劉海龍 肖文波 劉敏 許順良 顧亞萍

脾臟良性血管源性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及病理對照研究

劉海龍 肖文波 劉敏 許順良 顧亞萍

目的 通過分析脾臟富血供良性血管源性腫瘤的影像學(xué)特點，為臨床鑒別診斷提供幫助。 方法 回顧分析近6年來已確診的21例脾臟血管瘤、7例脾臟錯構(gòu)瘤及5例竇岸細(xì)胞血管瘤CT及MR的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理資料，總結(jié)其影像學(xué)特征性表現(xiàn)。 結(jié)果 脾臟血管瘤常為多發(fā)，病灶體積一般較小，增強(qiáng)掃描早期較少見到邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；MR檢查T2WI上為高信號，DWI上信號多高于周圍脾組織。7例脾臟錯構(gòu)瘤均為單發(fā)，體積較大，病灶早期強(qiáng)化程度較血管瘤明顯且呈延遲持續(xù)強(qiáng)化；MR檢查T2WI及DWI上信號低于周圍脾組織。竇岸細(xì)胞血管瘤常表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)，本組5例中4例伴有脾大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，MR檢查T2WI及DWI上病灶信號高于周圍脾組織。 結(jié)論 脾臟良性富血供腫瘤雖然其增強(qiáng)方式較為相似，但病灶在T2WI及DWI上的信號有各自特點，可為臨床的鑒別診斷提供幫助。

脾臟良性富血供腫瘤 磁共振 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

Primary splenic benign hypervascular tumorMagnetic resonance(MR)imaging Computed tomography (CT)

原發(fā)脾臟良性腫瘤較少見，其中以良性血管源性腫瘤為多見。臨床上脾臟良性腫瘤常沒有癥狀，多數(shù)由于影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，或臨床偶然表現(xiàn)為自發(fā)的脾臟破裂、腹腔內(nèi)岀血等征象發(fā)現(xiàn)病灶?，F(xiàn)對本院近6年來經(jīng)手術(shù)病理證實的33例脾臟良性血管源性腫瘤患者的臨床資料作一分析，并結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)該類腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)特點，以期對影像學(xué)鑒別診斷提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 收集本院2005-01—2011-05臨床及影像學(xué)資料較完整的，并經(jīng)手術(shù)切除病理檢查確診的脾臟良性血管源性腫瘤患者33例，其中男21例，女12例；年齡14～75歲，平均46歲；血管瘤21例，錯構(gòu)瘤7例，竇岸細(xì)胞血管瘤5例。行CT平掃加增強(qiáng)及MR平掃加增強(qiáng)掃描16例，僅行CT平掃加增強(qiáng)或MR平掃加增強(qiáng)掃描17例。因臨床發(fā)現(xiàn)肝臟病變行影像學(xué)檢查24例，因上腹部不適行影像學(xué)檢查5例，因體檢發(fā)現(xiàn)脾臟增大及占位需進(jìn)一步確診行CT或MR檢查4例。

1.2 儀器和方法 CT檢查使用東芝Aquilion 16排CT機(jī)及Philips Brilliance 64排CT機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mAs，層厚0.625mm，層間距0.625mm，重建層厚5mm。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯（300mgl/ml）100 ml，注射速率為3 ml/s。CT增強(qiáng)掃描均為常規(guī)三期動態(tài)對比增強(qiáng)掃描，動脈期、門脈期及平衡期分別選擇在注射對比劑后20～30、60～70、120～150s。MR檢查使用GE Signa ExitrⅡ1.5T及GE Signa HDxt 3.0T磁共振儀，行上腹部常規(guī)T1WI、T2WI及DWI掃描；GE 1.5T DWI成像B值為500s/mm2，GE 3.0T DWI成像B值為1 000s/mm2。MR增強(qiáng)掃描為常規(guī)三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑為釓噴酸葡胺，動脈期、門脈期及平衡期分別選擇在注射對比劑后25、60和125s。

1.3 病理檢查 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。并均行EnvisionTM免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

21例血管瘤中，多發(fā)病灶16例，腫瘤直徑多＜3cm；單發(fā)病灶5例，腫瘤大小不等，最大1枚病灶直徑約5.7cm，直徑＞5cm的4例。病理檢查證實毛細(xì)血管型血管瘤6例，海綿狀血管瘤15例。CT平掃示腫瘤從實性到囊性，4例病灶邊緣見弧形及點狀鈣化。行MR檢查的15例病灶在T1WI上呈低/等信號，T2WI上大部分為高信號，DWI上多呈低信號。CT及MR增強(qiáng)掃描示毛細(xì)血管型血管瘤明顯均質(zhì)性強(qiáng)化。CT平掃示多數(shù)海綿狀血管瘤呈低密度，少數(shù)為等密度；而增強(qiáng)方式呈多樣性，12例在增強(qiáng)掃描靜脈期呈分隔狀或花斑狀強(qiáng)化，延遲期呈逐漸由周圍向中央充填的強(qiáng)化趨勢，但大部分病灶沒有完全被對比劑填充（圖1-2）；3例在延遲期掃描僅在病灶邊緣有少許斑片狀強(qiáng)化表現(xiàn)。術(shù)后病理檢查證實，未強(qiáng)化部分為血栓及瘢痕形成或病灶內(nèi)出血所致。

圖1 脾臟多發(fā)海綿狀血管瘤MR檢查所見（A:平掃見脾臟體積增大，脾臟內(nèi)多發(fā)點狀及圓形低密度灶，較大病灶邊界清楚；B: T2WI上病灶呈高信號，邊界尚清；C:DWI上病灶呈低信號，邊界尚清；D:增強(qiáng)掃描后期病灶仍部分為未強(qiáng)化的低信號灶）

圖2 與圖1為同一脾臟海綿狀血管瘤患者的病理切片（腫瘤由管腔擴(kuò)張的大小不一的薄壁血管組成，管壁內(nèi)襯以扁平的內(nèi)皮細(xì)胞。HE染色，×200）

7例錯構(gòu)瘤均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑2～7.8cm，為圓形或橢圓形。CT平掃呈等或稍低密度；2例病例邊緣呈條片狀鈣化。4例行MR檢查，T1WI上病灶多為等信號，T2WI上為等/稍低信號或等信號中間雜不均質(zhì)條片狀高信號，邊界較清；DWI上病灶大部分為稍低信號，間雜不均質(zhì)條片狀稍高信號。增強(qiáng)掃描早期腫瘤密度/信號不均勻明顯強(qiáng)化，高于正常脾臟實質(zhì)，后期密度/信號尚均勻，與周圍脾臟密度/信號相似或稍高（圖3）。術(shù)后病理檢查顯示，腫瘤均為孤立性病灶，境界清楚，腫瘤由內(nèi)襯脾竇內(nèi)皮細(xì)胞的不規(guī)則排列的扭曲的血管腔隙組成，由髓索樣成分及纖維樣成分分開，腫瘤實質(zhì)基本上是由混雜的紅髓組織構(gòu)成（圖4）。病史較長者可見硬化及鈣化。

竇岸細(xì)胞血管瘤5例，4例有脾臟體積增大、脾臟功能亢進(jìn)表現(xiàn)。5例病灶均為多發(fā)，大小不等，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，且所有病灶均未見鈣化灶。CT平掃病灶顯示欠清，部分呈低密度，部分與脾實質(zhì)密度相仿，不易發(fā)現(xiàn)。3例行MR檢查，病灶在T1WI上呈稍低或等信號，T2WI上呈高信號，DWI上大部分為高信號。增強(qiáng)掃描早期病灶呈不均勻強(qiáng)化，延遲期呈均勻強(qiáng)化并與周圍脾組織信號密度相仿或增高（圖5）。術(shù)后病理檢查顯示，腫瘤均為多發(fā)性散在結(jié)節(jié)。組織學(xué)上，腫瘤表現(xiàn)為相互吻合的狹窄血管腔隙中散在分布有擴(kuò)張的血管腔和灶狀假毛細(xì)血管，大部分區(qū)域可見假乳頭狀結(jié)構(gòu)，血管腔內(nèi)襯肥胖細(xì)胞，核呈卵圓形。所有腫瘤免疫組化染色檢查顯示內(nèi)皮標(biāo)記物（Ⅷ因子相關(guān)抗原和CD31）及組織細(xì)胞標(biāo)記物（CD68、CD163）陽性（圖6）。

圖3 脾臟錯構(gòu)瘤CT和MR檢查所見（A:CT平掃示脾臟下極密度尚均勻，僅見輪廓向外膨?。籅:CT增強(qiáng)掃描后期見病灶密度均勻，與周圍脾臟密度相似；C:MR檢查T2WI上病灶呈稍低信號，邊界尚清，其內(nèi)間雜條片狀高信號；D:MR檢查DWI上病灶信號改變與T2WI上相似呈低信號，邊界尚清，其內(nèi)間雜條片狀高信號）

圖4 與圖3為同一脾臟錯構(gòu)瘤患者的病理切片（腫瘤由內(nèi)襯脾竇內(nèi)皮細(xì)胞的不規(guī)則排列的扭曲的血管腔隙組成，由髓索樣成分及纖維樣成分分開；HE染色，×200）

圖5 脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤MR檢查所見（A:T2WI上脾臟內(nèi)見多發(fā)大小不等的高信號灶，邊界尚清；B:DWI上多發(fā)病灶呈高信號；C:增強(qiáng)早期見病灶仍呈低信號，邊界欠清；D:增強(qiáng)后期病灶較為明顯強(qiáng)化，信號大部分高于脾組織信號）

圖6 與圖5為同一脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤患者的病理切片（左為HE染色，腫瘤呈相互吻合的狹窄血管腔隙伴有擴(kuò)張的血管腔，可見假乳頭狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯肥胖細(xì)胞，×200；右為免疫組化染色，CD31陽性，×200）

3 討論

脾臟良性血管源性腫瘤主要包括血管瘤、錯構(gòu)瘤及竇岸細(xì)胞血管瘤。而其中血管瘤是脾臟最常見的原發(fā)良性腫瘤，發(fā)病率為0.3%～14%；其次為錯構(gòu)瘤，發(fā)病率為0.024%～0.13%；竇岸細(xì)胞血管瘤最為少見，多為個案報道[1-2]。3種血管源性腫瘤均可發(fā)生于任何年齡，無性別差異。脾臟血管瘤中多數(shù)為海綿狀血管瘤。錯構(gòu)瘤又被稱為脾瘤、脾髓增殖性脾大或脾臟的結(jié)節(jié)樣增生。病灶由紅髓為主的正常脾成分異常混合構(gòu)成，少數(shù)以白髓為主。目前尚不能肯定本病是發(fā)育異常、腫瘤，還是外傷所致。而竇岸細(xì)胞血管瘤又稱脾襯細(xì)胞瘤，病因不明。由Falk等[3]于1991年首次報道，起源于脾特有的紅髓竇內(nèi)的上皮細(xì)胞（竇岸細(xì)胞），具有內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的特點。本病僅發(fā)生于脾臟，且常伴有脾臟增大。3種腫瘤均為血管源性腫瘤，但其各自的病理基礎(chǔ)及腫瘤組織結(jié)構(gòu)不同，因此，雖均為富血供腫瘤，但其影像學(xué)表現(xiàn)尚有各自的特點。

有文獻(xiàn)報道，脾臟血管瘤可以表現(xiàn)為類似于肝臟血管瘤的增強(qiáng)方式，強(qiáng)化早期呈外周結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，逐漸向內(nèi)充填，最后和周圍正常脾臟組織相比為高密度或等密度病灶[4-5]。但本組患者的多數(shù)病灶增強(qiáng)早期未見邊緣結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化改變，而靜脈期或延時期呈點狀、分隔狀或花斑狀強(qiáng)化，呈逐漸向內(nèi)充盈趨勢。而多發(fā)病灶的血管瘤，病灶在三期增強(qiáng)掃描延遲期時仍大部分為未強(qiáng)化區(qū)域。其原因可能為脾臟增強(qiáng)掃描早期花斑狀強(qiáng)化明顯，掩蓋了部分病灶早期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影。海綿狀血管瘤病灶內(nèi)出血、壞死、血栓形成易見，因此在延遲期強(qiáng)化，病灶部分仍呈低密度或低信號[1-2，5]。

脾臟錯構(gòu)瘤由各種正常脾臟組織混雜而成，主要成份為紅髓、纖維組織以及少量白髓組織，而紅髓由裂隙狀紊亂排列的血竇樣腔隙和擴(kuò)張的血管組成[1-2]。因此本組7例病灶CT平掃時僅呈稍低或等密度，2例病灶僅表現(xiàn)為脾臟輪廓向外膨隆而密度未見異常。雖然脾臟錯構(gòu)瘤增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化并呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，密度趨于均勻。這種強(qiáng)化方式與血管瘤非常相似[2，6-7]，但本組3例病灶MR檢查T2WI上信號較正常脾組織略偏低，其內(nèi)間雜條片狀高信號，術(shù)后病理檢查證實病灶內(nèi)纖維組織成份多并有擴(kuò)張的血竇結(jié)構(gòu)。這與血管瘤在T2WI上呈高信號明顯不同，可以作為鑒別診斷依據(jù)。

1991 年Falk等[3]根據(jù)免疫組化的病理特點第一次提出另一種血管源性腫瘤的不同亞型，即竇岸細(xì)胞血管瘤。這種腫瘤同時表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞抗原，由脾臟紅髓相連的血管性腔道構(gòu)成，通常它以多結(jié)節(jié)的方式累及整個脾臟[8]。脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤極為少見，本組中的5例均為多發(fā)病灶，4例有脾臟增大及脾臟功能亢進(jìn)表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報道相符合。但其影像學(xué)表現(xiàn)卻為多種形式[9-10]。本組5例雖為多發(fā)病灶，但病灶大小不一，其中較大1枚直徑達(dá)3.5cm，較小的病灶可僅為點狀。CT平掃及增強(qiáng)以及MR檢查T2WI上呈高等混雜信號以及漸進(jìn)性強(qiáng)化均與血管瘤相似，但MR檢查DWI上可以發(fā)現(xiàn)竇岸細(xì)胞血管瘤病灶大部分為高信號，而海綿狀血管瘤大部分為低信號。其原因可能是各自病灶的組織結(jié)構(gòu)不同所致，竇岸細(xì)胞血管瘤雖然是由類似脾臟血竇的相互吻合的血管腔組成，但其腔隙內(nèi)可見假乳頭樣結(jié)構(gòu)突入到腔隙內(nèi)，乳頭樣結(jié)構(gòu)內(nèi)為不等量的纖維結(jié)構(gòu)及內(nèi)皮樣細(xì)胞，因此病變實為實質(zhì)性病灶，因而在DWI上為高信號；而脾血管瘤由脾竇增大的血管腔構(gòu)成，管腔間為纖維組織組成的薄壁間隔，因此血管瘤在DWI上為低信號。錯構(gòu)瘤亦因在脾臟正常成份基礎(chǔ)上間雜較多纖維組織，因此MR檢查DWI上以及T2WI上均為偏低信號。

3種血管源性的脾臟腫瘤雖然CT及MR增強(qiáng)掃描有共同的特點，但因其組織結(jié)構(gòu)的不同，影像學(xué)表現(xiàn)有其各自的特點，在T2WI以及DWI上的特點有助于影像學(xué)的鑒別診斷。而竇岸細(xì)胞血管瘤雖是良性病變，但亦有報道腫瘤可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為[11]，因此術(shù)前的正確診斷對及時手術(shù)治療尤為重要。

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2012-01-18）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省教育廳資助項目（Y200907521）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科（劉海龍系在職研究生，現(xiàn)在浙江省立同德醫(yī)院放射科工作；劉敏系紹興市第二醫(yī)院放射科進(jìn)修醫(yī)師）

許順良，E-mail:xsl511016@126.com

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the imaging features of primary splenic benign hypervascular tumors. Methods The imaging findings of 33 surgically treated patients were retrospectively analyzed including 21 cases of splenic hemangioma,7 cases of splenic hamartoma and 5 cases of Littory-cell angioma. Results Splenic hemangioma commonly presented as small size and unhomogeneous mass;the enhancement mode was similar to classic liver hemangioma,but peripheral nodular-like enhancement was seldom found;axial T2-weighted MR image showed several high-signal-intensity masses,but axial DWI MR image showed several low-signal-intensity masses.Splenic hamartoma was generally homogeneous and large mass,it was significantly enhanced comparing with splenic hemangioma;axial T2-weighted and DW MR image showed low-signal-intensity masses.Littory-cell angioma was generally multiple nodules,4 of 5 cases had clinical symptoms of splenomegalia and hypersplenia;the enhancement mode was similar to splenic hemangioma;axial T2-weighted and DW MR image showed high-signal-intensity masses. Conclusion The CT and MRI findings of hypervascular tumors of the spleen show some distinct characteristic signs.MRI is particularly useful in the differential diagnosis of benign hypervascular splenic tumors.