劉 剛，胡志東，張麗霞，張 立

近年來，隨著抗菌藥物、激素、免疫抑制劑及各種介入性治療的廣泛使用，導致細菌的感染率和耐藥率呈逐年上升趨勢。而結(jié)核病患者病程長，服用抗菌藥物的時間也相對較長，很容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，使得條件致病菌感染率高，而且耐藥也比較嚴重?，F(xiàn)對本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的臨床常見病原體分布及其耐藥性做回顧性分析，為臨床制定科學、合理的抗菌治療策略提供必要的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1標本來源收集本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的病原體，剔除同一患者分離的重復菌株。

1.2細菌鑒定及藥敏試驗標本接種和病原體分離嚴格按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程 (第3 版) 》進行。將分離出的待測病原體采用VITEK-2 Compact全自動微生物分析儀鑒定到種，用VITEK-2 Compact相應的藥敏卡測定抗菌藥物對待測菌株的最低抑菌濃度(MIC)值，結(jié)果判斷根據(jù)臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準配合高級專家系統(tǒng)(AES) 進行分析和修正。

1.3質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，同組內(nèi)兩個或多個構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1病原體分布2008—2011年，分離出的病原體中真菌占44.8%，革蘭陰性菌占42.8%，革蘭陽性菌占12.4%，三者構(gòu)成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=126.49，P<0.05),而真菌和革蘭陰性菌構(gòu)成間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2主要病原體的耐藥率2008—2011年，肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素耐藥率為20%～40%，而大腸埃希菌對其耐藥率相對較高，為50%～80%。二者對碳青霉烯類抗菌藥物和頭孢哌酮/舒巴坦仍保持零耐藥。從2009年起已發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌，到2011年耐藥率已達20%。銅綠假單胞菌對丁胺卡那霉素、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，均在30%以下。四年間，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率均在70%以上，而對利奈唑烷、萬古霉素、替加環(huán)素和喹努普汀/達福普汀全部敏感。見表2、3。

3　討論

本研究結(jié)果顯示，2008—2011四年間住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體中，以革蘭陰性菌和真菌為主，分別占42.8%和44.8%，比例較高。革蘭陽性菌分布相對較少。而這四年間它們的菌株數(shù)量及構(gòu)成比無變化。

在所有分離得到的病原體中，革蘭陰性菌占很大比例，排名前3位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，這與陳子芳等[1]、陶波山[2]的報道一致，其檢出率在近兩年有逐漸上升的趨勢。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌屬條件致病菌，常定植于口、咽部及腸道。近年來已成為院內(nèi)重要致病菌，可引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行。在耐藥率方面，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，只是在2011年耐藥率較以往幾年有一定增高，這可能與結(jié)核病患者使用抗菌藥物種類多，導致細菌耐藥性增加，以及長期使用激素、免疫抑制劑導致機體免疫功能低等醫(yī)源性因素，致使感染的病原體不斷發(fā)生變異有著密切關系[3]。而銅綠假單胞菌從2009年開始出現(xiàn)了耐亞胺培南和美羅培南的菌株，應該給予足夠的關注，其耐藥機制可能與產(chǎn)生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失以及存在主動外排泵、生物膜的形成等有關[4]。大腸埃希菌四年間的耐藥率普遍較高，青霉素類、氨曲南、頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，提示此菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)者較多。產(chǎn)ESBLs菌株對多種抗菌藥物耐藥，并可以通過接合、轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播[5]。但此菌對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦全部敏感，對哌拉西林/他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐藥率也較低。

表12008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染病原體的分布〔n(%)〕
Table1Distribution of pathogen causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

病原體2008200920102011合計革蘭陰性菌231(36 4)197(37 9)274(49 3)305(47 4)1007(42 8)　肺炎克雷伯菌47　(7 4)51　(9 8)70(12 6)88(13 7)256(10 9)　銅綠假單胞菌44　(6 9)32　(6 2)54　(9 7)55　(8 5)185　(7 9)　大腸埃希菌47　(7 4)23　(4 4)26　(4 7)37　(5 7)133　(5 6)　鮑曼不動桿菌19　(3 0)18　(3 5)18　(3 2)27　(4 2)82　(3 5)　陰溝腸桿菌19　(3 0)17　(3 3)32　(5 8)30　(4 7)98　(4 2)　嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌11　(1 7)13　(2 5)20　(3 6)7　(1 1)51　(2 2)　產(chǎn)氣腸桿菌5　(0 8)6　(1 2)7　(1 3)10　(1 6)28　(1 2)　粘質(zhì)沙雷菌4　(0 6)5　(1 0)7　(1 3)4　(0 6)20　(0 8)　熒光假單胞菌7　(1 1)5　(1 0)7　(1 3)6　(0 9)25　(1 1)　奇異變形菌3　(0 5)4　(0 8)5　(0 9)6　(0 9)18　(0 8)　其他25　(3 9)23　(4 4)28　(5 0)35　(5 4)111　(4 7)革蘭陽性菌56　(8 8)73(14 0)82(14 7)81(12 6)292(12 4)　金黃色葡萄球菌15　(2 4)13　(2 5)19　(3 4)23　(3 6)70　(3 0)　表皮葡萄球菌5　(0 8)17　(3 3)12　(2 2)15　(2 3)49　(2 1)　溶血葡萄球菌7　(1 1)9　(1 7)10　(1 8)7　(1 1)33　(1 4)　糞腸球菌9　(1 4)9　(1 7)15　(2 7)6　(0 9)39　(1 7)　屎腸球菌8　(1 3)8　(1 5)8　(1 4)5　(0 8)29　(1 2)　肺炎鏈球菌2　(0 3)3　(0 6)4　(0 7)7　(1 1)16　(0 7)　β-溶血鏈球菌2　(0 3)4　(0 8)3　(0 5)5　(0 8)14　(0 6)　其他8　(1 3)10　(1 9)11　(2 0)13　(2 0)42　(1 8)真菌347(54 7)250(48 1)200(36 0)258(40 1)1055(44 8)　白色念珠菌198(31 2)148(28 5)138(24 8)187(29 0)671(28 5)　克柔念珠菌15　(2 4)23　(4 4)10　(1 8)20　(3 1)68　(2 9)　熱帶念珠菌23　(3 6)15　(2 9)11　(2 0)16　(2 5)65　(2 8)　絲狀真菌99(15 6)56(10 8)35　(6 3)26　(4 0)216　(9 2)　其他12　(1 9)8　(1 5)6　(1 1)9　(1 4)35　(1 5)合計634(100 0)520(100 0)556(100 0)644(100 0)2354(100 0)

表32008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕
Table3Drug resistance rate to common antibiotics of Staphylococcus aureus causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

抗菌藥物2008(n=15)2009(n=13)2010(n=19)2011(n=23)氨芐西林/舒巴坦11(73 3)10(76 9)16(84 2)20(87 0)紅霉素13(86 7)10(76 9)14(73 7)18(78 3)氯潔霉素12(80 0)10(76 9)12(63 2)15(65 2)慶大霉素11(73 3)10(76 9)13(68 4)18(78 3)左氧氟沙星12(80 0)11(84 6)12(63 2)18(78 3)呋喃妥因0　　　0　　　0　　　0　　　利奈唑烷0　　　0　　　0　　　0　　　環(huán)丙沙星12(80 0)11(84 6)12(63 2)18(78 3)莫西沙星9(60 0)8(61 5)10(52 6)14(60 9)苯唑西林12(80 0)10(76 9)14(73 7)18(78 3)青霉素G15(100 0)13(100 0)19(100 0)23(100 0)利福平12(80 0)11(84 6)14(73 7)18(78 3)復方新諾明0　　　0　　　1　(5 3)2　(8 7)四環(huán)素12(80 0)10(76 9)14(73 7)18(78 3)萬古霉素0　　　0　　　0　　　0　　　喹努普汀/達福普汀0　　　0　　　0　　　0　　　替加環(huán)素0　　　0　　　0　　　0　　　

表22008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕
Table2Drug resistance rate to common antibiotics of main Gram-negative bacilli causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

抗菌藥物肺炎克雷伯菌(n=256)2008　　　2009　　　2010　　　2011銅綠假單胞菌(n=185)2008　　　2009　　　2010　　　2011大腸埃希菌(n=133)2008　　　2009　　　2010　　　2011氨芐西林-　　-　　-　　-　　-　　-　　-　　-　　42(89 4)23(100 0)26(100 0)37(100 0)氨芐西林/舒巴坦13(27 7)18(35 3)24(34 3)32(36 4)-　　-　　-　　-　　37(78 7)17(73 9)21(80 8)33(89 2)丁胺卡那霉素6(12 8)3(5 9)4(5 8)7(8 0)3(6 8)4(12 5)7(13 0)10(18 2)10(21 3)5(21 7)4(15 4)9(24 3)氨曲南17(36 2)20(39 2)24(34 3)40(45 5)15(34 1)12(37 5)35(64 8)41(74 5)30(63 8)15(65 2)16(61 5)28(75 7)環(huán)丙沙星23(48 9)20(39 2)23(32 9)40(45 5)30(68 2)11(34 4)10(18 5)24(43 6)38(80 9)19(82 6)15(57 7)32(86 5)頭孢曲松11(23 4)18(35 3)24(34 3)32(36 4)-　　-　　-　　-　　30(63 8)15(65 2)18(69 2)28(75 7)頭孢唑林20(42 6)24(47 1)30(42 9)42(47 7)-　　-　　-　　-　　39(83 0)20(87 0)20(76 9)32(86 5)呋喃妥因17(36 2)20(39 2)16(22 9)32(36 4)37(84 1)28(87 5)46(85 2)44(80 0)7(14 9)6(26 1)3(11 5)6(16 2)頭孢吡肟10(21 3)15(29 4)22(31 4)25(28 4)4(9 1)5(15 6)4(7 4)15(27 3)30(63 8)15(65 2)14(53 8)24(64 9)頭孢替坦10(21 3)6(11 8)8(11 4)7(8 0)30(68 2)21(65 6)35(64 8)41(74 5)20(42 6)12(52 2)14(53 8)20(54 1)慶大霉素10(21 3)13(25 5)16(22 9)32(36 4)8(18 2)11(34 4)20(37 0)25(45 5)28(59 6)14(60 9)14(53 8)24(64 9)亞胺培南0　　　0　　　0　　　0　　　0　　　3(9 4)3(5 6)11(20 0)0　　　0　　　0　　　0　　　左氧氟沙星23(48 9)20(39 2)22(31 4)32(38 6)27(61 4)10(31 3)9(16 7)20(36 4)33(70 2)18(78 3)12(46 2)26(70 3)美羅培南0　　　0　　　0　　　0　　　0　　　2(6 3)2(3 7)10(18 2)0　　　0　　　0　　　0　　　頭孢呋辛17(36 2)24(47 1)29(41 4)38(43 2)-　　-　　-　　-　　37(78 7)20(87 0)20(76 9)32(86 5)哌拉西林17(36 2)22(43 1)23(32 9)40(45 5)28(63 6)22(68 8)38(70 4)45(81 8)37(78 7)16(69 6)18(69 2)28(75 7)頭孢哌酮/舒巴坦0　　　0　　　0　　　0　　　0　　　2(6 3)2(3 7)7(12 7)0　　　0　　　0　　　0　　　復方新諾明23(48 9)29(56 9)29(41 4)42(47 7)-　　-　　-　　-　　34(72 3)16(69 6)20(76 9)28(75 7)頭孢他啶11(23 4)18(35 3)23(32 9)32(36 4)5(11 4)5(15 6)7(13 0)15(27 3)30(63 8)15(65 2)15(57 7)26(70 3)妥布霉素6(12 8)8(15 7)13(18 6)7(8 0)5(11 4)10(31 3)12(22 2)20(36 4)23(48 9)14(60 9)8(30 8)18(48 6)哌拉西林/他唑巴坦0　　　0　　　2(2 9)5(5 7)2(4 5)4(12 5)3(5 6)14(25 5)2(4 3)1(4 3)2　(7 7)6(16 2)

注：- 代表天然耐藥

最值得關注的是，在住院結(jié)核病患者中分離出的真菌比例較高，2008—2011年分別占54.7%、48.1%、36.0%、40.1%。這與結(jié)核病患者長期服用鏈霉素、異煙肼和利福平等抗結(jié)核藥物可以抑制一些正常菌群生長，從而引起體內(nèi)菌群紊亂，削弱對真菌的限制作用有關[2]。特別是耐多藥難治性結(jié)核和復治結(jié)核病患者，服用抗癆藥物時間甚至長達數(shù)年，菌群失調(diào)現(xiàn)象比較嚴重，更有利于真菌的生長。高齡、病程長、病變重的結(jié)核病患者是真菌的主要好發(fā)人群[6]。排名第一位的真菌為白色念珠菌，占所有真菌的30%左右。而絲狀真菌也占一定比例，其后為克柔念珠菌和熱帶念珠菌。近年來，結(jié)核病患者的真菌感染率居高不下，甚至呈逐年上升趨勢，應引起高度重視。真菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有不同程度的耐藥，藥敏結(jié)果與牛富萍等[7]報道的基本相同，但耐藥率均在30%以下。兩性霉素B和伏立康唑可作為首選用藥。

革蘭陽性菌所占比例相對較少，四年間其構(gòu)成比分別為8.8%、14.0%、14.7%和12.6%。這可能與抗結(jié)核藥物對革蘭陽性菌有明顯抑制作用有關[2]。菌株以葡萄球菌為主，且金黃色葡萄球菌居首位。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為100.0%，因此青霉素已不能用作經(jīng)驗性感染用藥。2008—2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)比例已超過70%。MRSA為多重耐藥菌，其對氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、氨基糖苷類、及四環(huán)素類等抗菌藥物的耐藥率均很高[8]。但本研究顯示未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑烷、喹努普汀/達福普汀和替加環(huán)素耐藥的菌株。

綜上所述，住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體主要以革蘭陰性菌和真菌為主，而革蘭陽性菌和陰性菌的耐藥率也相對較高，應給予足夠的關注。同時應重視結(jié)核病患者的病原學檢查，重視病原體的藥敏結(jié)果，以指導臨床合理使用抗菌藥物。加強細菌耐藥監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)細菌變遷及耐藥性變化，有助于控制感染，并減少耐藥菌的產(chǎn)生，對提高抗感染治療水平及控制耐藥菌株的播散與流行有著至關重要的意義。

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