歐凌君，郭偉聰，莊清芬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院，福建 泉州362000）

劉德桓教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作35 a，擅長(zhǎng)于運(yùn)用溫病理論和方藥治療心腦血管疾病及疑難重癥，臨床療效顯著。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間受益良多，現(xiàn)將劉老師運(yùn)用溫病理論辨治腦病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 清熱解毒 醒腦開竅法

1.1 劉老師認(rèn)為急性中風(fēng)發(fā)病后，常伴有發(fā)熱，其中出血性中風(fēng)約80%～90%的患者伴有發(fā)熱，缺血性中風(fēng)約40%左右患者有發(fā)熱。中風(fēng)（中臟腑）患者有高熱、神昏、抽搐等癥狀，辨證多屬氣營(yíng)同病或氣血兩燔。部分急性中風(fēng)患者甚至可伴有應(yīng)激性消化道出血，此與溫病血分證“熱盛動(dòng)血”的病理變化相符合。吳鞠通在《溫病條辨》中云：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”，“神昏、譫語(yǔ)者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之?！保?］可見熱陷心包常見癥狀有神昏、言蹇、譫語(yǔ)、肢厥等。中風(fēng)重癥患者，在肝陽(yáng)上亢，化風(fēng)生熱，痰熱內(nèi)陷心包這一病機(jī)作用下，出現(xiàn)身熱、煩躁、神昏、言語(yǔ)艱澀或失語(yǔ)等癥狀，與溫病邪熱內(nèi)陷心包病機(jī)和臨床表現(xiàn)相似，故治療時(shí)可以互參，常選用中藥安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹口服或鼻飼；或以其靜脈劑型如醒腦靜注射液、清開靈注射液等靜滴。中藥湯劑中酌加黃連、生地黃、牡丹皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、冰片、水牛角粉等清熱化痰，開竅醒神之品。

病例介紹

莊某，女，59歲，家庭婦女，2010年10月9日入院。因突發(fā)昏仆、右側(cè)肢體癱瘓1 h送我院。急查顱腦CT顯示左側(cè)內(nèi)囊大面積出血，量約30 mL。因家屬拒絕行顱腦外科手術(shù)治療，故采用脫水降顱壓等對(duì)癥治療。次日患者身發(fā)高熱，體溫39.9℃，采用藥物退熱、冰帽、酒精擦浴等方法，仍高熱。癥見：身熱，神志不清，喉中痰鳴，時(shí)躁動(dòng)，大便未解，口唇干裂，舌質(zhì)紅，苔黃濁，脈弦滑數(shù)。辨證為熱盛神昏，痰火上擾證。劉老師治以清熱祛痰，熄風(fēng)化火，醒腦開竅。給予醒腦靜注射液40 mL靜脈滴注，藥用：水牛角粉（沖服）6 g，梔子 15 g，黃連、生地黃 15 g，玄參10 g，麥冬 10 g，牡丹皮 20 g，赤芍、石菖蒲 15 g，郁金10 g，黃芩10 g。水煎鼻飼。次日體溫漸降至39℃以下。服藥3劑后體溫38.5℃。因病人3 d未大便，口氣臭穢，舌苔轉(zhuǎn)黃燥，改用白虎承氣湯。用生石膏（先煎）30 g，知母、粳米各 15 g，生大黃（后入）20 g，枳實(shí)15 g，甘草6 g。水煎灌腸1次，排出大便，2 d后體溫降至36.8℃。

1.2 劉老師認(rèn)為大多病毒性腦炎病人就診時(shí)多處于高熱昏迷狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)用醒腦開竅、清熱解毒之法促使病人清醒尤為重要。此高熱昏迷屬于溫病學(xué)中熱入心包范疇?！稖?zé)嵴摗分小皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保?］。臨床觀察病毒性腦炎急性期大多都具有神志昏迷、喉中痰聲漉漉等癥，此時(shí)劉老師常在白虎湯加減治療基礎(chǔ)上配合安宮牛黃丸鼻飼，以利于病人熱退神清。

病例介紹

王某，男，48歲，工人，2011年7月20日初診。因頻繁抽搐半個(gè)月就診。于某院診斷為病毒性腦炎，經(jīng)多家醫(yī)院治療無(wú)效。體檢：體溫 37～38℃，神志清楚，喉中痰鳴，呼吸急促，咳嗽，痰粘，痙攣性抽搐，發(fā)作時(shí)軀體后仰，角弓反張，轉(zhuǎn)瞬間抽搐消失，每日頻繁發(fā)作，夜間尤甚，常需 3～4人照顧，小便短赤，大便時(shí)干，舌短，難伸出口外，牙關(guān)緊，舌質(zhì)黯紅而乏津，脈象弦數(shù)而大有力。辨證為熱毒熾盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治宜清熱解毒，熄風(fēng)開竅。方投白虎湯加減，與安宮牛黃丸同用。藥物組成：生石膏 60 g，知母15 g，僵蠶10 g，龍骨 30 g，石決明 15 g，丹參 15 g，射干 10 g，地龍 15 g，山藥 15 g，天花粉 15 g，郁金 12 g，珍珠母 30 g，水蛭5 g，粳米20 g。日 1劑，水煎 2次取汁300 mL，分3～5次頻頻喂下，服 3劑。患者抽搐減輕，但仍喉中有痰，稍喘促，石膏加量至 90 g，服 15劑?；颊叱榇p半，痰量明顯減少，體溫恢復(fù)正常。后配合西洋參益氣養(yǎng)陰，恢復(fù)正氣。經(jīng)過(guò)近5個(gè)月治療，最后基本康復(fù)。

2 化痰降濁 解郁開竅法

劉老師認(rèn)為溫病學(xué)在治療溫病竅閉神昏癥常用化痰降濁、解郁開竅法，此法用芳香辟穢、化痰開竅之品，宣通竅閉，適用于濕熱郁蒸，釀生痰熱，蒙蔽清竅的證候，癥見神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，時(shí)有譫語(yǔ)等。劉老師善用菖蒲郁金湯治療老年性癡呆。此病多為痰濁內(nèi)郁清竅，元神受蒙而神志混淆。治宜化痰降濁，解郁開竅，漸使胃健氣通，痰逐郁開，進(jìn)而竅開神清。若辨證屬痰熱為主，可靜滴醒腦靜、清開靈注射液等；若屬痰濕為患，則以黃連溫膽湯或以滌痰湯加減，或在辨證的基礎(chǔ)上酌加遠(yuǎn)志、麝香（目前常用白芷代替）、蘇合香等開竅之品。

病例介紹

李某，男，72歲，退休教師，2012年6月12日初診。代訴：智力逐漸減退3 a，加重1月。患者患高血壓病10 a，近3 a來(lái)智力逐漸減退，反應(yīng)遲鈍，行走不穩(wěn)，蹣跚如醉。尤其是近月來(lái)神志癡呆，表情淡漠，外出迷路，無(wú)故吵鬧，已喪失正常思維能力，小便常失禁。家屬帶其前來(lái)診治。入院癥見：神情呆滯，面色晦滯微腫，痰涎較盛，言語(yǔ)賽澀，困倦嗜臥，呵欠時(shí)作，舌淡微紫，苔膩脈滑。診斷：老年性癡呆。病由痰濕郁蔽清竅，元神無(wú)主，神志混淆所致。治療：化痰降濁，解郁開竅。方用菖蒲郁金湯合半夏白術(shù)天麻湯加味，處方：石菖蒲 12 g，遠(yuǎn)志 6 g，半夏 12 g，僵蠶 10 g，丹參 15 g，茯苓 12 g，天麻 12 g，浙貝母 12 g，郁金12 g，陳皮10 g，蒼白術(shù)各10 g。上方服7劑后，諸癥減輕，加入杏仁、杜仲各20 g，以杜絕痰源，增強(qiáng)藥力。續(xù)進(jìn)30余劑，癡呆面容明顯改善，記憶增強(qiáng)，步履較穩(wěn)，說(shuō)話較前流利，血壓穩(wěn)定，生活基本能自理，舌淡紅苔薄白，脈來(lái)和緩。痰濕已化，郁解竅開，元神主位，癥狀緩解。

3 滋補(bǔ)肝腎 化痰逐瘀法

劉老師認(rèn)為溫病后期，溫邪深入，耗傷肝腎之陰；另外病久不解，余熱挾痰，痰留絡(luò)脈，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，閉阻清竅。薛生白《濕熱病篇》34條曰：“濕熱證，七八日……與飲食亦不卻，默默不語(yǔ)……此邪入厥陰，主客渾受。主客渾受概指久病體虛，脈絡(luò)凝瘀，清竅失聰”［3］。此與中風(fēng)后遺癥之髓海不足，腦失所養(yǎng)，痰瘀阻竅，脈絡(luò)瘀阻之病機(jī)有相似之處。故劉老師遇此證常以治療溫病熱邪深入，耗傷真陰的滋補(bǔ)肝腎法以及余邪未清，痰瘀滯絡(luò)的化痰祛瘀法相合。故擬滋補(bǔ)肝腎、化痰逐瘀法治療中風(fēng)后遺癥，方用薛生白仿吳又可的三甲散加用菟絲子、山茱萸、枸杞子、熟地黃、丹參、當(dāng)歸、川芎、郁金、僵蠶、石菖蒲、天麻等藥物。在補(bǔ)腎虛時(shí)還細(xì)辨其真陰、真陽(yáng)：真陰虛者，藥用熟地黃、何首烏、玄參之類；對(duì)真陽(yáng)虛者，常用肉蓯蓉、枸杞子、巴戟之類。常用“介以潛之”，潛陽(yáng)介類藥常用龜板、鱉甲、龍骨、牡蠣、生石決明等?！敖轭悺迸c“有情”合用，不僅能使肝腎得以補(bǔ)益，又使既補(bǔ)之精因介類固攝而不致重泄，起到填精補(bǔ)髓、潛陽(yáng)固攝的作用。對(duì)于中醫(yī)辨證屬肝腎虛損，痰瘀阻竅的頭暈、頭痛、神經(jīng)衰弱的病人，臨床加減化裁使用亦具有較好的臨床療效。

病例介紹

江某，男，72歲，退休職工，2011年10月 18日因左肢乏力6月余入院。診見面色黧黑，表情淡漠，少氣懶言，言語(yǔ)蹇澀，健忘，易怒，多疑，腰酸，膝軟，納差，夜尿多，大便正常，舌黯淡有瘀斑苔白，脈弦細(xì)。查體：記憶力、定向力、判斷力、計(jì)算力下降，舌體偏向左，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力明顯升高。左巴氏征陽(yáng)性，既往有原發(fā)性高血壓病。顱腦CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。中醫(yī)診斷為中風(fēng)后遺癥，辨證為肝腎虧虛、痰淤阻絡(luò)，治以滋補(bǔ)肝腎，化痰逐瘀。方用薛氏加減三甲散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁：醉 蟲10 g，醋炒鱉甲 10 g，僵蠶 10 g，柴胡 10 g，桃仁 10 g，黃芪60 g，當(dāng)歸 6 g，遠(yuǎn)志 6 g，川芎 15 g，紅花 10 g，赤芍15 g，地龍10 g，膽南星10 g，益智仁15 g。服7劑，精神好轉(zhuǎn)，夜尿減少為1次，但述胸悶痰多，言語(yǔ)不清，舌質(zhì)黯淡苔膩，脈較前有力。辨證為氣虛痰阻，上方加黃芪至100 g增強(qiáng)補(bǔ)氣力度，加用石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g化痰開竅。服15劑，精神明顯好轉(zhuǎn)，患者反應(yīng)力加強(qiáng)，情緒明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)變清晰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦有力。上方加龜版至20 g補(bǔ)腎填精，水蛭5 g走竄活絡(luò)。守方持續(xù)使用2個(gè)月，患者言語(yǔ)較前清晰，情緒能自控，認(rèn)知功能改善，納寐可，二便正常，可由家屬扶行。

4 升清降濁 清熱通腑法

劉老師認(rèn)為溫病中雜氣侵襲人體導(dǎo)致表里三焦大熱，人體氣機(jī)升降不和，正邪氣血清濁不分，與腦病常見火熱內(nèi)郁、氣機(jī)失調(diào)、清陽(yáng)不升、濁陰不降的病機(jī)相似。《傷寒溫疫條辨》：“升降散主治溫病中雜氣所致，表里三焦大熱，其證不可名狀者，如頭痛眩暈，胸隔脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作渴，上吐下泄身不發(fā)熱者；如憎寒壯熱，如身熱如火，一身關(guān)節(jié)酸痛，煩渴引飲，飲水無(wú)度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；頭面猝腫，其大如斗者；如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者；如斑疹難出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅起脹痛，……”［4］。劉老師常用溫病的升降散及加味升降散治療頭暈、頭痛等癥，認(rèn)為其清濁不分。唯有升其清，降其濁，而可以治之。雜氣在上可升而吐之，雜氣在下可降而瀉之，雜氣在中可分而化之。升清降濁，寒溫并用，內(nèi)外通達(dá)，氣血調(diào)暢，共奏行氣解郁，使人體氣機(jī)升降如常，陰陽(yáng)氣血調(diào)和。

病例介紹

唐某，男，55歲，公司主管。主訴：頭暈、頭痛2年，復(fù)發(fā)3周。現(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期嗜煙，平素應(yīng)酬多，常飲酒。2 a前因精神緊張，工作壓力較大引起頭暈、頭痛，常常在加班或出差時(shí)發(fā)作。入院3周前患者因與人爭(zhēng)吵后癥狀復(fù)發(fā)且加重，情緒急躁易怒，口干苦，飲食減少，大便干，溲短黃，舌暗紅邊有齒痕，苔黃濁，脈弦滑。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證分型：肝陽(yáng)化火，痰熱上擾。治則治法：疏肝瀉火，升清降濁，清熱化痰。方藥組成為升降散合龍膽瀉肝湯化裁：蟬蛻 5 g，白僵蠶 8 g，姜黃 8 g，生大黃（后入）15 g，梔子 12 g，柴胡 10 g，龍膽草 10 g，川芎 12 g，膽星 12 g，半夏 10 g，白術(shù) 10 g，天麻 15 g 等。7劑，水煎服。1周后復(fù)診頭痛明顯減輕，仍時(shí)感頭暈口苦。后繼服 7劑以期鞏固。囑適勞逸，調(diào)暢情志，戒煙酒。

［1］清·吳塘.溫病條辨［M］／／孫志波點(diǎn)校.北京：中醫(yī)古籍出版社，2010.

［2］清·葉桂.溫?zé)嵴摚跰］／／張志斌整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］盛國(guó)榮.薛生白濕熱病篇類釋［M］.廈門：廈門市醫(yī)藥研究所編印，1983.

［4］清·楊栗山.傷寒瘟疫條辨［M］／／宋乃光，張曉梅校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.