許建鳳

陰道不全縱隔形成術(shù)20例分析

許建鳳

隨著生活水平的提高，老齡化社會的來臨,盆腔臟器脫垂在臨床上日益多見。絕經(jīng)后女性是盆腔器官脫垂（POP）的易患人群，在POP的患者中60%以上發(fā)生于絕經(jīng)后，而且延遲診治是普遍問題，在發(fā)達國家也是如此。近一二十年，盆底重建外科迅速發(fā)展，并受到患者青睞[1]。臨床上多采用陰式子宮切除加陰道前后壁修補術(shù),但老年人體弱多病,有時難以承受此種手術(shù),故我院對此類患者選用陰道不全縱隔形成術(shù),并收到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年12月，我院收治的POP患者40例，年齡65～72（68.7±3.9）歲；產(chǎn)次3～5（3.66±1.25）次；絕經(jīng)年齡48～54（50.7±4.3）歲。所有患者均以陰道腫物脫出為主訴，子宮脫垂I～Ⅲ度，均合并陰道前后壁膨出。20例無內(nèi)科合并癥，有性生活要求的，行常規(guī)手術(shù)，作為對照組。實驗組為合并內(nèi)科疾病的POP患者20例，其中喪偶15例。合并內(nèi)科疾病情況:冠心病11例,高血壓病15例，糖尿病10例。每例患者均合并上述1項或2項以上內(nèi)科疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前均進行詳細全面的身體檢查、婦科檢查及輔助檢查，了解患者的一般狀況，實驗組患者與其他科室醫(yī)生合作將合并癥控制在手術(shù)可以承受的范圍內(nèi)。保留子宮手術(shù)必須符合以下標準：（1）無不規(guī)則陰道出血史。（2）無宮頸病變。（3）無子宮病變。凡符合以下條件者,均可考慮行陰道不全縱隔形成術(shù)：年老體弱或已喪偶無需性生活的子宮脫垂或陰道頂端膨出（陰式全宮切除術(shù)后）；宮頸組織細胞學(xué)檢查正常,排除生殖道炎癥及惡性腫瘤；體弱或合并內(nèi)科疾病不宜承受較大手術(shù)負荷。術(shù)前陰道予結(jié)合雌激素軟膏和（或）甲硝唑陰道泡騰片局部涂擦1周。對有合并癥者進行相應(yīng)治療使病情控制平穩(wěn)。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)患者的不同情況，可采用硬膜外麻醉或骶麻或靜脈麻醉。對照組行常規(guī)陰式全子宮切除+根據(jù)需要行陰道前后壁修補手術(shù)。而實驗組的手術(shù)步驟如下：牽引宮頸，在陰道前壁作一長方形切口,上距尿道口3cm，下距宮頸外口2cm。在陰道的兩側(cè)留下一定寬度（約1～2 cm），使其在縫合后兩側(cè)可各形成一條引流通道；將長方形內(nèi)的陰道黏膜剝離。同樣的方法分離與陰道前壁相應(yīng)大小的陰道后壁黏膜；用愛惜康（美國強生公司產(chǎn)品）2/0腸線點對點間斷縫合，近宮頸口的黏膜邊緣，縫線自陰道前壁創(chuàng)緣的黏膜面外側(cè)進針，越過陰道前后壁新鮮創(chuàng)面。由陰道后壁創(chuàng)緣的黏膜內(nèi)面相應(yīng)點出針，間斷縫合使宮頸推向上方，結(jié)扎于新創(chuàng)面外的黏膜面。對新鮮的創(chuàng)面,由內(nèi)向外，先縫合上下創(chuàng)面的深處，再縫合上下陰道創(chuàng)面淺處，線結(jié)打在陰道黏膜面，使前后創(chuàng)面緊貼，不留死腔。再間斷縫合兩側(cè)前后陰道壁的黏膜邊緣，最后間斷縫合尿道口下及陰道口內(nèi)的黏膜邊緣，縫合后陰道兩側(cè)留有黏膜孔道，可容一小指；行陰道前后壁修補時應(yīng)注意：（1）適當(dāng)上推膀胱，并將膨出的膀胱筋膜部分肌層荷包縫合1～2層，縮回膀胱，縫好陰道筋膜及膀胱柱，并充分向兩側(cè)游離陰道前壁黏膜,盡量修剪多余的陰道黏膜。（2）修補后壁應(yīng)注意，應(yīng)縮回膨出的直腸筋膜，余下的陰道壁創(chuàng)面與陰道前壁創(chuàng)面大小吻合。對于陰道后壁脫垂、會陰陳舊裂傷或陰道口松弛者則在陰道不全閉合術(shù)后行高位會陰修補術(shù)和（或）肛提肌折疊縫合以加強盆底結(jié)構(gòu)。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，留置尿管至術(shù)后5 d，且拔除尿管后測殘余尿量。術(shù)后第1天流質(zhì)，第2天半流質(zhì)用于延遲大便排出，以利于傷口愈合，減少感染機會，而且術(shù)后第5天陰道兩側(cè)孔注入結(jié)合雌激素軟膏各1 g以促進傷口愈合。

1.2.4 術(shù)后隨訪 要求患者術(shù)后1個月于門診復(fù)查，了解患者的恢復(fù)情況，尤其是會陰和陰道口處的傷口愈合情況及排尿情況。有異常情況隨診。如無異常1年后復(fù)查。

1.3 治愈標準 （1）外陰解剖基本正常，無腫物膨出。（2）自覺癥狀消失，可從事正?；顒?。全部患者均經(jīng)術(shù)后隨訪，隨訪1年以上,無一例復(fù)發(fā)，B超檢查無一例有宮腔積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 40患者中無一例發(fā)生手術(shù)副損傷及手術(shù)后創(chuàng)面出血、感染等,全部愈合良好,未發(fā)生排尿功能障礙,術(shù)后合并的內(nèi)科疾病穩(wěn)定。

2.2 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

由表1可見，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時間及下床活動時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨人口老齡化，盆腔臟器脫垂在臨床上日益多見，成了老年婦女的常見疾病，雖非致命性疾病，但造成令人煩惱的陰道腫物膨出，局部黏膜潰瘍、感染甚至排尿，排便困難，嚴重影響生活質(zhì)量。絕經(jīng)后婦女體內(nèi)的雌激素分泌迅速減少，生殖道支持組織分解代謝后，因局部血供差,神經(jīng)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致局部組織不能有效的修復(fù)，盆底的支持組織因而變得薄弱，張力減低并失去彈性，這些變化將加重先前已有的妊娠分娩等因素造成的損傷。陰道分娩是公認的導(dǎo)致盆腔臟器脫垂的高危因素，目前隨著盆腔修復(fù)術(shù)的增多，醫(yī)源性因素作為盆腔臟器脫垂的致病因素逐漸引起重視。陰道穹窿脫垂是子宮脫垂切除術(shù)后較常見的遠期并發(fā)癥,多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～13年。

對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后出現(xiàn)的盆腔臟器脫垂癥狀，如是輕度脫垂，經(jīng)全身或局部雌激素使用，癥狀可以消失或減輕。中藥氣虛型，補中益氣湯加減，腎虛型，大補元煎加減；針灸及物理療法，子宮托的使用都有一定療效。嚴重的子宮脫垂常合并腸膨出、膀胱膨出、直腸膨出，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁切除術(shù)是最合適的，也是國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生很熟悉的手術(shù)方式。聯(lián)合盆膈缺陷合并子宮附件腫瘤或其他疾病，必須經(jīng)腹切除子宮附件時，在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的同時，也可以同時修補陰道前后壁膨出。但子宮脫垂患者往往過于年邁，或內(nèi)科合并癥多不能勝任上述手術(shù)，迫使好多患者采取了姑息保守方法，但降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的痛苦。陰道不全縱隔形成術(shù)，采用相對簡單手術(shù)，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，使本來不能手術(shù)的患者也可采用手術(shù)治療，而療效確切，滿足了患者對改善生活質(zhì)量的需求。以往都用于子宮Ⅲ度脫垂，近來有用于子宮Ⅱ度脫垂的報道。也可以治療子宮Ⅱ度脫垂合并陰道前后壁膨出，手術(shù)時間短，療效好，無失敗病例。如有壓力性尿失禁或會陰舊裂，術(shù)中可同時修補。術(shù)時注意陰道前壁的剝離面不能超過尿道膀胱連接部位，可以避免術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

治療盆腔臟器脫垂的手術(shù)方法較多,對于年老體弱合并較多內(nèi)科疾病的老年婦女來說,陰道不全縱隔形成術(shù)符合簡單、安全、有效、經(jīng)濟、恢復(fù)快、不復(fù)發(fā),有推廣價值。

[1]郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科：過去，現(xiàn)在與將來(之二)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40（3）:145-147.

[2]姚遠洋,張曉紅,王建六.改良的陰道閉合術(shù)治療老年嚴重盆腔器官脫垂患者臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43（10）:778-780.

[3]魯永鮮,胡曼蘿,王文英.等.陰道封閉術(shù)治療老年性重度盆腔器官脫垂的臨床療效[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45（5）:331-337.

2011-12-23）

（本文編輯：沈昱平）

314300 海鹽縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科（許建鳳現(xiàn)在海鹽縣婦幼保健院工作）