何信眾，周海軍，沈 彬，周 君

(浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興，314001)

自1991年Philip 完成首例腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后，此術(shù)式在臨床逐漸得到推廣應用［1］，術(shù)前評估、正確取石、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理是安全開展LCBDE 的重要保證?，F(xiàn)將我院178 例LCBDE 的手術(shù)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月至2012年1月我院共行178例LCBDE，其中男63 例，女115 例;17～80 歲，平均(46.1 ±15.6)歲。有腹痛史137 例、黃疸史58 例。術(shù)前均行B 超、CT 檢查，79 例行磁共振胰膽管成像檢查(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，黃疸患者均行MRCP。合并膽囊結(jié)石153 例，左、右肝管結(jié)石12 例，膽總管中上段結(jié)石88 例，下段結(jié)石90 例，有腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)史10 例。合并高血壓39 例、糖尿病26例。

1.2 病例選擇 術(shù)前經(jīng)B 超、CT 或MRCP 檢查明確為原發(fā)性、繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石，排除合并重癥膽管炎及無法耐受手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法 均氣管插管靜吸復合麻醉，患者取平臥位，建立CO2氣腹，常規(guī)四孔法施術(shù)。游離膽囊至膽總管，距十二指腸上緣5 mm 處向上切開膽總管前壁1～1.5 cm，纖維膽道鏡探查，膽總管切口周圍結(jié)石用分離鉗直接夾出;肝總管及距膽總管切口較遠結(jié)石，可于膽道鏡下用取石籃取出;末端結(jié)石，取石鉗可經(jīng)劍突下切口入腹，進膽總管切口后微張鉗口，夾出結(jié)石。取石困難時中轉(zhuǎn)開腹，膽總管留置T 管，小網(wǎng)膜孔放置引流管。上述主要為2007年3月前所用術(shù)式。2007年3月以后使用奧林巴斯電子膽道鏡探查，膽總管切口周圍結(jié)石通過鈦夾鉗擠壓取出，膽道鏡下網(wǎng)籃取石為主要手段，術(shù)中造影判斷無膽道損傷、結(jié)石殘留，膽道通暢時，用5-0 普羅林線連續(xù)縫合。膽總管末端大于2 cm 的結(jié)石，可用鈥激光對準結(jié)石中心碎石后取出;黃疸較重(膽紅素＞165 μmol/L)、膽汁淤積性肝硬化患者，可先行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，分期行LCBDE即時縫合。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管末端損傷、殘留結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹處理，用5-0 普羅林線橫向縫合瘺口，留置T 管;均放置引流管。

2 結(jié) 果

LCBDE 術(shù)中一期吻合123 例(69.1%)，其中先行ENBD 后行LCBDE 即時縫合3 例;主動留置T 管42 例(23.6%);被動留置T 管13 例(7.3%)，其中膽道損傷7 例(3.9%)，中轉(zhuǎn)開腹修復，結(jié)石嵌頓取石困難6 例(3.4%)，中轉(zhuǎn)開腹取石。術(shù)后發(fā)生膽漏5 例(2.8%)，引流3～7 d，平均(5.3 ±1.5)d 愈合;無死亡病例。術(shù)后隨訪3～60 個月，平均(36.0±18.6)個月，均無膽管狹窄、慢性胰腺炎發(fā)生，5 例結(jié)石復發(fā)，行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)。

3 討 論

3.1 取石方式的選擇 腹腔鏡膽總管取石術(shù)較開腹手術(shù)困難，胡三元教授［2］常用的取石方式為:(1)彎分離鉗經(jīng)膽總管前壁切口伸入膽總管，鉗夾取出結(jié)石;(2)膽道鏡下用取石網(wǎng)籃取石;(3)開腹使用取石鉗取石;(4)肝內(nèi)、外膽管難取性結(jié)石采用液電碎石術(shù)。我們根據(jù)結(jié)石位置、膽總管內(nèi)徑、是否嵌頓采用多種取石方式:(1)膽總管第1、2 段結(jié)石，肝總管結(jié)石處管內(nèi)徑≥1.5 cm 時，可選擇腹腔鏡直視下取石。膽總管切口周圍結(jié)石用鈦夾鉗擠壓出膽總管或用分離鉗直接夾出;肝總管結(jié)石管徑≥1. 5 cm時，用直角鉗抬起膽總管切口前壁，腹腔鏡下即可顯示結(jié)石，用分離鉗直視下取石。(2)膽總管第三段、肝總管結(jié)石(管徑＜1.5 cm)、左右肝管結(jié)石伴擴張(≥1.0 cm)時，可選擇膽道鏡網(wǎng)籃取石。(3)膽總管第4 段(無黃疸)結(jié)石，采用聯(lián)合取石術(shù)。先用膽道鏡網(wǎng)籃取石，術(shù)前MRCP 提示無嵌頓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嵌頓時，可用導絲攪動、松弛結(jié)石后用網(wǎng)籃取出，結(jié)石較大網(wǎng)籃難以通過時，可鈥激光碎石后用網(wǎng)籃取出，結(jié)合導尿管沖洗。(4)膽總管末端嵌頓結(jié)石，術(shù)前無黃疸，結(jié)石直徑≥2.0 cm 時，鈥激光碎石后用網(wǎng)籃取石;結(jié)石＜2.0 cm 時，可行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC;對于黃疸較重(膽紅素＞165 μmol/L)、膽汁淤積性肝硬化患者可先行鼻膽管引流，分期行LCBDE;中轉(zhuǎn)開腹取石。我們體會，術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學資料判斷結(jié)石位置，術(shù)中盡量使用電子膽道鏡網(wǎng)籃取石，直視下直接鉗夾，膽總管末段嵌頓結(jié)石正確使用鈥激光碎石，避免盲目、暴力取石。黃疸嚴重的患者，可行三鏡聯(lián)合治療。

3.2 膽總管切口處理方式的選擇 膽總管切口是否留置T 管在傳統(tǒng)開腹手術(shù)即存有爭議［3］，微創(chuàng)手術(shù)中也面臨同樣問題，如果LCBDE 術(shù)后留置T 管時間過長就失去了微創(chuàng)的意義。一期縫合膽總管術(shù)后擔心膽漏及膽管狹窄，術(shù)中應根據(jù)結(jié)石位置、數(shù)量，取石方式、效果，膽管是否通暢，以及術(shù)者取石、縫合技術(shù)熟練程度綜合考慮。LCBDE 一期縫合術(shù)保持了膽管的完整性及正常生理功能，優(yōu)點有:(1)避免了留置T 管導致的相關并發(fā)癥，如逆行感染、T 管滑脫、腹壁帶管痛苦、住院時間延長等;(2)保證膽汁正常生理流向，避免體液、電解質(zhì)、消化酶的丟失，利于胃腸功能恢復;(3)術(shù)中縫合較留置T 管更容易，時間更短［4］。LCBDE 一期縫合的手術(shù)指征為:(1)術(shù)前無明顯黃疸等膽道表現(xiàn);(2)術(shù)前B 超、MRCP提示無膽管狹窄，無肝內(nèi)廣泛多發(fā)結(jié)石，且排除惡性腫瘤;(3)膽總管直徑≥1.0 cm 以上;(4)結(jié)合術(shù)前MRCP、術(shù)中膽道造影或膽道鏡所示的結(jié)石部位與數(shù)量，確認結(jié)石取凈，膽總管下端通暢;(5)膽總管內(nèi)膽汁清亮、內(nèi)壁光滑無明顯水腫或狹窄;(6)術(shù)前各種影像學檢查排除胰腺炎、胰頭水腫［5］;(7)術(shù)前已行ENBD 引流并留置導管;(8)一期縫合后即行膽道造影，提示無膽道損傷、結(jié)石殘留。

T 管引流作為膽總管切開術(shù)后的傳統(tǒng)常規(guī)處理方式，主要目的是針對取石后膽道水腫、膽道損傷修復后膽道減壓，防止膽漏、膽管炎及膽管狹窄;有殘留結(jié)石時留置粗徑T 管引流，可便于術(shù)后膽管鏡治療［6］?；颊呷砬闆r不耐受長時間手術(shù)時，可考慮先放置T 管，待炎癥消退后部分嵌頓結(jié)石可浮入膽總管內(nèi)，此時可用膽道鏡經(jīng)T 管竇道取石［7］。術(shù)中造影有助于發(fā)現(xiàn)膽道損傷，即時修復膽道，留置T管可避免術(shù)后膽漏、腹腔感染甚至危及生命。本組主動留置T 管42 例;被動留置T 管13 例，其中7 例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽道損傷，經(jīng)修復后留置T 管，這些病例多發(fā)生于我院開展此手術(shù)初期。我們認為，必須嚴格遵守一期縫合的手術(shù)適應證，使用普羅林線連續(xù)縫合，LCBDE 開展早期留置T 管更為安全。

3.3 膽總管末段損傷的判斷與處理 膽總管末端是膽總管穿過十二指腸內(nèi)后側(cè)壁的一段膽管，此段是膽管由粗變細、管壁由薄變厚的移行處，很容易使結(jié)石嵌頓。結(jié)石與膽管壁間無空隙，取石籃、取石鉗無法沿膽管壁伸入結(jié)石遠端并張開。此外，膽總管第3、4 段交界處呈鈍角，由于角度關系，膽道探查與取石器械不容易到達膽總管末端。盲目暴力操作與反復取石容易引起損傷、出血。開展初期本組5 例使用取石鉗取膽總管末段結(jié)石時咬穿膽總管末端，1例取石籃反復取石導致穿孔，1 例鈥激光誤穿膽管壁。我們認為，膽總管末段損傷的原因主要有:(1)術(shù)前認識不足，適應證掌握不準確;(2)術(shù)中取石不當，盲目鉗夾取石及鈥激光偏離結(jié)石中心;(3)LCBDE 開展初期。LCBDE 應強調(diào)術(shù)前或術(shù)中膽道影像學檢查，對膽管結(jié)石的部位、大小、數(shù)量心中有數(shù);取出結(jié)石的大小、數(shù)量、完整性應與術(shù)前影像檢查相符，確保取凈結(jié)石［8］。膽總管末端位于腹膜后，LCBDE 一期吻合術(shù)多未打開后腹膜，瘺口只通向后腹膜間隙，漏出物不直接漏到腹腔，腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征不明顯;術(shù)后引流液不多，不能反映膽、胰、腸漏的實際情況［9］，因此術(shù)中甚至術(shù)后早期極易漏診。如術(shù)中漏診，可導致術(shù)后間隙大片組織壞死、嚴重腹腔感染及全身膿毒血癥，死亡率極高，文獻報道在20%以上［10］。膽道損傷如能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理可取得較好療效，從而避免嚴重后果。本組7 例術(shù)中通過造影及時發(fā)現(xiàn)，立即中轉(zhuǎn)開腹，做Kocher 切口，通過注水找到破口，用5-0 普羅林線橫向縫補破口，留置T 管與腹腔引流管，術(shù)后無膽漏、腹膜炎、胰腺炎發(fā)生。因此術(shù)中提高警惕，及時處理可避免再次更嚴重的損傷。

總之，從思想上加強腹腔鏡手術(shù)操作的風險意識，杜絕盲目及粗暴操作導致的損傷，從技術(shù)上強化腹腔鏡技能訓練，是預防腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的重要條件，而正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)時機，則是確保手術(shù)成功、減少嚴重并發(fā)癥的有效手段［11］。我們認為，腹腔鏡膽總管取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石微創(chuàng)、有效的手段，開展初期放置T 管優(yōu)于一期縫合。術(shù)前評估不準確、術(shù)中暴力取石、開展初期是膽道損傷的主要原因;術(shù)前正確判斷，合理選擇取石方式，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷并立即處理是手術(shù)順利完成的重要保證。

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