樊曉嬌

英國是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，發(fā)展至今，英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了多次擴展和改革，正逐步趨于完善，本文運用文獻(xiàn)研究法，對英國衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行簡單梳理，重點介紹英國衛(wèi)生服務(wù)體系的最新改革，從英國衛(wèi)生服務(wù)體系的改革內(nèi)容入手來思考中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)思路。

1　簡述英國衛(wèi)生服務(wù)體系

英國衛(wèi)生服務(wù)體系，即著名的國民健康服務(wù)制度(national health service,NHS)。1945年英國通過了《國民健康服務(wù)法案》，1948年開始實行由政府稅收統(tǒng)一支付的衛(wèi)生服務(wù)體系，為全民提供免費的衛(wèi)生服務(wù)。英國的衛(wèi)生服務(wù)主要由三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)來提供，實行分級制[1]。其中，一級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是為社區(qū)居民和個人提供初級診療、保健、預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)全科診所，包括社區(qū)服務(wù)中心及部分私人診療機構(gòu)，屬于以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健(community-based primary health care)[2]；二級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是全科醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療；三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是教學(xué)醫(yī)院，主要承擔(dān)重大疑難病癥。二、三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)均是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的專門醫(yī)師服務(wù)(hospital-based specialist service)，均負(fù)責(zé)急診。

三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)是雙向流動的(見圖1)。約90%的患者在一級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)(即社區(qū)全科診所)進(jìn)行診斷和治療，另外約10%的患者通過一級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生推薦、預(yù)約并轉(zhuǎn)診到二級或三級醫(yī)院進(jìn)行?？浦委?、手術(shù)[3]；如遇疑難重癥，經(jīng)二級醫(yī)院診治收效不大的患者進(jìn)而轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，在二、三級醫(yī)院治療或手術(shù)成功后，再轉(zhuǎn)診回一級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行休養(yǎng)。

英國衛(wèi)生服務(wù)體系提供給全民免費的衛(wèi)生服務(wù)，同時也規(guī)定除了急診外，所有患者均必須先到社區(qū)全科診所或家庭醫(yī)生診所進(jìn)行初級診療(購買私人醫(yī)療保險的除外)。可見，英國衛(wèi)生服務(wù)體系將患者限制在了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，有效地分流了患者，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率。此外，在社區(qū)全科診所看病并不在社區(qū)全科診所拿藥，而是讓患者到國家認(rèn)證的藥店購買藥品，實行的是醫(yī)藥分開的管理制度。

圖1　英國NSH的構(gòu)成與運行示意圖

2　英國衛(wèi)生服務(wù)體系改革(1989—2013年)

自1978年世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標(biāo)以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被推到國家衛(wèi)生服務(wù)的首要位置[4]。英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也從最開始的精神病康復(fù)治療領(lǐng)域擴展到老年人、殘疾人等重點人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。近30年來，英國的衛(wèi)生服務(wù)體系也經(jīng)歷了多次改革以提高服務(wù)效率[4]：從1989年的《為患者服務(wù)》白皮書、1991年梅杰政府引入內(nèi)部市場機制、1999年布萊爾政府建立的初級醫(yī)療體系(PCGs)、2011年的卡梅倫醫(yī)改方案到2013年4月英國衛(wèi)生部推出的新衛(wèi)生保健體系(health and care system，HCS)，逐步完善了英國的衛(wèi)生服務(wù)體系。

從2013-04-01開始，新HCS將按照《健康與社會保健法案》所列出的衛(wèi)生服務(wù)實施運作(見圖2)。HCS是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的層層合作、逐級嵌套的體系，地方衛(wèi)生服務(wù)合作組織、國家衛(wèi)生服務(wù)合作組織、監(jiān)管與維護機構(gòu)及國家各相關(guān)部門四層合作組織共同運行以確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效供給[5]。

圖2　英國的HCS示意圖

HCS的改革不會直接影響社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的獲取，社區(qū)居民依然按照原NHS的三級就醫(yī)程序免費享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。不同之處在于，新HCS擴大了衛(wèi)生服務(wù)提供者的范圍，加大了衛(wèi)生服務(wù)供給內(nèi)部的市場化競爭和監(jiān)管，促使社區(qū)盡可能提供最能反映當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需求以及最好的衛(wèi)生服務(wù)。

2.1HCS的核心：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在地方，人們獲得日?；拘l(wèi)生服務(wù)的方式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生、護士、藥劑師和網(wǎng)上/電話服務(wù)是大多數(shù)人獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的首要途徑。新HCS將權(quán)力下放到各地方或社區(qū)，設(shè)置了由NHS委托委員會授權(quán)的診所委托團體(clinical commissioning groups,CCGs)，這個團體由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員組成，團體成員運用其專業(yè)知識結(jié)合社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求制定方案，為社區(qū)居民購買服務(wù)。在英國有211個獨立法定的CCGs遍布各社區(qū)，在遵守NHS標(biāo)準(zhǔn)和成本的前提下，CCGs有進(jìn)行改革創(chuàng)新、為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民委托任何衛(wèi)生服務(wù)提供者提供衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力。其中，衛(wèi)生服務(wù)的提供者可以是NHS的醫(yī)院、社會公司、自愿者組織，也可以是私人部門的提供者。CCGs的存在和衛(wèi)生服務(wù)提供者范圍的擴大將更有利于滿足患者和社區(qū)居民的特殊需求。此外，新HCS設(shè)置了一個新的機構(gòu)——健康觀察機構(gòu)。在各地和中央都設(shè)置這一機構(gòu)的目的是為當(dāng)?shù)鼐用翊蜷_一個反映需求的通道，地方健康觀察機構(gòu)和中央健康觀察機構(gòu)的聯(lián)結(jié)互動是將地方衛(wèi)生服務(wù)需求上升到國家層面以確保需求得到實現(xiàn)并為制定和更改NHS標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

2.2地方衛(wèi)生服務(wù)組織地方衛(wèi)生服務(wù)組織包括CCGs、地區(qū)衛(wèi)生局、地方教育培訓(xùn)委員會、健康福利委員會、地方健康觀察機構(gòu)和可提供衛(wèi)生服務(wù)的NHS醫(yī)院、社會公司、自愿組織或私人部門等。

健康福利委員會由各社區(qū)組織、民意代表及政府人員組成，共同決定社區(qū)需要什么衛(wèi)生服務(wù)，確保每個區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)需要及優(yōu)先順序合作提供。而地方健康觀察機構(gòu)則代表健康福利委員會給患者和社區(qū)一個反映衛(wèi)生服務(wù)需求的渠道。健康福利委員會根據(jù)NHS標(biāo)準(zhǔn)、成本和社區(qū)居民需求反映給診所委托團體和地區(qū)衛(wèi)生局，診所委托團體依據(jù)其專業(yè)知識、地區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)預(yù)算共同決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給方案，向衛(wèi)生服務(wù)提供者購買服務(wù)或委托慈善組織等提供服務(wù)。地方教育培訓(xùn)委員會使健康專家和服務(wù)提供者一起合作，為衛(wèi)生服務(wù)提供者培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)人員，并向社區(qū)居民普及衛(wèi)生服務(wù)知識以指導(dǎo)其有效反映衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.3國家衛(wèi)生服務(wù)合作組織國家衛(wèi)生服務(wù)組織由5類功能機構(gòu)組成：(1)衛(wèi)生服務(wù)體系的支持機構(gòu)，包括國家健康保健組織、健康與社會保健信息中心、國家健康研究組織、NHS血液移植中心、NHS訴訟機構(gòu)、NHS商業(yè)服務(wù)機構(gòu)、NHS信托發(fā)展機構(gòu)；(2)促進(jìn)健康福利的公共衛(wèi)生機構(gòu)；(3)作為委托機構(gòu)管理者的NHS委托委員會；(4)作為法定獨立機構(gòu)的健康觀察部；(5)負(fù)責(zé)衛(wèi)生教育培訓(xùn)的機構(gòu)。

支持機構(gòu)的主要作用是為地方衛(wèi)生服務(wù)的供給提供指導(dǎo)，在專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)需求、資源配置、資金保證以及內(nèi)部市場競爭等提供支持。公共衛(wèi)生機構(gòu)是衛(wèi)生部的執(zhí)行機構(gòu)，以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，與地方政府、組織及專家合作向全民提供衛(wèi)生服務(wù)。NHS委托委員會的職能是確保用于NHS服務(wù)的資金能提供給患者最好的衛(wèi)生服務(wù)。每個地區(qū)的預(yù)算與人口有關(guān)，由地區(qū)衛(wèi)生局支配；投入的資金與醫(yī)療服務(wù)的購買量有關(guān)，會投入到地方診所委托團體，為社區(qū)居民提供有效率的衛(wèi)生服務(wù)，同時國家健康教育機構(gòu)會確保衛(wèi)生服務(wù)人力資源獲得好的培訓(xùn)和技能，以提高患者獲得的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

2.4HCS的監(jiān)管與維護HCS在計劃、委托和提供衛(wèi)生服務(wù)面賦予地方衛(wèi)生組織和個人更多自由的同時，也增強了衛(wèi)生服務(wù)體系的監(jiān)管維護。醫(yī)療質(zhì)量委員會是獨立的監(jiān)管機構(gòu)，監(jiān)管英國所有衛(wèi)生服務(wù)，以保護和促進(jìn)人們享受衛(wèi)生服務(wù)的利益。其他監(jiān)管機構(gòu)包括健康研究機構(gòu)、醫(yī)藥和保健產(chǎn)品監(jiān)管署、人類組織機構(gòu)及人類受精胚胎學(xué)機構(gòu)。此外，大多數(shù)健康社會保健專家會通過確認(rèn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式保護公民利益。

2.5HCS的最終責(zé)任者在HCS的最外層，是由國務(wù)大臣民、議會、衛(wèi)生部和其他政府部門所組成的最終責(zé)任者。國務(wù)大臣對確保整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運作負(fù)有終極責(zé)任，負(fù)責(zé)回應(yīng)社區(qū)對衛(wèi)生服務(wù)的需求及服務(wù)供給的優(yōu)先順序。國務(wù)大臣根據(jù)英國衛(wèi)生服務(wù)規(guī)定對議會負(fù)責(zé)。衛(wèi)生部是該體系的領(lǐng)導(dǎo)者，為整個系統(tǒng)提供支持，確保服務(wù)是根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)所協(xié)議的優(yōu)先順序來提供的，代表國務(wù)大臣對整個體系設(shè)置服務(wù)目標(biāo)、預(yù)算。

3　啟示與借鑒

參照英國衛(wèi)生服務(wù)體系，中國“也逐步建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)新體系，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院存在著密切的雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)培訓(xùn)、信息反饋等關(guān)系”[6]。但中國衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)還處于初級階段，并未全部實現(xiàn)分級就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診機制?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生資質(zhì)問題和服務(wù)態(tài)度是影響社區(qū)居民選擇醫(yī)院的重要原因。而這些問題，可以從英國衛(wèi)生服務(wù)體系的最新改革成果中得到啟示。

3.1形成分級就醫(yī)制度英國衛(wèi)生服務(wù)體系的成就體現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成功在于其分級就醫(yī)的嚴(yán)格控制，除急診外，任何患者都必須先到社區(qū)全科診所就醫(yī)，再由社區(qū)的全科醫(yī)生診斷并決定是否需要更多的醫(yī)院服務(wù)。而中國“看病難”的問題就在于患者擁擠在大型綜合醫(yī)院，沒有經(jīng)過社區(qū)全科診所的分流，雙向轉(zhuǎn)診的制度也還在探索中，沒有建立起嚴(yán)格的“守門人”制度[7]。要形成類似英國的分級就醫(yī)，最重要的就是為患者提供充足、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這些要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入與社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)、服務(wù)量兩項指標(biāo)掛鉤，對醫(yī)生、護士的績效考核以服務(wù)對象的評價指標(biāo)為主。此外，學(xué)習(xí)英國的雙向轉(zhuǎn)診機制，開設(shè)預(yù)約就診，合理配置醫(yī)療資源以提高服務(wù)效率。

3.2建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場英國衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，從1991年到2013年近22年的改革主要是完成了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場化。政府不直接提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而是根據(jù)社區(qū)居民的反饋制定服務(wù)方案，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)市場中的供給者購買衛(wèi)生服務(wù)，一方面是優(yōu)化了資金使用效率，另一方面競爭與反饋的雙重機制促使供給者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府建立，部分醫(yī)生是由公立醫(yī)院派駐，沒有獨立的薪酬，服務(wù)質(zhì)量得不到很好監(jiān)控，因而需要建立類似英國的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部市場，向社會上的衛(wèi)生服務(wù)組織購買醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，將患者“留在社區(qū)”。

3.3設(shè)置專門的獨立監(jiān)管機構(gòu)，加強組織合作英國衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)部市場運行得益于兩個法定獨立的機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋機構(gòu)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機構(gòu)。新HCS的核心是公民參與。獨立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋機構(gòu)保證了社區(qū)居民參與到服務(wù)提供中，既能反映社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，也是監(jiān)控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要渠道。而獨立的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機構(gòu)則對醫(yī)院、社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行不受干預(yù)的獨立監(jiān)管以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。所以，應(yīng)該將信息反饋和質(zhì)量監(jiān)測兩大重要職責(zé)從醫(yī)院中分離出來，在社區(qū)設(shè)置獨立的衛(wèi)生服務(wù)反饋機構(gòu)，為患者提供雙重保障。另外，加強組織合作是英國HCS的關(guān)鍵所在，加強反饋機構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)測機構(gòu)與地區(qū)衛(wèi)生局的合作關(guān)系，共同制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方案，共同考核、挑選衛(wèi)生服務(wù)提供者。

總的來說，英國衛(wèi)生服務(wù)體系是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的體系，服務(wù)的對象面向全民，是以全民都能公平享受免費衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)的。HCS除保持原有的分級就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥分離等高效制度外，更是以提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，進(jìn)一步深化了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場化。處于不斷改革和完善的英國衛(wèi)生服務(wù)體系是中國衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過程中最重要的導(dǎo)師之一，中國衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)可以從英國衛(wèi)生服務(wù)體系的每一次改革中得到重要啟示。

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