丁 勇, 王 飛, 胡善友*

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紅細(xì)胞分布寬度與腦梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性

丁 勇1, 王 飛2, 胡善友2*

（1上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 201800;2上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科, 上海 201800）

探討紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與腦梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性。回顧性地分析159例首次診斷為腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)RDW中位數(shù)水平分為RDW低值組（＝80）和RDW高值組（＝79）。比較兩組患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及死亡率的差異性。再根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為兩組，即存活組（＝144）和死亡組（＝15），比較其RDW水平及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異性。采用多重線性回歸（逐步回歸法）分析預(yù)后不良與各因素的相關(guān)性。建立RDW預(yù)測(cè)患者死亡的受試者工作特征（ROC）曲線，以約登指數(shù)法找到RDW預(yù)測(cè)死亡的最佳截?cái)嘀?。RDW高值組的死亡率顯著高于低值組（16.5%2.5%，＝0.003）。死亡組患者入院時(shí)的RDW水平顯著高于存活組[（12.86±1.25）%（11.59±1.25）%，＝0.000]。RDW水平與預(yù)后不良呈線性正相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)＝0.146，＝0.032）。用RDW預(yù)判死亡，其ROC曲線下面積為0.782（95% CI 0.668?0.896），最佳截?cái)嘀禐?2.35，準(zhǔn)確度為78.6%。入院時(shí)的RDW水平與腦梗死患者近期預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)判斷預(yù)后有重要參考價(jià)值。

紅細(xì)胞分布寬度; 腦梗死; 預(yù)后; 死亡率

腦梗死是急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及社區(qū)門診的常見病之一；紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是反映血液循環(huán)中外周血細(xì)胞異質(zhì)性的一個(gè)指標(biāo)。近年來，隨著生活水平的提高，腦梗死的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。目前已有多項(xiàng)研究顯示RDW與多種心血管疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，但RDW與腦梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，尚鮮有研究。本研究旨在探討入院時(shí)RDW水平與腦梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2011年5月至2012年5月在上海市嘉定中心醫(yī)院急診科就診并首次診斷為腦梗死的患者159例，其中男性71例，女性88例，年齡（75.96±10.76）歲。根據(jù)患者RDW水平中位數(shù)分為兩組，RDW低值組（RDW≤11.5%）80例，RDW高值組（RDW＞11.5%）79例；再根據(jù)患者預(yù)后分為存活組（＝144）和死亡組（＝15）。所有入選患者的診斷均符合《中國腦血管病指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并全部經(jīng)過頭顱CT或MRI證實(shí)，并排除既往有血液系統(tǒng)疾病及各種原因的貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者以及病程中有輸血史的患者。

1.2 研究方法

收集入選患者的一般臨床資料，如年齡、性別、既往合并房顫史、高血壓病史、糖尿病史及入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分分值，所有患者均在入院當(dāng)天抽取靜脈血4ml，用Sysmex XS-800i全自動(dòng)血液分析儀自動(dòng)檢測(cè)血常規(guī)（包括RDW），用強(qiáng)生Vitros350全自動(dòng)干式化學(xué)分析儀自動(dòng)檢測(cè)電解質(zhì)、腎功能、血清白蛋白等，記錄患者住院期間感染、心力衰竭、死亡等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組檢驗(yàn)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s test。采用多重線性回歸（逐步回歸法）進(jìn)行相關(guān)性分析；建立以RDW預(yù)測(cè)死亡的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

RDW高值組死亡率、感染、心力衰竭的發(fā)生率及NIHSS評(píng)分均顯著高于低值組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05或＜0.01），說明患者的死亡率、感染和心力衰竭的發(fā)生率以及神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，隨著RDW水平的增高而增高；而平均紅細(xì)胞體積（mean corpusclar volume，MCV）水平在RDW高值組顯著低于低值組（＜0.05），提示MCV越大，其異質(zhì)性越?。ū?）。

表1 RDW高值組和RDW低值組患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

HGB: hemoglobin; WBC: white blood cell; PLT: blood platelet; MCV: mean corpuscular volume; ALB: albumin; BUN: serum urea nitrogen; SCr: serum creatinine; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. Compared with low RDW group,*＜0.05,**＜0.01

2.2 存活組和死亡組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

死亡組入院時(shí)的RDW水平、年齡、房顫史、感染率、心力衰竭發(fā)生率、白細(xì)胞水平、NIHSS評(píng)分均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05或＜0.01；表2）。該結(jié)果表明年齡越大、神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重、RDW水平越高或發(fā)生感染、心力衰竭的患者，其預(yù)后不良的可能性越大。

2.3 預(yù)后不良與各因素的多重線性回歸分析

在校正年齡、性別等因素后，RDW仍與預(yù)后不良呈正線性相關(guān)（表3）。

2.4 RDW對(duì)出院死亡的評(píng)估價(jià)值

RDW預(yù)判死亡的ROC曲線下面積為0.782（95% CI0.668～0.896，＝0.000）。約登指數(shù)最大為0.525，最佳截?cái)嚅撝?2.35，此時(shí)靈敏度73.3%，特異度79.2%，準(zhǔn)確度78.6%（125/159）。

3 討 論

本研究比較了急性腦梗死患者不同RDW水平組的住院死亡率以及不同預(yù)后組RDW的水平。結(jié)果顯示，隨著RDW水平的升高，死亡率增加；預(yù)后不良的患者RDW水平顯著增高；腦梗死患者入院時(shí)第1個(gè)24h內(nèi)的RDW水平與預(yù)后密切相關(guān)，RDW值與預(yù)后不良有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系，對(duì)預(yù)判預(yù)后有重要的參考價(jià)值。

表2 存活組和死亡組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

HGB: hemoglobin; WBC：white blood cell; PLT：blood platelet; MCV: mean corpuscular volume; ALB: albumin; BUN: serum urea nitrogen; SCr: serum creatinine; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. Compared with survival group,**＜0.01

表3 預(yù)后不良與各因素的逐步回歸分析

RDW: red cell distribution width; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PLT: blood platelet

近年來，RDW被發(fā)現(xiàn)和急性心力衰竭、急性心肌梗死等心血管疾病[1,2]以及嚴(yán)重膿毒癥[3]等感染性疾病的預(yù)后有關(guān)，且RDW與相關(guān)炎性指標(biāo)，如超敏C-反應(yīng)蛋白呈顯著正相關(guān)[4]，由此可見，RDW可能反映體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度。對(duì)于腦梗死患者急性期，因缺血/再灌注導(dǎo)致局部的炎癥反應(yīng)，其嚴(yán)重程度對(duì)患者的神經(jīng)功能乃至預(yù)后可能有著重要的影響。故我們推測(cè)，RDW可能對(duì)腦梗死患者的預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，隨著RDW水平的增高，其心力衰竭發(fā)生率、感染發(fā)生率、NIHSS評(píng)分以及病死率均增加（＜0.05），進(jìn)一步支持了邢洲等[5]及Kim等[6]的研究結(jié)論。我們還發(fā)現(xiàn)死亡組患者的RDW水平顯著高于存活組（＝0.000），這說明RDW與腦梗死患者的預(yù)后有一定的相關(guān)性，故我們進(jìn)一步采用多重線性回歸（逐步回歸法）分析預(yù)后不良與各因素的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良與發(fā)生感染、RDW水平、NIHSS評(píng)分呈線性正相關(guān)，而與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（均＜0.05），這進(jìn)一步說明，RDW水平越高，其預(yù)后越差。我們又進(jìn)一步探討了入院時(shí)RDW對(duì)腦梗死患者預(yù)后的預(yù)判價(jià)值。采用ROC曲線下面積分析其預(yù)判價(jià)值，靈敏度及特異度接近80%。這說明RDW與腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)，且對(duì)判斷預(yù)后有一定的參考價(jià)值。

圖1 RDW預(yù)判出院死亡的ROC曲線

Figure 1 Receiver operation characteristic curve of red cell distribution width for hospital death

心力衰竭、心肌梗死以及感染等疾病出現(xiàn)RDW升高的機(jī)制尚不明確，可能與炎性細(xì)胞因子作用、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、腎功能減退以及營養(yǎng)不良等因素有關(guān)[7?8]。而在本研究中，我們已排除嚴(yán)重腎功能不全的患者，且營養(yǎng)狀況水平一致，故我們推測(cè)腦梗死患者RDW升高可能與如下幾個(gè)方面相關(guān)：（1）因補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度、高齡等因素導(dǎo)致心功能變化；（2）因顱內(nèi)血管栓塞造成缺血、缺氧性改變，進(jìn)而造成炎性因子的釋放；（3）機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，有研究者提出RDW及預(yù)后不良可能與神經(jīng)體液的激活相關(guān)[9]，本研究中的患者沒有檢測(cè)血管緊張素Ⅱ等相關(guān)激素水平；其次，有研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RDW水平可能能更好地評(píng)估急性冠脈綜合征患者的預(yù)后[10]，結(jié)合腦梗死的病情發(fā)展規(guī)律，我們推測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RDW水平可能更有利于其預(yù)后的評(píng)估。

綜上所述，RDW與腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后的評(píng)估有著重要的參考價(jià)值。該指標(biāo)的檢測(cè)技術(shù)成熟，基層醫(yī)院亦能進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，有著簡單易行、費(fèi)用低、可廣泛開展等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)引起基層醫(yī)院的重視，但仍需前瞻性和多中心的研究來證實(shí)。

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（編輯: 王雪萍）

Red cell distribution width and prognosis of cerebral infarction patients

DING Yong1, WANG Fei2, HU Shan-You2*

(1Community Health Service Center, Jiading Town, Jiading District, Shanghai 201800, China;2Emergency Department, Central Hospital of Jiading District, Shanghai 201800, China)

To investigate the correlation of red cell distribution width (RDW) with the prognosis of cerebral infarction patients, and to explore the prognostic value of RDW.A total of 159 cases of cerebral infarction diagnosed at admission in our department from May 2011 to May 2012 were enrolled in this study. They were divided into 2 groups according to their RDW median levels: low-level RDW group (＝80, RDW≤11.5%) and high-level RDW group (＝79, RDW＞11.5%). The general clinical data, laboratory parameters, and mortality were compared between the 2 groups. And also, the patients were divided into survival group (＝144) and death group (＝15) based on their clinical outcomes. The RDW levels and mortality between the 2 groups were compared. The correlation between RDW and poor outcomes were analyzed by Spearman correlation test. Receiver operation characteristic (ROC) curve was used to determine the predictive value of RDW for hospital death.The mortality was significantly higher in the high-level RDW group than in the low-level RDW group (16.5%2.5%,＝0.003). The RDW level was significantly higher in death group than in the survival group [(12.86±1.25)%(11.59±1.25)%,＝0.000]. Stepwise regression analysis indicated RDW had a positive correlation with poor outcome in the patients (standard partial regression coefficient＝0.146,＝0.032). To predict hospital death, the area under ROC curve by RDW was 0.782 (95% CI 0.668?0.896). The best cut-off value determined by Yoden Index was 12.35 for RDW. The accuracy of prediction was 78.6%.RDW level at admission in cerebral infarction patients is closely correlated with the short-term prognosis, and shows an important predictive value in the prognosis of the patients.

red cell distribution width; cerebral infarction; prognosis; mortality

(ZD01).

R743.33; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00206

2013?05?13;

2013?08?07

上海市嘉定區(qū)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目專項(xiàng)基金（ZD01）

胡善友, E-mail: hsyheart@sina.com