祁亞斌，賀 屏，趙 偉，金 雷，高校奇

(1.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安，710054;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

膽總管結(jié)石為普通外科常見病之一。近年，微創(chuàng)理念深入人心，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的外科醫(yī)師與患者接受，成為治療膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方法。2007年8月至2012年11月我們?yōu)?5 例患者行LCBDE，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組55 例患者中男34 例，女21 例;25～84 歲，平均(44.8 ±13.2)歲。均有右上腹疼痛發(fā)作史;其中18 例發(fā)作時(shí)體溫＞38℃;39 例總膽紅素＞34.2 μmol/L，均以直接膽紅素升高為主;42 例谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞80 U/L;6 例有膽源性胰腺炎發(fā)作史;術(shù)前均經(jīng)B 超、MRCP 檢查明確為膽總管結(jié)石，膽總管直徑1.0～2.2 cm;合并膽囊結(jié)石51 例。7例有腹部手術(shù)史;合并糖尿病4 例、高血壓3 例、冠心病2例、慢支肺氣腫2 例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取頭高腳低左傾位，常規(guī)四孔法操作，氣腹壓力維持在13 mmHg。解剖Calot 三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈近端夾閉后離斷。夾閉膽囊管，根據(jù)暴露及利于操作的需要，先切除膽囊或探查膽總管后再切除膽囊。小網(wǎng)膜孔填塞紗布，防止結(jié)石掉入小網(wǎng)膜囊。切開膽總管前方腹膜，穿刺證實(shí)后縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，膽總管下段及左右肝管置入12F 尿管，加壓水沖洗，小結(jié)石多能沖出;較大結(jié)石可用取石鉗取出。部分患者應(yīng)用膽道鏡觀察，取石網(wǎng)取石。放置T 管，用3-0 可吸收線縫合膽總管，經(jīng)T 管注水證實(shí)膽總管縫合嚴(yán)密，小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管1 根，自腋前線孔引出，T 管自鎖骨中線孔引出。大網(wǎng)膜上提至術(shù)區(qū)，自劍突下孔取出膽囊。

2 結(jié) 果

54 例順利完成LCBDE，1 例因Calot 三角粘連明顯、解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量10～80 ml，平均(35 ±15)ml;手術(shù)時(shí)間70～180 min，平均(115±26)min。術(shù)中5 例患者未取出明確結(jié)石，但可見膽泥或膿性膽汁;余50 例患者取出結(jié)石1～7 枚，直徑0.3～1.8 cm。術(shù)后住院6～12 d。19 例術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，術(shù)后1 例發(fā)生殘余結(jié)石;35 例未應(yīng)用膽道鏡，術(shù)后2 例發(fā)生殘余結(jié)石。

1 例患者于術(shù)后第3 天出現(xiàn)T 管周圍腹壁切口滲出膽汁，沿T 管留置12F 尿管，引出膽汁約70 ml/d，后逐漸減少，4 d 后拔除。51 例經(jīng)T 管膽道造影未見異常，術(shù)后4～6 周拔除T 管;3 例膽管殘余結(jié)石，術(shù)后8～10 周行經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石或液電碎石取石。隨訪2～46 個(gè)月，拔除T 管后無膽漏發(fā)生;無膽管狹窄、膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

一直以來，開腹膽囊切除+膽總管探查、T 管引流術(shù)是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，多種微創(chuàng)手術(shù)已用于此疾病的治療。我們應(yīng)用LCBDE 治療膽總管結(jié)石患者55例，效果滿意，明顯具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但此手術(shù)對術(shù)者要求較高。術(shù)者必須具有豐富的開腹膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且可熟練操作腹腔鏡、膽道鏡，具備嫻熟的鏡下打結(jié)技術(shù)［1］。適于行開腹膽總管探查、T 管引流術(shù)的患者可考慮行LCBDE，早期應(yīng)選擇膽總管直徑較粗(＞1.5 cm)的患者。腹部手術(shù)史并不是手術(shù)禁忌證，本組中7 例患者有腹部手術(shù)史，均順利完成LCBDE。膽囊癌、膽管癌、肝內(nèi)外膽管明顯狹窄、凝血機(jī)制障礙、肝硬化門脈高壓等應(yīng)列為禁忌證。

建立氣腹前應(yīng)標(biāo)記右側(cè)肋弓，引出T 管的鎖骨中線切口設(shè)在肋弓下方，可避免術(shù)后解除氣腹后由于肋弓影響T 管成角、不通暢，甚至脫出。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)慢慢解除氣腹，在腹腔鏡直視下調(diào)整T 管在腹腔內(nèi)的長度，避免過長彎曲或過短脫出［2］。本組術(shù)后發(fā)生1 例膽漏，究其原因，可能是術(shù)中有意將切口偏下，但解除氣腹后仍在肋弓上方，導(dǎo)致T 管引流不暢。前16 例我們使用膽道鏡，體會(huì)到腹腔鏡下膽道鏡操作失去了竇道的支撐，難度增大，且由于器械夾持與固定，發(fā)生一次損傷膽道鏡事件。后期我們嘗試不使用膽道鏡，應(yīng)用取石鉗取出較大結(jié)石，用沖洗法沖出較小結(jié)石，僅對未取出的結(jié)石或取出的結(jié)石與術(shù)前影像學(xué)資料不符時(shí)，選擇性應(yīng)用膽道鏡。我們發(fā)現(xiàn)免膽道鏡手術(shù)亦安全可行，殘余結(jié)石率5.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。

LCBDE 術(shù)后需攜帶T 管1 個(gè)月以上，可發(fā)生T管相關(guān)并發(fā)癥，臨床醫(yī)師開展了膽總管結(jié)石的多種微創(chuàng)手術(shù)，但都面臨相應(yīng)問題。如經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)受膽囊管走行、曲直、解剖位置、粗細(xì)，膽管結(jié)石數(shù)量、大小、性質(zhì)的影響較大，限制了其應(yīng)用;LCBDE 后膽總管切口一期縫合有膽道高壓的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后膽漏率約5%［4］;J 形支架管膽道引流有支架堵塞、膽管反流的可能［5］;腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)前(或術(shù)中、術(shù)后)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)破壞了正常Oddi 括約肌結(jié)構(gòu)的完整性，有術(shù)后出血、反流性膽管炎、胰腺炎、腸漏等風(fēng)險(xiǎn)［6］，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%～9.2%［7］，且通常需兩次手術(shù)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言亦無優(yōu)勢。這幾類方法術(shù)后如發(fā)生殘余結(jié)石，均需再次手術(shù)。因此我們認(rèn)為，膽總管結(jié)石應(yīng)根據(jù)患者情況、醫(yī)院條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，采取個(gè)體化治療。

綜上所述，LCBDE 治療膽總管結(jié)石安全、可行，手術(shù)微創(chuàng)，適應(yīng)證廣泛，利于術(shù)后殘余結(jié)石的處理。

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