張建軍，蔡維奇，方先林，董 潔，嵇福榮，張紹奇，殷中玲

譫妄是一種急性器質(zhì)性腦病綜合征，是與意識障礙相關(guān)的廣泛認知障礙。術(shù)后譫妄是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的嚴重并發(fā)癥，其出現(xiàn)常給患者的術(shù)后治療帶來困難，導致住院時間延長、醫(yī)療成本增加。本研究旨在通過對412例TURP患者的臨床資料進行分析，總結(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素，為降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率提供線索。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2008年1月—2011年10月行TURP的良性前列腺增生患者412例，年齡65～84歲，平均73歲；手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后譫妄的診斷標準采用重癥監(jiān)護室譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[1]：(1)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；(2)注意力散漫；(3)思維無序；(4)意識程度變化。若患者有特征(1)和(2)，或者特征(3)，或者特征(4)，均可診斷為譫妄。術(shù)后譫妄患者術(shù)前意識清楚，無類似精神障礙病史。

1.2方法回顧性分析TURP術(shù)后譫妄患者的臨床資料，包括年齡、吸煙史、飲酒史(≥3次/周)、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、既往手術(shù)史、服用安眠藥史、術(shù)前焦慮、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后膀胱痙攣、術(shù)后睡眠障礙和術(shù)后缺氧的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，并將單因素分析中以P<0.20的變量納入多因素非條件Logistic回歸方程進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1TURP術(shù)后譫妄單因素分析通過對412例TURP患者的臨床資料整理和分析后發(fā)現(xiàn)共有27例患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，其發(fā)生率為6.6%(27/412)。對可能影響術(shù)后譫妄的13項相關(guān)因素進行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有無吸煙史、有無糖尿病病史、有無冠心病病史、有無既往手術(shù)史、有無服用安眠藥史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.20)；而不同年齡、有無飲酒史、有無高血壓病史、有無術(shù)前焦慮、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛、有無術(shù)后膀胱痙攣、有無術(shù)后睡眠障礙及有無術(shù)后缺氧比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.20，見表1)。

2.2TURP術(shù)后譫妄多因素Logistic回歸分析將單因素分析中P<0.20的相關(guān)因素作為自變量，是否發(fā)生術(shù)后譫妄為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓病史、術(shù)后膀胱痙攣、術(shù)后睡眠障礙、術(shù)后缺氧進入回歸方程(見表2、3)。

3　討論

術(shù)后譫妄是患者術(shù)后常見的、危害很大的精神并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為術(shù)后急性的認知及注意力障礙，主要特點為急性起病，常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)突然發(fā)生；病情波動，癥狀常在24 h內(nèi)出現(xiàn)、消失、加重或減輕，有明顯的波動性。Brown等[2]研究顯示有40%以上的老年患者均發(fā)生過術(shù)后譫妄，而7%～77%的良性前列腺增生患者術(shù)后發(fā)生精神障礙，其中部分表現(xiàn)為譫妄[3]。譫妄的出現(xiàn)常給患者術(shù)后的治療及康復帶來困難，并可增加其病死率及癡呆的風險。而臨床上目前對術(shù)后譫妄還缺乏足夠的認識。

表2TURP術(shù)后譫妄相關(guān)因素多因素非條件Logistic回歸分析的變量及賦值情況

Table2Relevant factor′s variable and assignment situation of postoperative delirium by using multiple factor unconditional Logistic regression analysis in TURP

變量賦值術(shù)后譫妄無=0,有=1年齡<75歲=0,≥75歲=1飲酒史無=0,有=1高血壓病史無=0,有=1術(shù)前焦慮無=0,有=1術(shù)后鎮(zhèn)痛無=0,有=1術(shù)后膀胱痙攣無=0,有=1術(shù)后睡眠障礙無=0,有=1術(shù)后缺氧無=0,有=1

表1TURP術(shù)后譫妄相關(guān)因素單因素分析

Table1Relevant factors of postoperative delirium according to single factor analysis in TURP

相關(guān)因素例數(shù)譫妄〔n(%)〕χ2值P值年齡(歲)12.97880.0003 ≥7511916(13.4) <7529311(3.8)吸煙史1.88810.7643 有12210(8.2) 無29017(5.9)飲酒史2.01700.1556 有 92 9(9.8) 無32018(5.6)高血壓病史4.06620.0437 有12713(10.2) 無28514(4.9)糖尿病病史0.47110.4925 有 58 5(8.6) 無35422(6.2)冠心病病史1.25990.2617 有 61 8(9.8) 無35119(6.0)既往手術(shù)史1.36230.2431 有 60 6(10.0) 無35221(6.0)服用安眠藥史0.98010.3222 有 27 3(11.1) 無38524(6.2)術(shù)前焦慮3.92450.0476 有11512(10.4) 無29715(5.0)術(shù)后鎮(zhèn)痛5.02750.0249 有20419(9.3) 無2088(3.8)術(shù)后膀胱痙攣4.26350.0389 有10011(11.0) 無31216(5.1)術(shù)后睡眠障礙4.61760.0316 有12313(10.6) 無28914(4.8)術(shù)后缺氧4.16900.0412 有 54 7(13.0) 無35820(5.6)

表3TURP術(shù)后譫妄相關(guān)因素多因素非條件Logistic回歸分析

Table3Relevant factors of postoperative delirium by using multiple factor unconditional Logistic regression analysis in TURP

變量βSEWald值P值OR值95%CI年齡 1.3490.4489.0600.0033.854(1.601,9.279)飲酒史 0.6010.4881.5190.2181.824(0.701,4.744)高血壓病史 1.3170.4837.4300.0063.732(1.448,9.622)術(shù)前焦慮 0.7990.4413.2870.0702.223(0.937,5.271)術(shù)后鎮(zhèn)痛 0.9260.4893.5870.0582.525(0.968,6.587)術(shù)后膀胱痙攣 1.4930.4939.1650.0024.450(1.693,11.700)術(shù)后睡眠障礙 1.1380.4546.2980.0123.122(1.283,7.594)術(shù)后缺氧 1.4340.5865.9840.0144.196(1.330,13.237)常數(shù)-5.9530.77459.1480.0000.003

在本研究中，TURP術(shù)后譫妄的發(fā)生率為6.6%，與鄧立文等[4]結(jié)果接近。而Mackensen等[5]發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10%～70%，高于本研究中的6.6%。可能原因為譫妄的診斷方法不同和觀察對象的病情嚴重程度不同。

有研究顯示>65歲的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕患者高4～10倍，>75歲患者則較65～75歲患者高3倍[6]，提示年齡與術(shù)后譫妄的發(fā)生有相關(guān)性。本研究顯示，年齡≥75歲是TURP術(shù)后譫妄的獨立危險因素。原因可能為：一方面，隨著年齡增長，老年人神經(jīng)無衰亡較多，從外界接受信息的數(shù)量和質(zhì)量減少；且腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對缺氧敏感及藥物代謝能力降低等均增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風險[7]。另一方面，老年人由于機體組織和其他重要器官功能退變，機體恢復延緩，同時機械清除和防御能力下降，從而導致手術(shù)應激及損害后更易發(fā)生譫妄。

膀胱痙攣表現(xiàn)為尿急、膀胱尿道的陣發(fā)性和痙攣性疼痛，TURP術(shù)后留置導尿管和持續(xù)的沖洗刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道手術(shù)創(chuàng)面，會激發(fā)陣發(fā)性的膀胱痙攣[4，8]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后膀胱痙攣是術(shù)后譫妄的危險因素。

有研究顯示，術(shù)前合并高血壓是發(fā)生譫妄的危險因素[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)既往有高血壓病史是術(shù)后譫妄的危險因素?？赡茉驗椋焊哐獕夯颊咻^易發(fā)生腦血管病變，從而破壞腦組織導致腦功能障礙，而關(guān)鍵部位的梗死或多發(fā)的小梗死可以引起智能減退，認知功能障礙。另外，高血壓患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，壓力-血流曲線右移，對血壓變化更為敏感[10]，當血壓下降時容易造成腦供血不足，術(shù)后更易發(fā)生譫妄。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后睡眠障礙是術(shù)后譫妄的危險因素，提示術(shù)后睡眠減少可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風險。在一些非手術(shù)志愿者的睡眠剝奪實驗中發(fā)現(xiàn)，受試者均有不同程度的認知功能受損表現(xiàn)[11]。而良性前列腺增生術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，創(chuàng)面局部疼痛而影響夜間睡眠，可直接導致睡眠時間減少。

術(shù)后老年患者缺氧易引起酸中毒使患者呼吸加快、煩躁，使腦細胞功能減退、代謝紊亂，誘發(fā)譫妄，引起定向力障礙、幻覺及煩躁等癥狀。有文獻報道，術(shù)后缺氧與譫妄相關(guān)，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子，給氧后癥狀即可有所改變[12]。有研究發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后患者常伴有夜間低氧血癥[13]，認為夜間缺氧是譫妄發(fā)病的重要因素。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后缺氧是術(shù)后發(fā)生譫妄的一個重要危險因素。可能由于老年人肺泡壁變薄、彈性下降，導致最大通氣量和肺活量下降使動脈血氧含量不足，造成肺功能受損，使機體缺氧。而缺氧會導致對輕度缺氧十分敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿產(chǎn)生減少，從而導致術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，TURP術(shù)后譫妄的發(fā)生與多種因素有關(guān)。經(jīng)研究證實，高齡、高血壓病史、術(shù)后膀胱痙攣、術(shù)后睡眠障礙、術(shù)后缺氧是TURP術(shù)后譫妄的危險因素。針對可能的危險因素加強圍術(shù)期管理以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少TURP患者的住院費用，改善其生活質(zhì)量。

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