蔣巧巧，曾雯君，劉 燕

我國(guó)糖尿病患者中約有30%的患者接受了胰島素治療，但患者對(duì)胰島素注射技術(shù)的掌握卻不盡如人意。故本研究參照《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》(《指南》)，就本轄區(qū)內(nèi)胰島素家庭注射治療的患者進(jìn)行調(diào)查，分析胰島素注射治療中存在的問(wèn)題及影響因素，并提出解決對(duì)策。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象本街道轄區(qū)內(nèi)經(jīng)內(nèi)分泌?？圃\治需要行胰島素治療或胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療的糖尿病患者116例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病113例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法2012年1—3月，本中心參照2011年出版的首部《指南》[1]，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由全科醫(yī)生對(duì)各自管理的糖尿病患者分別就一般情況、胰島素注射技術(shù)是否規(guī)范、血糖控制達(dá)標(biāo)情況〔糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%〕[2]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，然后由慢性病管理科回收統(tǒng)計(jì)。

1.2.2調(diào)查表內(nèi)容

1.2.2.1胰島素家庭注射治療患者的一般情況包括患者的姓名、性別、年齡、從事行業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、胰島素注射頻率等內(nèi)容。

1.2.2.2胰島素注射技術(shù)問(wèn)卷包括：每次注射前部位選擇與檢查、捏皮及進(jìn)針注射、注射針頭每次更換、注射后留針時(shí)間、使用后廢棄物處置5項(xiàng)內(nèi)容。如5項(xiàng)內(nèi)容完全符合《指南》規(guī)定，則為規(guī)范注射；如1項(xiàng)或1項(xiàng)以上不符合《指南》規(guī)定，則為不規(guī)范注射。

1.2.3胰島素注射技術(shù)影響因素分析以患者的性別、年齡、從事行業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、胰島素注射頻率為自變量，以患者是否為胰島素規(guī)范注射為因變量(見(jiàn)表1)，用Forward Wald法篩選影響胰島素注射技術(shù)的因素，納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法首先以Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；胰島素注射技術(shù)影響因素分析采用Logistic回歸法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1胰島素注射技術(shù)影響因素及賦值

Table1Influencing factors on insulin injection technique and value assignment

變量名因素賦值Y注射技術(shù)規(guī)范=1,不規(guī)范=0X1性別男=1,女=2X2年齡(歲)≤30=1,31～40=2,41～50=3,51～60=4,61～70=5,>70=6X3從事行業(yè)行政人員=1,專業(yè)技術(shù)人員=2,生產(chǎn)操作人員=3,商業(yè)服務(wù)人員=4,農(nóng)林牧生產(chǎn)人員=5,家務(wù)=6,其他=7X4文化程度文盲或半文盲=1,小學(xué)=2,中學(xué)=3,大學(xué)=4X5家庭人均月收入(元)≤1000=1,1001～1500=2,1501～2000=3,2001～2500=4,2501～3000=5,>3000=6X6醫(yī)療費(fèi)用支付形式醫(yī)療保險(xiǎn)=1,自費(fèi)=2X7胰島素注射頻率2次/d=1,1次/d=2

2　結(jié)果

2.1胰島素家庭注射治療患者一般情況116例糖尿病患者中，男63例，女53例；年齡22～90歲，平均(55.0±14.1)歲；文化程度：文盲、半文盲17例，小學(xué)34例，中學(xué)58例，大學(xué)7例；從事行業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員和商業(yè)服務(wù)人員各14例，生產(chǎn)操作人員12例，家務(wù)10例，行政人員3例，農(nóng)林牧生產(chǎn)人員2例，其他61例；家庭人均月收入：≤1 000元7例，1 001～1 500元33例，1 501～2 000元35例，2 001～2 500元26例，2 501～3 000元12例，>3 000元3例；醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)110例(94.8%)，自費(fèi)6例(5.2%)；胰島素注射頻率：2次/d 108例，1次/d 8例。

2.2胰島素家庭注射治療技術(shù)規(guī)范率及HbA1c達(dá)標(biāo)率116例患者中，胰島素規(guī)范注射22例(19.0%)，不規(guī)范注射94例(81.0%)。HbA1c達(dá)標(biāo)47例(40.5%)，其中胰島素注射規(guī)范組中HbA1c達(dá)標(biāo)率為77.3%(17/22)，胰島素注射不規(guī)范組中HbA1c達(dá)標(biāo)率為31.9%(30/94)，兩組HbA1c達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.22，P=0.00)。

2.3胰島素家庭注射技術(shù)不規(guī)范情況94例胰島素注射不規(guī)范患者共存在175項(xiàng)不規(guī)范注射，平均1.86項(xiàng)/例。其中每次注射不更換針頭54項(xiàng)(30.9%)，隨意丟棄注射用廢棄物35項(xiàng)(20.0%)，不檢查注射部位34項(xiàng)(19.4%)，注射后不留針29項(xiàng)(16.6%)，注射方法不正確23項(xiàng)(13.1%)。

2.4胰島素注射技術(shù)影響因素分析Logistic回歸分析顯示，最終進(jìn)入回歸模型的因素為從事行業(yè)和文化程度(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2胰島素注射技術(shù)影響因素Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of influencing factors on the insulin injection technique

入選變量βSEWald值P值Exp(β)從事行業(yè) 0.2770.1304.5100.034 1.319 文化程度-1.0500.4675.0630.024 0.350 常數(shù)項(xiàng) 2.9851.6593.2360.07219.794

3　討論

《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：在目前所用的降糖藥物中，胰島素的療效最為顯著，更容易幫助患者血糖控制達(dá)標(biāo)。2011年出版的我國(guó)首部《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》顯示：中國(guó)糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想(HbA1c≤6.5%)，而73.2%的患者血糖控制未能達(dá)標(biāo)，即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達(dá)標(biāo)率也僅有37.0%[1]，而患者對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。

隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率的逐年增高和平均壽命的延長(zhǎng)[3]，家庭中進(jìn)行胰島素治療的人群將不斷增加。由于糖尿病屬于慢性非傳染性疾病，治療終將回歸家庭，患者是否掌握胰島素注射技術(shù)將直接影響血糖控制達(dá)標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，胰島素注射治療患者中總體HbA1c達(dá)標(biāo)率為40.5%，胰島素規(guī)范注射患者HbA1c達(dá)標(biāo)率(77.3%)顯著高于不規(guī)范者(31.9%)，更支持了胰島素規(guī)范注射的重要性。

目前，本轄區(qū)116例胰島素治療患者中僅22例(19.0%)掌握了胰島素規(guī)范注射技術(shù)，高于第二次全球胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查關(guān)于我國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)(<10%)，這與本轄區(qū)內(nèi)患者多為中學(xué)或以上文化程度及所從事行業(yè)多為技術(shù)人員、商業(yè)服務(wù)人員、行政人員，且有較好的家庭經(jīng)濟(jì)條件(家庭人均月收入為1 618元，高于目前寧波市最低工資1 310元)、醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛覆蓋(94.8%)等因素有關(guān)。

在94例175項(xiàng)胰島素不規(guī)范注射患者中，有30.9%為每次注射時(shí)不更換針頭，胰島素治療通常是2次/d，中國(guó)《指南》和國(guó)外文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)需要每次注射時(shí)更換針頭[4]，但患者常數(shù)次注射后才更換針頭，甚至在注射時(shí)感到了疼痛才更換針頭。究其原因是“一人使用無(wú)所謂更換”或因醫(yī)療費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響。使用后隨意丟棄注射用廢棄物居第2位，由于無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，加上患者對(duì)醫(yī)療廢棄物處置常識(shí)知之甚少，多數(shù)患者未蓋上針帽丟棄或未收集后交予當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理，隨手丟棄注射用廢棄物或混于家庭生活垃圾中，給環(huán)境或他人造成潛在危害。不重視檢查注射部位也是胰島素注射中存在的主要問(wèn)題，患者認(rèn)為注射哪里都差不多，多在注射部位出血時(shí)才避開，卻不知未輪流更換注射部位引起皮下脂肪增生比出血的影響還要嚴(yán)重。未捏皮進(jìn)針和注射后留針時(shí)間過(guò)短也直接影響了血糖控制[5]。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響胰島素注射技術(shù)的因素為糖尿病患者從事的行業(yè)及其文化程度。值得關(guān)注的是由于本轄區(qū)患者醫(yī)療費(fèi)用多由醫(yī)療保險(xiǎn)支付和胰島素使用頻率2次/d比例較高，未能顯示出醫(yī)療費(fèi)用支付形式和胰島素使用頻率對(duì)胰島素注射技術(shù)的影響。一般來(lái)說(shuō)，文化程度越高，接受醫(yī)生的建議或醫(yī)學(xué)新理念越快；同時(shí)，文化程度也影響了從事的行業(yè)，故兩者共同決定了患者對(duì)獲取醫(yī)學(xué)常識(shí)和疾病自我管理的能力，并在家庭胰島素注射治療中發(fā)揮了基礎(chǔ)作用。從事知識(shí)型工作或文化程度較高的患者更能關(guān)注注射技術(shù)中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，從而使血糖控制達(dá)標(biāo)[6]。

總之，分析影響家庭胰島素注射技術(shù)的因素為醫(yī)務(wù)人員如何指導(dǎo)患者正確掌握注射技術(shù)提供了依據(jù)。筆者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)改變簡(jiǎn)單的患者宣教形式，積極探索不同行業(yè)及不同文化背景下的糖尿病患者的教育模式，不斷強(qiáng)化對(duì)糖尿病患者的健康教育[7]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》指出：“逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)”。新形勢(shì)下，全科醫(yī)生應(yīng)在原有糖尿病社區(qū)管理基礎(chǔ)上，改進(jìn)對(duì)胰島素家庭注射治療的重點(diǎn)人群管理。同時(shí)，全科醫(yī)生也應(yīng)不斷更新醫(yī)學(xué)理論，將《指南》貫徹于患者胰島素治療全程中，在隨訪中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析血糖控制不佳的原因，正確指導(dǎo)患者掌握胰島素注射技術(shù)的各個(gè)方面和流程，探討如何尋找安全、便捷的處置注射后廢棄物的方法和為患者提供規(guī)范化、人性化、便捷化的胰島素注射治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[8]。這些實(shí)際問(wèn)題的解決，能使患者從《指南》中真正獲益，共同推動(dòng)糖尿病防治事業(yè)的發(fā)展。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南[DB/OL].[2012-6-30].http：//wenku.baidu.com.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[DB/OL].[2012-6-30].http：//wenku.baidu.com.

3陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：944-970.

4De Coninck C，F(xiàn)rid A，Gaspar R，et al.Results and analysis of the 2008—2009 insulin injection technique questionnaire survey[J].J Diabetes，2010，2(3)：168-179.

5翟麗敏.胰島素注射的護(hù)理指導(dǎo)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1712.

6何紅燕，鄧秋英，李群珠，等.自注胰島素糖尿病患者注射技能認(rèn)知與不良反應(yīng)調(diào)查分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(5)：478-480.

7何善嫻，李琳，楊鳳梅.社區(qū)糖尿病患者知己健康管理的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11)：3556-3558.

8姜淑琴.在社區(qū)進(jìn)行糖尿病健康教育與健康促進(jìn)的新策略[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(8)：1558.