余紅敏 陳積賢 薛迪新 任約翰 渠寧 林肖

●綜 述

Mammotome旋切術(shù)在乳腺疾病診斷及治療中的研究進(jìn)展

余紅敏 陳積賢 薛迪新 任約翰 渠寧 林肖

在乳腺疾病的診斷及治療中，往往需要影像學(xué)檢查和穿刺活檢術(shù)相結(jié)合。近來問世的真空輔助活檢系統(tǒng)，可以在超聲、X線攝影及MRI引導(dǎo)下完成乳腺病變的活檢和切除[1-3]，為乳腺疾病的診斷及治療提供了新的方法。本文就常用的Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺疾病診斷及治療上的應(yīng)用作一綜述。

1 Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)簡介及與其它真空

輔助活檢系統(tǒng)的比較

1.1 Mammotome系統(tǒng)簡介 常見的真空輔助活檢系統(tǒng)有Mammotome、自動(dòng)組織切割和收集（automatic tissue excision and collection，ATEC）、Vacora、Encor四種類型。Mammotome系統(tǒng)是其中最常用的一種，它由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成，是在超聲或鉬鈀立體定位引導(dǎo)下，通過計(jì)算機(jī)控制的真空輔助裝置高速旋切乳房病變的一種治療性診斷設(shè)備。Mammotome旋切刀與空心粗針活檢針相似，由套管針構(gòu)成，再輔以真空抽吸，使每次切取的標(biāo)本量較大，并具有特殊的傳輸裝置，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)使切取標(biāo)本不接觸穿刺創(chuàng)道而運(yùn)出體外?？蛇M(jìn)行病理組織學(xué)診斷，對較小的病灶更能完全切除，并可在術(shù)中吸出切除病變時(shí)引起的出血，目前廣泛用于乳腺腫塊（腫瘤）的微創(chuàng)活檢和治療。此操作簡單方便，只需作局部麻醉即可，且操作時(shí)間短，切口非常小，只需戴上無菌手套及保證充足的消毒范圍就足以保證無菌[4]。Mammotome系統(tǒng)配備有8G、11G和14G 3種不同型號的旋切刀[5-7],見圖1。每種型號都有各自的運(yùn)用范圍，具體可根據(jù)腫瘤的大小、質(zhì)地來選擇。Burbank等[5]比較11G和14G旋切刀運(yùn)用性能及并發(fā)癥指出，切取標(biāo)本量11G＞14G（90mg vs 40mg），但總體操作時(shí)間并未見明顯差別（15.6min vs 15.4min），并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差別（1.4%vs 1.1%）。Schaefer等[2]研究表明8G比11G較更容易引起操作中出血（41.9%vs 8.4%），更易形成血腫（35.5%vs 16.7%）；31例以8G系統(tǒng)操作患者中5例(16.1%)產(chǎn)生小瘢痕，1例（3.2%）產(chǎn)生中等大小瘢痕；84例以11G系統(tǒng)操作的患者中11例（13.1%）產(chǎn)生小瘢痕，1例（1.2%）產(chǎn)生中等大小瘢痕。涂巍等[8]認(rèn)為11G旋切刀適合于病灶直徑≤1.5cm、質(zhì)地較軟、位于腺體淺層的乳腺病變；8G旋切刀則適用于病灶直徑1.5～3.0cm者。與11G、14G比較，8G可以獲得較大容量的組織[7]，提供了較多病變組織以利于病理診斷，并可將病變根治性切除。已成功運(yùn)用于從囊性到質(zhì)硬乳腺病變的完整切除，并且在良性及高危乳腺病變上有滿意的美觀效果，尤其在雙側(cè)、多量及不可觸及病變的患者中更適用[5-7，9]。Hahn等[7]研究11G與8G刀頭在良性乳腺疾病診斷中的應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下，8G刀頭具有鋒利的手術(shù)刀點(diǎn)，適用于較硬的乳腺組織，能將良性病變灶徹底切除。但使用成本略高，且有研究表明8G刀頭在使用中更易導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成[2]。比較不同型號旋切刀的優(yōu)缺點(diǎn)，有利于指導(dǎo)臨床操作的進(jìn)行。

圖1 不同型號刀頭切取組織大小

1.2 與其它真空輔助活檢系統(tǒng)的比較

1.2.1 ATEC系統(tǒng) 作為一種新型的乳腺活檢穿刺技術(shù)，ATEC是MRI引導(dǎo)的真空輔助活檢系統(tǒng)，較適用于乳房瘦小而干扁的女性患者。它具有一個(gè)可容納活檢樣本的收集槽，同時(shí)有灌洗裝置，可以用0.9%的氯化鈉溶液灌洗活檢腔，也具有較高的乳腺疾病活檢價(jià)值。有研究指出Mammotome系統(tǒng)比ATEC系統(tǒng)運(yùn)用中患者出血更少（8.4%vs 29.7%）且形成血腫（16.7%vs 43.2%）更少，在瘢痕形成方面兩者并無顯著差別[2]。腫塊切除完整性方面，Mammotome高于ATEC。Mammotome8G/11G旋切刀完整切除率分別為85.7%（18/21）和88.9%（8/9），ATEC 9G/12G旋切刀為64.7%（11/17）和60%（9/15）[3]。由于MRI在多數(shù)基層醫(yī)院開展較少，且花費(fèi)較高，故不適合在基層醫(yī)院普及推廣。

1.2.2 Vacora系統(tǒng) 是與Mammotome相似的另一種超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢系統(tǒng)，但Vacora只含有10G這一種型號的探針刀頭。與Mammotome系統(tǒng)相比，更適用于貼近皮膚和胸壁的病灶較快速的活檢。但病變極貼近胸壁時(shí)，仍無法將病灶完全切除；當(dāng)病變組織非常致密時(shí)不能吸取組織[10]。兩者比較，Mammotome比Vacora更易發(fā)生急性（22.5%vs 9.3%）和慢性（32.3%vs 19.8%）并發(fā)癥，然而Vacora系統(tǒng)更易導(dǎo)致患者疼痛的發(fā)生，且年齡越輕越易出現(xiàn)疼痛，近50%明顯疼痛的患者都＜30歲[11]。研究比較兩者在功效和敏感性上無顯著差異，但是每次操作Mammotome較Vacora花費(fèi)更多[12]。兩者在臨床上運(yùn)用均較多，有待更深入的比較探討。

1.2.3 Encor系統(tǒng) 與Mammotome極其相似，其優(yōu)缺點(diǎn)與Mammotome旋切系統(tǒng)相似，Wang等[13]研究比較3種真空輔助活檢系統(tǒng)在良性乳腺腫塊中的運(yùn)用指出：Encor系統(tǒng)操作持續(xù)時(shí)間更短，但更易產(chǎn)生血腫；切除完整性方面，對于＜1.5cm的腫塊3者切除率無明顯差別，而對于≥1.5cm的腫塊Encor與Mammotome兩者間無明顯差別，但顯著高于Vacora。

以上幾種真空輔助活檢系統(tǒng)都已成功的運(yùn)用于乳腺良性腫瘤的切除活檢中，可依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。

2 Mammotome旋切系統(tǒng)與傳統(tǒng)活檢技術(shù)的比較

傳統(tǒng)乳腺病變的活檢術(shù)主要包括開放手術(shù)及細(xì)針穿刺活檢。開放手術(shù)活檢：是一種較常用的活檢技術(shù)，具有標(biāo)本采集量大，診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大，較易形成瘢痕，影響美觀。細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration cytodiagnosis，F(xiàn)NAC）：采用一次性無菌注射器，利用癌細(xì)胞粘著力低、易脫落和易被吸出等特點(diǎn)，從乳腺腫塊內(nèi)抽吸出微量的細(xì)胞。費(fèi)用相對低廉、操作簡單，且很少會造成轉(zhuǎn)移、局部擴(kuò)散及針道癌種植[14]。但FNAC只能獲取細(xì)胞學(xué)信息，無法了解病變組織學(xué)特征，對病變的診斷存在一定的局限性[15]。而且對腫塊的質(zhì)量要求較高，假陰性和假陽性經(jīng)常出現(xiàn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的穿刺醫(yī)生來完成[16]。一般情況下細(xì)針穿刺未得到確切的病理診斷時(shí)，可采用真空輔助活檢系統(tǒng)[17]。相比真空輔助活檢系統(tǒng)，F(xiàn)NAC花費(fèi)少，故在經(jīng)濟(jì)情況較差的患者中運(yùn)用較多。

Mammotome作為最常用的一種微創(chuàng)真空輔助活檢系統(tǒng)，方法簡便、安全，可微創(chuàng)獲得較大組織樣本，能夠提供可靠的病理組織學(xué)診斷，準(zhǔn)確率與開放性手術(shù)活檢相似，并可使多發(fā)性良性乳腺病變患者免去開放性手術(shù)活檢的痛苦[18]。其含有兩個(gè)管腔，一個(gè)管腔中含有旋轉(zhuǎn)中空的旋切刀將切下的組織吸入活檢窗口，在切除的同時(shí)進(jìn)行抽吸，保證了樣本的質(zhì)量，同一個(gè)區(qū)域中大量的病變組織可被切除。與開放手術(shù)活檢率相同，但更加微創(chuàng)，不影響美觀。George等[19]指出：超聲下表現(xiàn)為低回聲的病變很難區(qū)分是導(dǎo)管內(nèi)癌還是纖維腺瘤，細(xì)針穿刺有時(shí)不能找到足夠的細(xì)胞，故需要獲取更多的組織來獲得病理學(xué)診斷，有研究表明Mammotome有用于病理組織活檢的價(jià)值[17]。Mammotome旋切術(shù)是乳腺疾病取得明確病理診斷的首要選擇[20]。有學(xué)者使用Mammotome系統(tǒng)活檢并進(jìn)行病理及免疫組化診斷，證實(shí)乳腺假血管瘤樣增生的組織結(jié)構(gòu)為裂縫樣的假血管瘤性間質(zhì)增生并伴有梭形細(xì)胞[21]。Kumaroswamy等[22]在評估Mammotome與FNAC對乳腺癌微小鈣化灶檢出率的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)：FNAC結(jié)果不滿意或可疑者，更適合使用Mammotome活檢。但由于部分患者存在扁平上皮和非典型小管內(nèi)增生，對于傳統(tǒng)穿刺結(jié)果為不典型病變者手術(shù)切除活檢仍是其主要的診斷方式[22-23]。Mammotome具有安全、耐受性好、低侵入性特點(diǎn)，不需住院治療，無需縫合，術(shù)后遺留瘢痕小，而且不會使乳房變形，患者可以很快恢復(fù)正常工作。與其他活檢術(shù)相比它仍然是病理診斷的最佳選擇，Mammotome可用于無體征腫瘤的活檢、中晚期腫瘤輔助治療前活檢、乳腺癌術(shù)前的病理診斷代替術(shù)中冰凍活檢、乳腺腫塊切除等。大多數(shù)研究表明它可以完全取代低效的FNAC和高侵入性的開放性活檢，作為診斷結(jié)節(jié)性乳腺疾病的方法[24]。在超聲引導(dǎo)下 的Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間及術(shù)后外觀上均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[25]。

3 Mammotome系統(tǒng)在乳腺疾病中的運(yùn)用

3.1 在良性乳腺疾病中的運(yùn)用 Mammotome乳腺微創(chuàng)系統(tǒng)現(xiàn)已經(jīng)廣泛用于乳腺疾病的診斷及治療，目前臨床上主要用于較小的乳腺良性腫瘤（乳腺纖維腺瘤）的活檢切除。潘瑞喆等[26]研究指出超聲引導(dǎo)下Mammotome活檢系統(tǒng)切除乳腺纖維瘤具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、療效好的特點(diǎn)，值得推廣。但對腫塊的大小有一定要求，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)切除較大的病變較易引起術(shù)中較大量出血而致手術(shù)終止，以及術(shù)后病灶處血腫形

成對預(yù)后有一定影響。一般認(rèn)為Mammotome旋切術(shù)不適用于多發(fā)乳腺纖維腺瘤，因?yàn)檩^難控制其出血及血腫的形成，所以多采取開放手術(shù)切除。Stephen等[27]利用超聲引導(dǎo)下8號真空輔助乳房活檢技術(shù)徹底根除16例乳腺病變患者的雙側(cè)纖維腺瘤，這為Mammotome旋切術(shù)在乳腺纖維腺瘤中的運(yùn)用開辟了新的道路。如今該微創(chuàng)技術(shù)更用于男性乳腺發(fā)育癥的切除中，有學(xué)者應(yīng)用Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)治療了18例直徑＜5cm，保守治療無效的男性乳腺發(fā)育癥，血腫發(fā)生及出血并發(fā)癥均小于傳統(tǒng)手術(shù)，結(jié)果顯示美容效果好，組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少[28-29]。He等[30]的研究中也指出用Mammotome旋切術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥是一種可實(shí)施性的手術(shù)方式，是一種新穎、微創(chuàng)、最小限度控制發(fā)病率的技術(shù)[31]。臨床上男性乳房發(fā)育癥腺體一般較大，且質(zhì)地同正常的乳腺組織，邊界不如纖維腺瘤清楚，運(yùn)用微創(chuàng)術(shù)切除可能不徹底，較難控制復(fù)發(fā)，值得更深入的研究。Mammotome旋切術(shù)在乳腺囊實(shí)性腫瘤的切除上也有積極的作用，可以提供完整的病理診斷并能完整的切除病變，無并發(fā)血腫形成及乳頭溢液出現(xiàn)[8]。但是尚無確切研究證明此項(xiàng)技術(shù)在囊性病變中是否實(shí)用，特別是囊壁是否能完整的切除。乳腺囊性病變，特別是乳腺囊腫應(yīng)用Mammotome旋切術(shù)容易形成囊壁的殘留引起復(fù)發(fā)。對大多數(shù)的患者而言，Mammotome真空輔助切除術(shù)是替代手術(shù)的一種滿意方法，但是考慮到相對高的復(fù)發(fā)率，需要特別注意病變的完整切除[32]。隨著真空輔助活檢的運(yùn)用，良性乳腺病變的檢出率越來越高[33]?？傊曇龑?dǎo)下Mammotome微創(chuàng)系統(tǒng)診治乳腺良性病變，具有超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、美容效果好、并發(fā)癥少及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

3.2 在惡性疾病中的運(yùn)用 乳腺癌是發(fā)達(dá)國家女性惡性腫瘤中最常見的一種類型，常規(guī)使用X線鉬靶攝像觀察?；顧z技術(shù)更可用于X線檢測出的不可觸及病變，以明確診斷。目前Mammotome旋切術(shù)也運(yùn)用于乳腺癌的術(shù)前診斷中，與傳統(tǒng)的FNAC相比，Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)抽取的標(biāo)本量多，且完整連續(xù)，方便病理科醫(yī)師進(jìn)行組織學(xué)報(bào)告，并易行免疫組化檢查，可提高診斷的敏感性和特異性，與常規(guī)手術(shù)所獲標(biāo)本相比無較大差異。Mammotome微創(chuàng)切除標(biāo)本還可以進(jìn)行ER、PR、Ki-67、cerbB-2等免疫病理檢查，可用于局部晚期和保乳術(shù)前需新輔助化療和內(nèi)分泌治療的患者，有利于選擇合適的輔助治療方案，同時(shí)還可避免因化療引起術(shù)后免疫組化指標(biāo)改變，導(dǎo)致的治療方案偏差，有利于制定更合理的術(shù)后輔助治療方案。特別對于不可觸及、影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的惡性腫瘤可以得到較明確的生物學(xué)指標(biāo)[34]。Chen等[35]研究指出：在評估乳腺癌患者ER、PR和HER2狀態(tài)時(shí)，Mammotome穿刺活檢技術(shù)比FNAC有較高的診斷準(zhǔn)確率。Mammotome旋切術(shù)最大的不足就是較難控制出血，再加上只能部分切除，可能增加惡性腫瘤轉(zhuǎn)移率。目前認(rèn)為Mammotome活檢與FNAC及常規(guī)手術(shù)活檢類似，可增加癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)的概率，但尚無增加血行轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)告[36]。對于乳腺癌的治療，如今運(yùn)用最多的還是開放手術(shù)。楊揚(yáng)等[37]研究總結(jié)指出因?yàn)閻盒阅[瘤的浸潤性生長特性，以及易通過血液轉(zhuǎn)移，故對于惡性病灶來說Mammotome的處理具有一定危險(xiǎn)性。對于Mammotome活檢發(fā)現(xiàn)的惡性病灶應(yīng)盡快行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中應(yīng)保證原發(fā)病灶及針道均完整切除。影像學(xué)及臨床表現(xiàn)不明顯的患者，可行Mammotome微創(chuàng)手術(shù)將病灶完全切除，依據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)下一步治療。對于影像學(xué)表現(xiàn)有微鈣化的患者，通過Mammotome微創(chuàng)手術(shù)活檢可進(jìn)一步證實(shí)，在直徑＜1cm的腫塊中特別有用[38]。對于影像學(xué)表現(xiàn)有惡性腫瘤可能的患者，為了避免血行轉(zhuǎn)移一般不常規(guī)行Mammotome活檢術(shù)。王先明等[39]發(fā)現(xiàn)Mammotome活檢時(shí)可以完整切除直徑0.8cm大小的原發(fā)病灶,后續(xù)的保乳手術(shù)切緣陰性率高達(dá)92%，而且穿刺針道均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。但Mammotome活檢后創(chuàng)面切緣陰性的病理證實(shí)方法,以及穿刺針道是否存在癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等問題還存在爭議[23]。在乳腺癌治療上，盡管Mammotome可以完全切除病灶，但尚不能取代常規(guī)手術(shù)?？傊?，當(dāng)懷疑為惡性腫瘤時(shí)不建議選擇Mammotome檢查。對于Mammotome微創(chuàng)術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用，以及對于后期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的影響，迄今為止仍然缺乏確切的研究證據(jù)。

4 Mammotome微創(chuàng)術(shù)中手術(shù)入路的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防

為了達(dá)到美觀的效果，一般選擇隱蔽的區(qū)域如乳暈或接近腋窩的位置進(jìn)針，且創(chuàng)口很小，有明顯的美觀效果，倍受女性患者青睞[4，40]。也有學(xué)者指出東方女性腺體較薄，采用外側(cè)入路可以減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，而且會更加美觀[41]。臨床上手術(shù)入路的選擇大多根據(jù)腫塊的位置及深度來確定，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果及美容效果為目標(biāo)。大部分患者都能耐受Mammotome微創(chuàng)術(shù)，出血、感染、疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn)率也非常低，偶爾會出現(xiàn)皮膚壓痕、瘀斑、活檢處血腫、胸肌損傷。這些并發(fā)癥發(fā)生多與對腫塊定位經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。因此對于較表淺的腫塊，可在腫塊與皮膚之間注射較多量的利多卡因。為防止氣胸，旋切刀與胸壁的夾角應(yīng)＜30°。對于較大腫塊，旋切刀的凹槽盡量對準(zhǔn)腫塊的短徑，做扇形旋切時(shí)每次移動(dòng)的幅度不能太大，避免腫瘤組織遺留[40]。術(shù)中、術(shù)后出血是Mammotome手術(shù)的主要并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后壓迫不到位、雙側(cè)多個(gè)病灶一次性切除是出血的主要原因。重視圍手術(shù)期準(zhǔn)備，與超聲醫(yī)師熟練配合，術(shù)后充分壓迫及患側(cè)制動(dòng)，多發(fā)病灶分次手術(shù)以及止血藥物的應(yīng)用，分次抽吸出血等途徑可有效防治出血。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及熟練的操作技術(shù)可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Mammotome旋切術(shù)是乳腺診療技術(shù)上的一大創(chuàng)新，大大提高了乳腺疾病的診斷與治療效率，同時(shí)減輕了開放性手術(shù)后患者乳房變形和瘢痕形成所帶來的痛苦。隨著Mammotome旋切術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其優(yōu)缺點(diǎn)有待更深入的評估。

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2012-08-17）

（本文編輯：胥昀）

325200 瑞安，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三臨床學(xué)院腫瘤外科

陳積賢，E-mail:cjx1957@sohu.com