殷聰國(guó) 蔣琳 唐波 張灝 牛國(guó)忠

●診治分析

補(bǔ)救性機(jī)械碎栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

殷聰國(guó) 蔣琳 唐波 張灝 牛國(guó)忠

急性基底動(dòng)脈閉塞是后循環(huán)梗死的常見(jiàn)病因。因后循環(huán)的側(cè)支循環(huán)較前循環(huán)相對(duì)稀少，代償血供嚴(yán)重不足，故常出現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征及閉鎖綜合征等，其臨床預(yù)后極差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈溶栓再通率僅為34%，動(dòng)脈溶栓血管再通率平均為70%[1]。近期，我科對(duì)2例急性基底動(dòng)脈閉塞患者行碎栓治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者，男，76歲。有“高血壓及糖尿病史”20余年；5年前患腦梗死，無(wú)明顯后遺癥。因突發(fā)意識(shí)欠清、行走不穩(wěn)2.5h入住我院。體檢：血壓153/67mmHg，心率65次/min，律齊。昏睡狀，雙瞳等大，直徑0.3cm，光反射靈敏，雙眼左同向凝視，水平眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上下肢肌力2級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，痛覺(jué)及指鼻試驗(yàn)等檢查無(wú)法配合。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）14分，急診頭顱CT提示顱內(nèi)未見(jiàn)出血及占位等病變，考慮為“腦梗死（后循環(huán)）”。遂予以重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.9mg/kg靜脈溶栓，1h后，患者意識(shí)為嗜睡狀，左上下肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分7分；24h后，患者言語(yǔ)含糊，四肢肌力5級(jí)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，頭顱MRI提示：雙側(cè)枕葉右側(cè)腦室旁，左側(cè)小腦半球多發(fā)急性梗死灶；26h后，患者突發(fā)意識(shí)模糊，左上下肢肌力2級(jí)，NIHSS評(píng)分23分，復(fù)習(xí)24h時(shí)頭顱MRI見(jiàn)基底動(dòng)脈可疑血栓形成。經(jīng)與家屬充分溝通后，作腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）（圖1A、B），見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部狹窄伴潰瘍，狹窄約70%，基底動(dòng)脈于小腦上動(dòng)脈開(kāi)口后閉塞，遂將6F指引導(dǎo)管置入右椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端，路徑圖指引下將0.14″PT導(dǎo)絲小心通過(guò)病變位置，置入左側(cè)大腦后動(dòng)脈，選用2.5mm×15mm球囊，對(duì)閉塞段病變先后以6、8、10atm（1atm=1.01×105Pa）進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)抽癟球囊，于病變部位來(lái)回抽動(dòng)以碎栓，再造影（圖1C）見(jiàn)病變殘余狹窄約50%，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈顯影完好（TIMI 3級(jí)），即刻N(yùn)IHSS評(píng)分9分，終止手術(shù)。術(shù)后即刻及24h復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血，予以阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板。術(shù)后24hNIHSS評(píng)分9分，術(shù)后1個(gè)月患者四肢肌力5級(jí)，無(wú)球麻痹，左側(cè)鼻唇溝稍淺，NIHSS評(píng)分1分。

圖1 DSA示：A基底動(dòng)脈閉塞；B球囊機(jī)械碎栓；C機(jī)械碎栓后，殘余狹窄約50%

例2 患者，男，71歲。有“高血壓史”18年，“糖尿病史”10余年。因右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴有言語(yǔ)含糊3h入院，期間曾出現(xiàn)短暫神志不清。體檢：血壓141/74mm Hg，心率58次/min，律齊。意識(shí)清，吐詞含糊，水平眼震，左視不到邊，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)咽反射遲鈍，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分8分。急診頭顱CT未見(jiàn)出血改變?？紤]為：腦梗死（后循環(huán)）。遂行rt-PA動(dòng)脈溶栓，導(dǎo)管室準(zhǔn)備期間，患者病情進(jìn)展，右側(cè)肢體全癱，意識(shí)不清，躁動(dòng)明顯，予以地西泮及丙泊酚鎮(zhèn)靜，作DSA造影，見(jiàn)基底動(dòng)脈中段重度狹窄。6F指引導(dǎo)管置入左椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端，路徑圖指引下將0.10″ESSENCE導(dǎo)絲小心通過(guò)病變，置入右側(cè)大腦后動(dòng)脈，交換置入3F溶栓導(dǎo)管，對(duì)病變近端、中部及遠(yuǎn)端進(jìn)行溶栓，共使用rt-PA 22mg，局部血栓再通，而雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影不佳，考慮血栓順血流堵塞遠(yuǎn)端血管，故將溶栓導(dǎo)管送入基底動(dòng)脈尖，再次灌注rt-PA 10mg，大腦后動(dòng)脈再通，停用丙泊酚后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，煩躁消失，輕度構(gòu)音障礙，右上下肢肌力達(dá)4級(jí)，NIHSS評(píng)分3分，頭顱CT復(fù)查無(wú)出血后留鞘返回病房。術(shù)后110min，患者出現(xiàn)深昏迷，角弓反張，考慮基底動(dòng)脈閉塞，再次進(jìn)行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈于小腦前下動(dòng)脈后完全閉塞，決定予以機(jī)械碎栓。將0.14″PT導(dǎo)絲通過(guò)病變達(dá)基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端，由近至遠(yuǎn)應(yīng)用球囊（4mm×15mm）對(duì)閉塞血管進(jìn)行分步擴(kuò)張，同時(shí)抽癟球囊于基底動(dòng)脈內(nèi)作來(lái)回抽動(dòng)，基底動(dòng)脈漸顯影，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段顯影不佳，考慮局部亦有血栓形成，先后應(yīng)用PT導(dǎo)絲及小球囊（2mm× 10mm）進(jìn)行機(jī)械碎栓，大腦后動(dòng)脈漸再通（TIMI 2級(jí)），患者為昏睡狀，左側(cè)肢體可自動(dòng)上抬，右上下肢肌力2級(jí)，終止手術(shù)。即刻頭顱CT檢查未見(jiàn)出血，返回病房，予以替羅非班微泵靜注抗血小板，術(shù)后24h患者嗜睡狀，吐詞不清，對(duì)答切題，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，構(gòu)音障礙，咽反射遲鈍，右上下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左指鼻及跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分7分，予以鼻飼灌注阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板，術(shù)后1個(gè)月，患者獨(dú)立行走，進(jìn)食稍有嗆咳，吐詞稍含糊，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陰性，NIHSS評(píng)分3分。例2 DSA造影結(jié)果詳見(jiàn)圖2。

圖2 DSA示：A基底動(dòng)脈中段狹窄；B動(dòng)脈溶栓過(guò)程中；C動(dòng)脈溶栓后；D基底動(dòng)脈閉塞；E、F機(jī)械碎栓過(guò)程中；G、H機(jī)械碎栓后正側(cè)位影像

2 討論

腦血管病已成為我國(guó)目前第一大死因，而急性腦梗死占臨床腦血管病的80%以上。急性基底動(dòng)脈閉塞是后循環(huán)梗死的常見(jiàn)病因，如得不到治療，其病死率為70%～85%。臨床研究證實(shí)，靜脈溶栓再通率僅為34%，單純動(dòng)脈溶栓血管再通率平均為70%，雖優(yōu)于靜脈溶栓，仍有30%失敗率。因此為進(jìn)一步提高再通率，許多學(xué)者采用取栓裝置或輔助機(jī)械碎栓等技術(shù)[2-3]，使更多的患者獲益。Nakano等[4]對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞直接采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），其再通率為91.2%。Sorimachi等[5]對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈近端的血栓實(shí)施動(dòng)脈內(nèi)尿激酶（UK）溶栓和機(jī)械搗碎，大腦中動(dòng)脈全部開(kāi)通，頸內(nèi)動(dòng)脈再通率也達(dá)90%。上述研究表明，無(wú)論是單純的PTA及動(dòng)脈溶栓輔以機(jī)械碎栓等方法均明顯提高閉塞動(dòng)脈的再通率。本組2例，分別為靜脈溶栓及動(dòng)脈溶栓后急性基底動(dòng)脈閉塞患者，實(shí)行補(bǔ)救性機(jī)械碎栓基底動(dòng)脈血流再通，遠(yuǎn)端血流分別達(dá)到TIMI 3級(jí)及TIMI 2級(jí)，為挽救局部腦細(xì)胞提供了基礎(chǔ)。

無(wú)論是動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓，還是機(jī)械碎栓，其目標(biāo)是一致的，都是為盡早開(kāi)通血流，使閉塞動(dòng)脈獲得再通，因此都必須遵循“時(shí)間窗”原則。為檢驗(yàn)發(fā)病3～4.5h溶栓的療效和安全性，Hacke等[6]進(jìn)行了ECASS-Ⅲ試驗(yàn)，該試驗(yàn)證明在起病后3～4.5h，rt-PA溶栓能使患者獲得較顯著的療效，增加30%的預(yù)后良好的機(jī)會(huì)，與3h內(nèi)溶栓治療相比，出血率相當(dāng)，不良事件和病死率亦相當(dāng)?；谥T多依據(jù)，《2010中國(guó)腦血管病防治指南》推薦靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5h，動(dòng)脈溶栓延長(zhǎng)到6h，而后循環(huán)梗死則可適當(dāng)延長(zhǎng)。MRI指導(dǎo)下的擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓治療試驗(yàn)1999年一系列小型的試驗(yàn)和觀察提示急性腦梗死患者在3h后仍然有相當(dāng)比例患者存在MRI所見(jiàn)的彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注成像（PWI）不匹配，這些患者仍然能夠通過(guò)溶栓治療使血管再通而獲益[7]。國(guó)內(nèi)外亦有眾多學(xué)者進(jìn)行拓寬時(shí)間窗的嘗試[8]，因此針對(duì)具體病例時(shí)間窗上，在總體原則的基礎(chǔ)上適當(dāng)考慮“個(gè)體化”亦成為可能。本組例1患者，靜脈溶栓后26h再閉塞，遠(yuǎn)超出時(shí)間窗，考慮動(dòng)脈碎栓乃是因?yàn)榛颊哂徐o脈溶栓再通基礎(chǔ)，患者亦獲得滿意的臨床療效。

動(dòng)脈碎栓類似于動(dòng)脈溶栓最常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥為腦出血及再閉塞，在美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)卒中研究所（NINDS）和急性腦血栓栓塞Prolyse溶栓試驗(yàn)Ⅱ研究中，癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhages，SICH）的發(fā)生率分別為6.4%和10.2%，均高于靜脈溶栓。SICH發(fā)生率的增高可能與卒中的嚴(yán)重程度、治療時(shí)間窗的延長(zhǎng)有關(guān)[9]。而動(dòng)脈碎栓過(guò)程中導(dǎo)絲及球囊等操作無(wú)疑增加了其風(fēng)險(xiǎn)，還有操作常造成血管內(nèi)膜的損傷，組織因子釋放，可加速血栓形成；若導(dǎo)絲誤入穿支，更可直接導(dǎo)致穿支事件。這就要求術(shù)者更仔細(xì)操作。基于安全考慮，本組2例，做到適可而止，同時(shí)未直接行支架植入。術(shù)后分別選用氯吡格雷、阿司匹林及替羅非班有效地防止再閉塞。

通過(guò)對(duì)本組2例的觀察，以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為，選擇合適病例，術(shù)中仔細(xì)操作，急性基底動(dòng)脈閉塞的補(bǔ)救性碎栓治療是有效且安全的。當(dāng)然，由于病例較少，此類治療手段尚不具普遍性，尚需進(jìn)一步實(shí)踐與總結(jié)。

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2012-09-27）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

牛國(guó)忠，E-mail：yincg716@yahoo.com.cn