徐曉翌 陳金香

還原型谷胱甘肽對(duì)慢性血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者護(hù)肝作用的觀察

徐曉翌 陳金香

目的 觀察還原型谷胱甘肽對(duì)慢性血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療肝損害的預(yù)防作用。 方法 將124例慢性血吸蟲肝病合并肺結(jié)核按2HREZ/4HR短期強(qiáng)化抗結(jié)核方案服用抗結(jié)核藥治療的患者分成3組,其中治療Ⅰ組43例抗結(jié)核同時(shí)予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d；治療Ⅱ組39例抗結(jié)核同時(shí)予多烯磷脂酰膽堿注射液10ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d；對(duì)照組42例予單純抗結(jié)核治療。觀察并比較3組患者的肝損害情況。 結(jié)果 治療Ⅰ組肝損害發(fā)生率16.3%，治療Ⅱ組肝損害發(fā)生率30.8%，對(duì)照組肝損害發(fā)生率54.8%，治療組與對(duì)照組間肝損害發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。 結(jié)論 還原型谷胱甘肽對(duì)慢性血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥所致的肝損害有較好的預(yù)防作用。

還原型谷胱甘肽 慢性血吸蟲肝病 抗結(jié)核藥 肝損害

Reduced glutathione Chronic schistosomiasis liver disease Anti-TB drugs Liver damage

衢州市尤其是常山縣地處浙西山區(qū)，曾經(jīng)是血吸蟲感染重災(zāi)區(qū)，同時(shí)也是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)。大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有一定毒性，而慢性血吸蟲肝病患者是抗結(jié)核治療中發(fā)生藥物性肝損害的高危人群，患者常常中途停藥,并容易產(chǎn)生結(jié)核桿菌耐藥,造成治療失敗。有證據(jù)表明：藥物性肝損害多發(fā)生在抗結(jié)核治療第1個(gè)月內(nèi)[1]。筆者對(duì)2003-01—2009-12收治的124例血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行分組觀察，采用還原型谷胱甘肽（商品名：阿拓莫蘭）等護(hù)肝藥物預(yù)防藥物性肝損害，以探討這些藥物在抗結(jié)核治療中的護(hù)肝療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 124例患者中男86例，女38例，年齡40～76歲；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]；也符合國家規(guī)定的慢性血吸蟲肝病的診斷：既往有血吸蟲病治療史，經(jīng)B超檢查符合《超聲醫(yī)學(xué)》第3版制定的血吸蟲肝病超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無病毒性肝炎和肝功能異常。根據(jù)患者意愿分為治療組及對(duì)照組，治療組（82例）加用護(hù)肝藥靜脈滴注，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組Ⅰ（43例）、Ⅱ（39例）；另42例門診拒絕輸液的患者設(shè)為對(duì)照組，予單純抗結(jié)核藥物治療。3組患者性別、年齡、肺結(jié)核臨床分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者性別、年齡、肺結(jié)核臨床分型情況比較（例）

1.2 治療方法 所有患者均予世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化方案2HREZ/4HR短期強(qiáng)化抗結(jié)核治療：異煙肼0.6g/次，利福平0.6g/次，乙胺丁醇1.25g/次，吡嗪酰胺2g/次，逢雙日晨空腹頓服。其中治療Ⅰ組患者第1月同時(shí)予還原型谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司）1.2g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d；治療Ⅱ組患者第1月同時(shí)予多烯磷脂酰膽堿注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司）10ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d；對(duì)照組患者予單純抗結(jié)核治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 3組患者治療開始后每2周檢測(cè)1次肝功能：包括總膽紅素（T-BIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）及門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST），ALT大于正常值上限2倍和（或）T-BIL大于正常值上限作為肝損害標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 肝損害處理 （1）治療組患者如無癥狀、無黃疸、2×正常值上限（ULN）＜ALT＜5×ULN或2×ULN＜AST＜5×ULN，每周檢測(cè)肝功能，停用利福平，改用利福噴丁0.45g，2次/周，不停用其他抗結(jié)核藥。如ALT或AST進(jìn)行性上升或出現(xiàn)黃疸，立即停用抗結(jié)核藥。（2）治療組患者如ALT＞5×ULN或AST＞5×ULN，并且出現(xiàn)肝炎臨床癥狀、體征，立即停用抗結(jié)核藥，繼續(xù)予綜合護(hù)肝治療。當(dāng)肝功能恢復(fù)正常時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案，密切監(jiān)測(cè)臨床情況，每周檢測(cè)肝功能。（3）對(duì)照組患者如出現(xiàn)肝損害，則加用護(hù)肝藥物，余處理同前。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療Ⅰ組共7例（16.3%）發(fā)生肝功能異常，2例因出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重異常而中途停用抗結(jié)核藥，1例因出現(xiàn)肝衰竭而未能完成抗結(jié)核治療；治療Ⅱ組共12例（30.8%）發(fā)生肝功能異常,7例因出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重異常而中途停用抗結(jié)核藥，2例因出現(xiàn)肝衰竭而未完成抗結(jié)核治療。對(duì)照組共23例（54.8%）發(fā)生肝功能異常，10例因出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重異常而中途停用抗結(jié)核藥，5例因出現(xiàn)肝衰竭而未完成抗結(jié)核治療。治療組Ⅰ組及Ⅱ組與對(duì)照組比較，肝損害發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.79，P＜0.01；χ2=4.75，P＜0.05）。治療Ⅰ組與Ⅱ組比較，肝損害發(fā)生率的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.41，P＞0.05）。

3 討論

血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者是藥物性肝損害的高危人群，其原因在于大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有一定毒性，常成為此類患者治療上的一大難題。異煙肼的肝臟損害可能由于代謝產(chǎn)物乙酰肼的毒性反應(yīng)或過敏引起。利福平引起黃疸較其他抗結(jié)核藥為多，據(jù)認(rèn)為可能由于膽汁淤滯和過敏所致，其本身對(duì)肝臟可能并無毒性，肝功能損害主要是由于聯(lián)用時(shí)它加重了異煙肼的毒性反應(yīng)。這種毒性增強(qiáng)反應(yīng)主要見于原有肝病、老年人、酗酒、營養(yǎng)不良患者[4]，尤其是血吸蟲肝病合并肺結(jié)核患者，抗結(jié)核藥物可在原有基礎(chǔ)上加重肝損害[5]，藥物性肝損害發(fā)生率明顯增加，甚至出現(xiàn)出現(xiàn)肝衰竭。

還原型谷胱甘肽是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，廣泛分布于機(jī)體各器官內(nèi)，對(duì)維持細(xì)胞生物功能有重要作用。它參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，影響細(xì)胞的代謝過程；它通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)而加速自由基的排泄，有助于減輕化療、放療的毒副反應(yīng)，用于各種肝病尤其對(duì)酒精中毒性肝病、藥物中毒性肝?。ò拱┧?、抗結(jié)核藥等）有肯定的療效[6]。多烯磷脂酰膽堿可提供高劑量、容易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，用于各種肝病。但包括還原型谷胱甘肽在內(nèi)的護(hù)肝藥物對(duì)抗結(jié)核治療患者能否提供預(yù)防性的保護(hù)作用一直存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示：選擇性應(yīng)用護(hù)肝藥物對(duì)正在進(jìn)行抗結(jié)核治療的患者能夠提供預(yù)防性保護(hù)作用。本文使用還原型谷胱甘肽的治療Ⅰ組和使用多烯磷脂酰膽堿的治療Ⅱ組患者肝損害發(fā)生率均明顯小于未使用護(hù)肝藥物的對(duì)照組患者，Ⅰ組患者肝損害的發(fā)生率又小于Ⅱ組患者（但兩組的差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），因此還原型谷胱甘肽的預(yù)防性保護(hù)作用是否優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿仍有待于進(jìn)一步的臨床觀察。

[1]李春香.抗結(jié)核藥肝損害487例分析[J].中國醫(yī)師雜志,2002,4(5): 538.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):72-74.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)血吸蟲肝病學(xué)組.血吸蟲肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2003,11:72.

[4]陳澋珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:551.

[5]彭春仙.肺結(jié)核合并血吸蟲肝病患者抗結(jié)核藥物的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2004,26(10):792-793.

[6]國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004:595.

2012-07-16）

（本文編輯：沈叔洪）

324000 衢州市中醫(yī)院感染科（徐曉翌）；常山縣人民醫(yī)院感染科（陳金香）

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the preventive effect of reduced glutathione on liver function in patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis receiving anti-TB treatment. Methods One hundred and twenty four patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis received 2HREZ/4HR anti-TB treatment. The patients were divided into three groups:43 patients received intravenous drip of 1.2g reduced glutathione in 5%glucose solution,1/d (T1 group),39 patients received intravenous drip of 10ml polyene phosphatidyl choline in 5%glucose solution,1/d(T2 group)and in control group 42 patients received no other drugs.The degrees of liver damage were compared among 3 groups. Results The rates of liver damage of T1,T2 and control group were16.3%,30.8%and 54.8%respectively,the differences between control group and 2 treatment groups were statistically significant（P＜0.05 or 0.01).Conclusion Reduced glutathione has effective preventive effect on liver function in patients with combined chronic schistosomiasis liver disease and lung tuberculosis receiving anti-TB treatment.