裴國成，朱志專，黃科成

胸部X線片檢查是目前篩選和初診吸入藺草粉塵所致塵肺(藺草性塵肺)最基本和最有效的一種檢查方法，由于患者長期和大量吸入藺草粉塵，會引起肺組織一系列病理及影像學改變，胸部X線檢查對于了解其發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸有重要意義[1]。本文就65例藺草性塵肺患者的胸部特征性X線表現(xiàn)進行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對藺草性塵肺的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集2009年4月—2011年7月在寧波市鄞州區(qū)古林鎮(zhèn)22家藺草生產(chǎn)工藝企業(yè)中接觸粉塵的一線工作人員為篩查對象，尤其是廠房設(shè)施簡單、設(shè)備陳舊、通風不暢且無防護條件的場所，藺草粉塵顆粒物漂流較濃、吸入粉塵概率高的直接接觸人員作為農(nóng)保體檢中重點篩選對象。共1 500人，工作時間在2～22年，結(jié)合職業(yè)史及胸部X線片檢查，被篩選出藺草性塵肺患者65例，其中男15例，年齡33～82歲；女50例，年齡33～73歲；男女比例約1∶3.31。

1.2診斷依據(jù)(1)職業(yè)史是診斷的主要依據(jù)，接觸藺草粉塵工作時間>2年。(2)經(jīng)過對肺部團塊狀影和粟粒狀陰影(X線表現(xiàn))綜合分析，以及實驗室相關(guān)檢查，結(jié)核菌素試驗陰性，高分辨率CT(HRCT)掃描，排除肺結(jié)核及肺部腫瘤。(3)初診塵肺后，通過圖片存檔及通信系統(tǒng)(PACS)上傳至上級醫(yī)院，經(jīng)過具有塵肺病診斷醫(yī)師資格專家組確診并得到職業(yè)病診斷小組的認可。(4)脫離藺草粉塵接觸后，未經(jīng)治療，經(jīng)隨訪復查，肺部病灶較穩(wěn)定或略有吸收。

1.3方法分析65例患者的胸部X線片特征。均采用萬東500 mA F5-8C型X光機，取胸部后前位、立位，攝片距離180 cm。攝片條件：78～82 kV，300 mA，曝光時間0.08 s，然后用AGFA CR85-XCR機進行圖像處理，對肺部大圓形團塊狀病灶者加攝側(cè)位片，個別進行CT檢查。

胸片質(zhì)量按塵肺X線胸片質(zhì)量標準：(1)完全符合胸片質(zhì)量標準要求為優(yōu)；(2)不完全符合胸片質(zhì)量標準，但不影響塵肺診斷為良。初診、復診均由中級職稱以上人員進行復核。

2　結(jié)果

65例患者因在藺草工藝企業(yè)工作時間、工作環(huán)境及藺草粉塵吸入量不同，其臨床癥狀亦存在差異，但普遍抵抗力較常人差，易患感冒，部分患者常有咳嗽、痰中帶血或咯血，特別是肺部出現(xiàn)典型肺內(nèi)進行性大塊纖維化(progressive massive fibrosis，PMF)時，患者常有胸悶、氣緊。65例患者胸部X線表現(xiàn)如下。

2.125例患者兩肺中上野或下野彌漫性分布斑點狀小陰影，余肺紋理增強，是人數(shù)較多且較普遍的一種影像學表現(xiàn)。其特點為兩肺中上野為著或下野局部散在粟粒狀或斑點狀密集陰影，密度相當均勻，邊緣模糊，15例經(jīng)隨訪復查未見吸收。這與其他肺部感染性病變時病灶可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸(發(fā)展或吸收)存在明顯不同(見圖1)。

2.2兩肺粟粒性小陰影15例，其特點為密度均勻，邊緣稍模糊，病灶大小、分布略不均勻(見圖2)。

注：A為兩肺中上野散在點片狀小陰影；B為兩肺野散在斑點狀陰影，邊緣模糊，余肺云霧狀改變；C為兩肺中下野散在斑點狀陰影

圖1胸部X線片示兩肺彌漫性斑點狀小陰影，分布不均

Figure1Chest X -ray showing diffuse punctate shadows unevenly distributed in the lungs

圖2胸部X線片示兩肺彌漫性粟粒性陰影，右上肺部分融合

Figure2Chest X -ray showing diffuse miliary shadows distributed in the lungs and some mixed

2.3兩肺或單肺可見典型團塊狀大陰影病灶8例，其影像學改變?yōu)閱蝹?cè)肺葉或雙側(cè)肺葉同時可見大小不等呈類圓形或橢圓形團塊影，病灶密度均勻，部分邊緣毛糙或不規(guī)則，出現(xiàn)尾巴征、兔耳征及胸膜凹陷征(見圖3A、3B)，可常并發(fā)遠側(cè)段肺葉不張和肺膨脹不全(見圖3C)；在合并肺結(jié)核時，部分病灶內(nèi)可出現(xiàn)空洞或密度不均(見圖3D)，并經(jīng)抗結(jié)核藥做診斷性治療后，空洞略縮小(見圖3E)；在團塊狀病灶周圍常可見散在小點片狀、斑點狀及條索陰影(見圖3)。

2.4兩肺散在斑點狀小陰影伴兩肺云霧狀改變7例，其影像學特點為兩肺可見彌漫分布的斑點狀增密陰影，密度均勻，邊緣略模糊，肺紋理呈模糊網(wǎng)織狀，余肺透光度明顯減低(見圖4)。

2.5兩肺病灶呈散在斑片狀、斑點狀及條索狀混合性陰影6例，病灶主要分布在中上肺野，密度均勻，邊緣略模糊(見圖5)。

2.6兩肺病灶似呈粟粒狀小陰影4例，其影像學特點酷似粟粒性肺結(jié)核，兩肺呈彌漫性分布的大小、密度基本均勻的粟粒狀病灶，邊緣稍模糊。其中1例肺門影稍增大、增濃(見圖6)。

圖4胸部X線片顯示兩肺點片狀陰影伴肺野透過度差

Figure4Chest X -ray showing dot-sheet shadow distributed in the lungs with poor transparency

注：A兩肺均可見大小不一團塊影，部分邊緣光滑，部分邊緣毛糙，A′為10個月后圖片；B右上肺可見團塊影，邊緣可見兔兒征和尾巴征；C兩上肺可見團塊影伴上葉不張，C′為1年后圖片；D左下肺可見團塊影，病灶內(nèi)可見空洞影，邊緣毛糙，D′為橫斷位CT圖片；E左下肺可見團塊影內(nèi)，空洞縮小(2年后CT圖片)

圖3兩肺或單肺可見團塊狀陰影

Figure3Visible lumps shadow in the lungs

3　討論

吸入藺草粉塵是危害公共健康的重要因素之一，本文就影像學改變較有特征性的65例藺草性塵肺患者胸部X線表現(xiàn)進行分析。塵肺是肺對貯留于其內(nèi)的粉塵的反應，目前還沒有一種成熟的生前就能正確定量被檢者肺內(nèi)粉塵貯留的技術(shù)或方法，還只能依靠胸部X線表現(xiàn)來估計肺對粉塵的反應[1]。而且胸部X線片是良好的病情監(jiān)測和病變評判手段[2]。有研究者認為：吸入生產(chǎn)性粉塵從理論上講，直徑>5 μm的粉塵被排出體外，直徑為0.5～5.0 μm的較小粉塵顆粒沉著于肺泡內(nèi)。如果大量的粉塵進入肺泡超過肺巨噬細胞-淋巴系統(tǒng)的清除能力，粉塵就會長時間沉積在呼吸性細支氣管、肺泡和小葉間隔內(nèi)，導致該部位的炎癥和纖維化[3]。本組胸部X線片是以塵肺性改變?yōu)橹鞯亩喾N影像學表現(xiàn)和(或)合并肺內(nèi)其他病變征象，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

3.1藺草性塵肺患者的胸部X線表現(xiàn)

3.1.1在本組病例中，肺內(nèi)病灶無論是進行性大塊纖維化陰影或呈散發(fā)性小陰影病灶，其密度較為均勻一致，明顯不同于矽肺、含矽塵肺、肺結(jié)核及其他感染性病變常出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸或合并空洞、增殖、機化、鈣化等改變。但馬大慶等[4]認為塵肺的早期病理改變主要在肺內(nèi)淋巴結(jié)系統(tǒng)內(nèi)進行。一般認為，塵肺愈重，期別愈晚，淋巴結(jié)鈣化的檢出率愈高。蛋殼樣鈣化是煤工塵肺(coal worker′s pneumoconiosis，CWP)淋巴結(jié)的典型表現(xiàn)，在接觸粉塵的工人中占4%～5%。本組患者中未檢出肺部淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化，筆者認為可能與本組收集的病例為藺草粉塵中不含有矽或粉塵內(nèi)成分差異(不同)有關(guān)。所以胸部未出現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化是藺草性塵肺的影像學特點。本組8例團塊狀陰影形成的原因可能是患者接觸粉塵時間較長，吸入到肺內(nèi)的粉塵量逐漸增多，擴大，引起呼吸道部分閉塞和與粉塵灶相毗鄰的肺泡換氣不全，造成局部肺不張，進而致肺組織纖維化，其和粉塵灶最終融為一體，并形成大塊纖維化，但需待更多的病例進一步印證。

圖5胸部X線片顯示兩肺散在斑片狀、斑點狀及條索狀混合陰影

Figure5Chest X -ray showing patchy，blotchy and cord-like mixed shadow distributed in the lungs

注：A兩肺彌漫性粟粒樣病灶伴肺門影增大；B雙肺彌漫性小粟粒樣陰影

圖6雙肺可見彌漫性粟粒性小陰影，呈均勻改變

Figure6Chest X -ray showing diffuse miliary shadow distributed in the lungs and changes evenly

3.1.2病灶分布較廣從本組資料分析，塵肺病灶為雙側(cè)性分布，筆者認為因藺草粉塵顆粒較小，在空氣中的濃度較高，所以兩肺均可同時受累，可能因粉塵在兩肺潴留量不等致肺部影像不同。因此，兩肺病灶呈彌漫性分布是藺草粉塵的另一影像學特征，不同于其他肺部感染性病變常以肺段或肺葉作為基礎(chǔ)。但如果合并肺結(jié)核時，胸部X線片確診有一定難度，即使用HRCT掃描發(fā)現(xiàn)微結(jié)節(jié)、輕度肺氣腫或纖維化、間質(zhì)性病變征象，如網(wǎng)狀影、界面征、小葉間隔增厚等有價值外，否則對肺部合并癥的確診同樣存在一定難度。這就需要結(jié)合職業(yè)史、實驗室相關(guān)檢查，如痰涂片等綜合分析，以明確診斷。

3.1.3病灶邊緣模糊藺草性塵肺患者的病灶分布呈彌漫性或散在性小陰影時，邊緣均模糊。病灶呈團塊狀大陰影時，其部分邊緣光滑，大部分邊緣毛糙或模糊，具有一定影像學特點。對本組部分患者進行隨訪復查，發(fā)現(xiàn)其病灶大小、邊緣基本相仿，這與肺部其他炎性腫塊及占位性病變可能發(fā)生的轉(zhuǎn)歸有所不同。

3.1.4兩肺廣泛性云霧狀改變藺草性塵肺的肺部病變中，病灶的形態(tài)分布不管是彌漫性，還是局限性，余肺透過度較差，均呈毛玻璃樣或云霧狀改變，并且兩上肺或中上肺野紋理顯著增強，部分似呈少許纖維灶樣改變，具有一定的影像學特征。一般支氣管病變或其他肺部病變引起肺紋理及肺野透光度改變，常發(fā)生在中下肺野，在診斷塵肺時可作為借鑒。

3.2鑒別診斷及病變轉(zhuǎn)歸在藺草性塵肺出現(xiàn)肺部團塊狀陰影和粟粒狀陰影時，應需與以下疾病相鑒別。

3.2.1肺癌肺癌常以男性居多，與吸煙關(guān)系密切，年齡以40～60歲多見，常出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等癥狀，兩肺多以靠近胸膜孤立性結(jié)節(jié)或團塊影為表現(xiàn)。其常無包膜，呈浸潤性生長，邊緣呈短毛刺或分葉狀、臍樣切跡，出現(xiàn)癌性空洞時，洞壁厚薄不均，近胸膜處可見線樣或蒂狀影，腫塊可呈持續(xù)性無限制地生長，晚期可出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。這與塵肺存在明顯區(qū)別，塵肺晚期團塊影及周圍散發(fā)病灶常不擴散，合并肺結(jié)核時可見空洞，經(jīng)治療后可縮小，且可邊緣略清晰或纖維化。在塵肺團塊影與肺癌發(fā)生鑒別困難時，應需結(jié)合雙肺影像學改變及動態(tài)觀察，兩者存在明顯不同。

3.2.2肺結(jié)核肺結(jié)核發(fā)病以中老年人略偏多，與此類人的機體免疫功能低下有關(guān)，病因與職業(yè)無因果關(guān)系。臨床上出現(xiàn)胸痛、咳嗽、低熱、盜汗、咯血等癥狀。結(jié)核菌素試驗可成陽性反應。病變主要以兩上肺尖后段及下葉背段較多見，點片狀影、團片狀影改變都與藺草性塵肺分布有一定區(qū)別。對塵肺粟粒性病灶酷似粟粒性肺結(jié)核病例時，應結(jié)合職業(yè)史，結(jié)核菌素試驗等，可與之鑒別。另一不同點是肺結(jié)核患者根據(jù)自身抵抗力狀況病灶變化較大，經(jīng)過治療后病灶可有明顯吸收，甚至完全吸收；而藺草性塵肺患者脫離粉塵接觸后即使無任何治療，病灶也趨穩(wěn)定，但病灶永久殘留。

3.2.3塵肺轉(zhuǎn)歸塵肺的病理特征是肺內(nèi)彌散性結(jié)締組織增生和散在纖維性結(jié)節(jié)形成，最后可融合成大塊纖維性團塊影。藺草性塵肺轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵取決于粉塵的接觸，本組部分患者經(jīng)追蹤觀察，脫離粉塵后未治療，病灶漸成穩(wěn)定趨勢，邊緣滲出漸吸收，原團塊狀邊緣可成倒八字征改變，病灶遠側(cè)段上葉出現(xiàn)瘢痕性肺萎陷改變及增殖纖維結(jié)節(jié)改變，但不顯著。本組患者未見蛋殼樣鈣化及自發(fā)性氣胸，繼續(xù)接觸粉塵者病灶成擴散趨勢。

總之，藺草性塵肺患者胸部影像學改變因各自的工作時間和粉塵吸入量不同，其病灶大小、形態(tài)、分布也有明顯差異；但病灶一般密度均勻，邊緣模糊，無明顯蛋殼樣鈣化等；肺部透光度呈云霧狀改變?yōu)槠涮卣餍愿淖?，常需與肺結(jié)核、肺部占位性病變等鑒別。另外，胸部X線片對藺草性塵肺的病程發(fā)展和轉(zhuǎn)歸評判有重要意義。

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