魏智鈞，李 雪，李 華，歐陽頎，候艷麗，張秋芬，李自立

腦卒中偏癱患者由于肌力下降、肌張力異常、平衡及本體感覺障礙，導(dǎo)致患者膝過伸并出現(xiàn)“劃圈步態(tài)”，從而使患者步幅減小、行走速度減慢[1]。如不加以糾正，過伸角度可能進一步加大，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的半月板、關(guān)節(jié)囊及其組織結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性病理性損傷，影響患者步行，嚴重者可失去行走能力。本研究對腦卒中膝過伸患者采用選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，以改善下肢的協(xié)調(diào)能力和患肢主要關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，增加患者步幅，提高患者的步行能力。

1　資料與方法

1.1入選標準(1)均符合2001年第5次全國腦血管病會議診斷標準[2],并經(jīng)顱腦CT或MR檢查確診，意識清楚；(2)發(fā)病2周～3個月；(3)單側(cè)肢體癱瘓；(4)無嚴重的認知障礙，無感覺性失語，能夠理解基本指令；(5)無其他嚴重的心、腦、腎疾病，無重度營養(yǎng)不良；(6)無其他嚴重影響下肢感覺運動的疾?。喝顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰間盤突出癥、各類皮膚病、下肢創(chuàng)傷、糖尿病和其他周圍神經(jīng)??；(7)病損程度為下肢Rivermead運動指數(shù)7級(能獨立步行10 m)以上；(8)改良Ashworth痙攣評定≤2級。

1.2一般資料根據(jù)以上入選標準選取2010年4月—2012年3月我院住院及門診的腦卒中膝過伸患者68例。根據(jù)入院順序隨機分為治療組和對照組，其中治療組31例，男18例，女13例；年齡(55.3±9.8)歲；腦梗死22例，腦出血9例。對照組37例，男20例，女17例；年齡(54.8±9.0)歲；腦梗死22例，腦出血15例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及卒中類型具有均衡性。兩組患者均簽知情同意書。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組均給予藥物及常規(guī)康復(fù)治療。對照組應(yīng)用控制膝關(guān)節(jié)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法進行針對性訓(xùn)練[3-5]，治

Table1Comparison of the FMA，maximun walking speed and stop length between two groups before and after treatment

組別例數(shù)FMA評分(分)治療前 治療后最大步行速度(m/min)治療前 治療后平均步長(cm)治療前 治療后治療組3119.7±4.428.3±4.424.6±4.546.3±6.728.1±5.743.5±5.7對照組3719.1±4.324.1±4.924.7±5.538.0±5.629.7±5.539.2±6.0t值0.5423.640-0.0645.515-1.1453.053P值0.5900.0010.9490.0010.2560.003

療組在對照組基礎(chǔ)上給予選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練。

加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施：(1)站斜板及牽伸跟腱，防治腓腸肌縮短，以預(yù)防及糾正踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻畸形；踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練，仰臥位屈髖屈膝、髖膝伸展位、坐位及站立位時踝背屈；用冰刺激、拍打或叩擊踝關(guān)節(jié)背外側(cè)皮膚，促進踝關(guān)節(jié)背屈。(2)髖關(guān)節(jié)后伸及內(nèi)旋訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練同時保持膝關(guān)節(jié)屈曲，仰臥位，用被動-助力-主動-抗阻訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋。(3)腘伸肌訓(xùn)練，患者取俯臥位，在無臀部代償活動下做膝關(guān)節(jié)屈曲。(4)股四頭肌肌力和耐力訓(xùn)練，采用綁式沙袋或股四頭肌訓(xùn)練椅。

選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練：(1)仰臥位，患肢外旋，勾腳尖，脛前負重物，在控制髖關(guān)節(jié)不進行協(xié)同運動下讓患者進行屈伸訓(xùn)練，訓(xùn)練時膝關(guān)節(jié)不能離開床面。(2)仰臥位，患肢腘窩后放一斜墊，使膝彎曲5°左右，聽醫(yī)生口令讓其伸直患膝，并保持10 s，然后緩慢放在床面。(3)面對鏡子，雙腿分開，雙腿外旋45°，先緩慢下蹲，然后緩慢站直(提示患者站立時，重心保持在正中線附近，尤其避免站直時重心偏向健側(cè)及膝關(guān)節(jié)鎖定)，并且讓患者不斷根據(jù)鏡子的反饋，糾正動作直至觸發(fā)正確的動作，醫(yī)生旁邊給予“你做得非常好”或“重心偏了”的口語性獎勵及糾錯的提示。(4)功能性電刺激療法(functionalelectrical stimulation，F(xiàn)ES)，電流參數(shù)：波形：雙相指數(shù)波、方波，波寬：0.3～0.6 ms，頻率：20～100 Hz，脈沖群寬度：0.8～1.8 s，刺激強度：20～30 mA；極電極放置部位：備皮并用乙醇進行消毒，沿著股內(nèi)側(cè)斜肌(與垂直線成55°)肌纖維走向，股內(nèi)側(cè)斜肌電極置于髕骨上方4 cm及內(nèi)側(cè)方3 cm處[6]，每天電刺激20 min。

1.3.2檢測指標兩組均于治療前及治療8周后，由非治療組的專業(yè)治療師進行評定。(1)膝過伸診斷依據(jù)[7]：患者站立相(即足底著地和支撐期)負重時，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，只能膝關(guān)節(jié)主動屈曲步行；膝過伸定義為膝伸展角度>5°。(2)最大步行速度的測定[8]：在平坦地面取相距10 m的距離劃線作為測定線，從測定線向兩端各延伸3 m作為預(yù)備線，測定時被檢者以最大速度從預(yù)備線走到末端，用計數(shù)器和跑表記錄從一側(cè)下肢進入測定線到該側(cè)下肢出另一端測定線為止的步數(shù)和時間，連續(xù)進行3次，取時間最短的1次為計算測定值，根據(jù)計算測定值求出步行周期中以下參數(shù)：最大步行速度(m/min)=10/時間，步長(cm)=10/步數(shù)。(3)軀體能力評定(measurement of physical performance)：采用Fugl-meyer(FMA)評分，下肢共17項，總積分34分[9]。

2　結(jié)果

治療8周后治療組膝過伸3例，對照組膝過伸11例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.080，P<0.05)。治療前兩組下肢FMA評分、最大步行速度及平均步長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后兩組FMA評分、最大步行速度及平均步長比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

3　討論

發(fā)生膝過伸是多因素的，腦卒中后膝過伸的主要機制為[4]：(1)股四頭肌不足以支持自身體質(zhì)量；(2)屈膝肌力弱，立位時不能保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位；(3)股四頭肌高度痙攣，不能保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位；(4)小腿三頭肌、腓腸肌變短，限制了脛骨前移；(5)伸髖肌力不足，影響了重心的適時前移；(6)本體感覺障礙。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使腘伸肌肌力達到Ⅳ級以上，踝關(guān)節(jié)有明顯的背伸，相當一部分患者仍難以在0°～15°范圍內(nèi)有效控制膝關(guān)節(jié)屈伸，所以考慮股四頭肌肌力弱是導(dǎo)致膝過伸的主要因素[10]。多數(shù)研究采用增強股四頭肌肌力的方法改善膝過伸，但不針對性地訓(xùn)練股內(nèi)側(cè)肌。而根據(jù)現(xiàn)代生物力學(xué)及解剖學(xué)知識，股四頭肌束中，股內(nèi)側(cè)頭肌不僅肌力較股外側(cè)、股中間肌及股直肌強，而且單獨完成伸膝至最后0°～15°的動作，股內(nèi)側(cè)肌無力，膝關(guān)節(jié)就不能主動完全伸直[11]。股內(nèi)側(cè)肌力弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)被動伸直來增加穩(wěn)定性，這樣很容易導(dǎo)致患肢膝關(guān)節(jié)運動失控，產(chǎn)生“彈膝”現(xiàn)象。

選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練是針對髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的一種治療方法[12]。本研究嘗試使用治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者的訓(xùn)練方法，通過強化股內(nèi)側(cè)肌的收縮配合控制膝關(guān)節(jié)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練改善偏癱后“膝過伸”，結(jié)果顯示選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練改善膝過伸療效更為顯著。

國內(nèi)采用表面肌電儀分析7種不同股四頭肌肌力練習(xí)方法，觀察不同方法發(fā)展股內(nèi)側(cè)肌肌力方面的優(yōu)劣。結(jié)果表明，訓(xùn)練時膝關(guān)節(jié)角度為0°時股內(nèi)側(cè)肌肌力最大，如果想增加訓(xùn)練效果，應(yīng)該在膝關(guān)節(jié)將近伸直時采用靜力訓(xùn)練。坐位伸膝訓(xùn)練(勾腳及不勾腳)相對于其他訓(xùn)練方法，在發(fā)展股內(nèi)側(cè)肌肌力方面較好，最后15°伸膝發(fā)展股內(nèi)側(cè)肌肌力較好，而直腿抬高最差。事實上，直腿抬高練習(xí)則對股直肌力量發(fā)展的幫助最為明顯。因此，本研究選用了發(fā)展股內(nèi)側(cè)肌較好的3種訓(xùn)練方法[13]。

在訓(xùn)練中，通過姿勢鏡進行反饋，用以補償本體感覺的缺失，并通過言語進行糾正和獎勵，促進本體感覺的恢復(fù)，有利于形成正性的反饋刺激通路。

FES屬于神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electricalstimulation，NES)的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。1961年，Liberson等[14]應(yīng)用電刺激腓神經(jīng)成功矯正了足下垂后，F(xiàn)ES在運動功能恢復(fù)中的作用受到康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重視并被廣泛應(yīng)用。有研究表明，F(xiàn)ES能顯著改善下肢的運動功能，推測FES通過感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)輸入，利用中樞神經(jīng)的可塑性，促進大腦功能重組[15-16]。

本研究通過FES刺激配合股內(nèi)側(cè)肌的訓(xùn)練，可以明顯增加患者的步長，提高患者的最大步行速度，這可能是通過改善患者伸膝角度，抑制膝過伸，并且解決了伸膝不足、患膝重心下降的問題，有利于患髖的后伸，增加了患肢的支撐期穩(wěn)定，使患肢的支撐期延長，有利于健肢向前擺動，從而明顯提高了最大步行速度及步長。

導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是多因素的，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，使患膝外旋，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力線變?yōu)橄リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，增加了股內(nèi)側(cè)肌的負荷。此外，由于屈膝肌肌力不足、腓腸肌痙攣導(dǎo)致的劃圈步態(tài)，使髖關(guān)節(jié)前傾前屈角度發(fā)生改變，最終也會影響膝關(guān)節(jié)的伸展活動。除此，如果股四頭肌高度痙攣不能保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，也會加重膝過伸。

綜上所述，本研究通過選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，針對偏癱患者膝關(guān)節(jié)最后伸膝0°～15°控制不足，并配合訓(xùn)練踝背屈、屈膝、伸髖常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高療效，有助于改善偏癱步態(tài)。

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