，而行為變化過程中的策略被認(rèn)為在準(zhǔn)備期和行動期應(yīng)用更有效。另有研究證明，決策平衡更應(yīng)被應(yīng)用在行為轉(zhuǎn)變階段的早期，幫助患者從有意識期向準(zhǔn)備期過渡；而自我效能被認(rèn)為應(yīng)用在行為轉(zhuǎn)變階段的后期，來幫助患者維持改變的行為，防止復(fù)還情況的發(fā)生[12]。本研究根據(jù)患者在糖尿病血脂健康教育過程中的心理、行為及客觀實(shí)際等特點(diǎn)，初步探索了社區(qū)2型糖尿病患者的健康教育干預(yù)措施，將患者的院內(nèi)培訓(xùn)和社區(qū)再培訓(xùn)同行為轉(zhuǎn)變的階段相協(xié)調(diào)，給予患者分階段的干預(yù)措施。在院內(nèi)，患者處于行為轉(zhuǎn)變初期，對血脂控制的重要性缺乏相關(guān)的認(rèn)識和必要的知識；而社區(qū)的居家治療，患者缺乏實(shí)施的具體方案，需要教會技巧和共同制訂實(shí)施方案，而在干預(yù)后6～12個月，患者大多數(shù)了解控制血脂重要性，但容易缺乏改變行為的信心，對誘惑的抵制力不強(qiáng)，此時，給予鼓勵和支持，教會患者自我管理技能，幫助患者維持已建立的健康行為，達(dá)到控制血脂的目的。

3.4 糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病血脂控制中的作用 國外的一些慢性疾病管理項目，都使用?？谱o(hù)士作為個案管理專家，而且收到很好的效果，正如stuckey等[13]指出，護(hù)士參與健康教育的傳遞過程對患者來說是最佳的選擇，因?yàn)樗麄兛梢曰ㄙM(fèi)更多的時間和精力，并具有專業(yè)的背景來提供最佳的護(hù)理和教育，專科護(hù)士提供教育、管理支持及保證門診的隨訪等，是糖尿病患者血脂控制有效實(shí)施的必要保證，是患者行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，從患者角度出發(fā)，制訂切實(shí)可行的行為改變計劃，幫助患者改變不健康行為，達(dá)到控制血脂的目的。

英國和德國的糖尿病教育研究[14-15]表明，多學(xué)科團(tuán)隊教育可以更好地增加患者的依從性，幫助患者控制血糖，減少住院率，從而降低糖尿病治療的花費(fèi)。本研究中的分階段轉(zhuǎn)變理論，強(qiáng)調(diào)以護(hù)理教育為主導(dǎo)的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師的團(tuán)隊合作，能夠幫助患者改變生活方式來提高患者的依從性，從而改善治療效果。

本研究顯示，以行為分階段理論模型為基礎(chǔ)的糖尿病血脂控制教育，可以幫助患者建立并維持良好的生活方式，增強(qiáng)患者對治療的主觀能動性，自覺堅持合理的治療方案，保證良好的治療效果。這種教育管理模式顯著促進(jìn)了患者血脂、血糖和血壓控制水平的改變，有效降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

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2012-07-26）

（本文編輯：胥昀）

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