李青檀, 王冬梅, 汝磊生, 孫家安, 彭育紅

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應(yīng)激性高血糖對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

李青檀, 王冬梅*, 汝磊生, 孫家安, 彭育紅

（白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科, 石家莊 050082）

探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并評(píng)估應(yīng)激性高血糖對(duì)STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2009年8月至2010年4月92例初次發(fā)生STEMI的非糖尿病住院患者，根據(jù)入院后測(cè)定的空腹血糖或隨機(jī)血糖分A組（應(yīng)激性高血糖組）41例和B組（血糖正常組）51例。平均隨訪1.5年。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率是44.6%（41/92）。A和B組間經(jīng)logistic回歸分析提示女性（OR＝8.952，＝0.013）、心功能Killip分級(jí)越高（OR＝3.530，＝0.048）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值越高（OR＝9.408，＜0.001）均是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。Cox回歸對(duì)A和B組患者1～2年內(nèi)發(fā)生的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，提示應(yīng)激性高血糖是遠(yuǎn)期死亡（RR 1.532，95%CI 1.004～2.337，＝0.048）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。高甘油三酯血癥患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常者1.557倍（＝0.041）。女性、Killip分級(jí)、CK-MB增高是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。應(yīng)激性高血糖可能是STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因素。高甘油三酯血癥可能加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ST段抬高型急性心肌梗死; 應(yīng)激性高血糖; 危險(xiǎn)因素; 預(yù)后

糖尿病增加急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）近期和遠(yuǎn)期死亡率早已被研究所證實(shí)，而既往無糖尿病患者在AMI后常常發(fā)生應(yīng)激性血糖升高[1]。AMI時(shí)血糖升高常常被認(rèn)為是機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)血糖的升高與AMI的并發(fā)癥存在相關(guān)性，并影響著AMI患者的預(yù)后[2]。本研究入選92例首次發(fā)生ST段抬高型急性心肌梗死（ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）的住院患者，根據(jù)STEMI前、后不同的血糖水平，分析探討應(yīng)激性高血糖發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及高血糖對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以對(duì)臨床治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2009年8月至2010年4月期間初發(fā)STEMI的非糖尿病住院患者92例，其中男性79例，女性13例，年齡25～85（57.6±13.1）歲。根據(jù)入院后測(cè)定的空腹血糖或隨機(jī)血糖將患者分為兩組，A組（應(yīng)激性高血糖組）41例：空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；B組（血糖正常組）51例：空腹血糖＜7.0mmol/L或隨機(jī)血糖＜11.1mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過30min，心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm，肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）大于正常2倍以上。歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（ESC）/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）提出新的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在臨床事件后第一個(gè)24h期間至少有一次肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I的最大濃度超過決定限（參考對(duì)照人群值的99%分位值）就是心肌梗死。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和糖化血紅蛋白排除已確診和本次住院新確診的糖尿病患者。使用激素類藥物、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、胰腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液病、感染、外傷、腫瘤及腦卒中均不在入選患者范圍之內(nèi)。

1.2.3 資料收集及隨訪 患者入院后立即描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，抽血查靜脈血糖值（氧化酶法）、心肌酶譜、肌鈣蛋白（參考患者外院資料）、電解質(zhì)和肝腎功能。第2天早晨查空腹血糖。記錄既往有否高血壓、高甘油三酯血癥、冠心病、腦血管病及吸煙等病史。住院1周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖及心功能指標(biāo)檢查。患者出院后每6個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括死亡率、死亡原因及心血管事件。平均隨訪1.5（0.5～2.5）年，隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2012年10月?；颊咦≡汉蟾鶕?jù)需要給予血管重建治療[包括急診溶栓治療、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及擇期PCI治療]或藥物保守治療（未行血運(yùn)重建）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。計(jì)量資料組間比較采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，如果＜40，則采用精確概率法，用logistic回歸和Cox回歸進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)血糖水平

A組血糖波動(dòng)范圍7.07～28.89（12.67±6.99）mmol/L，B組血糖波動(dòng)范圍4.48～6.99（5.86±0.75）mmol/L。

2.2 兩組一般臨床資料比較

表1結(jié)果表明，A組患者年齡偏大、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者較多、血糖明顯增高、CK-MB峰值偏大，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。A組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯，可能從一定程度上反映應(yīng)激性高血糖對(duì)肝功能有損傷；兩組肌酐水平雖然差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均在正常范圍。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

Group A: stress-hyperglycemia group; Group B: normal blood glucose group; CK: creatine kinase; CK-MB: creatine kinase isoenzyme; LVEF:left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention.Compared with group A,**＜0.01

2.3 應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素分析

用logistic回歸模型調(diào)整A組和B組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、性別、Killip分級(jí)、LVEF、CK-MB等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)女性、Killip分級(jí)、CK-MB是應(yīng)激性高血糖發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。女性對(duì)男性應(yīng)激性高血糖發(fā)病比值比（OR值）為8.952，Killip分級(jí)每增加一個(gè)等級(jí)應(yīng)激性高血糖發(fā)病OR值為3.530，表明應(yīng)激性高血糖患者的心功能預(yù)后可能較差。CK-MB每增加一個(gè)等級(jí)應(yīng)激性高血糖發(fā)病OR值為9.408，已有很多文獻(xiàn)證實(shí)CK-MB峰值高低能較準(zhǔn)確反映心肌梗死面積的大小，由此可見應(yīng)激性高血糖可能引起心肌梗死面積的增加（表2）。

表2 應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析（logistic回歸分析）

CK-MB: creatine kinase isoenzyme; CK: creatine kinase; LVEF: left ventricular ejection fraction

2.4 死亡率及危險(xiǎn)因素分析

隨訪至2012年10月，共死亡23例，其中因心血管事件死亡16例，非心血管疾病死亡7例（消化道出血2例、腦出血3例、腦梗死2例），兩組因心血管事件死亡原因見表3。兩組各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。隨后納入年齡、性別、Killip分級(jí)、LVEF、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭等因素進(jìn)行Cox回歸分析（表4），結(jié)果顯示STEMI后A組遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)是B組的1.532倍（＝0.048）。高甘油三酯血癥患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常人群1.557倍（＝0.041）。從而提示應(yīng)激性高血糖是初發(fā)STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。高甘油三酯血癥對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后不利。

表3 兩組心血管事件死亡原因比較

Malignant arrhythmia: hemodynamics instability of auricular tachycardia, atrial fibrilation, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation.

3 討 論

許多AMI患者早期血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)所致。應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，機(jī)體分解激素（高血糖素、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺）水平明顯升高。兒茶酚胺升高血糖和促進(jìn)糖原分解，高濃度腎上腺素明顯抑制胰島素合成，減少胰島素的敏感性，進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平的增高[3]。

STEMI患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，死亡率增加[4]。死亡率增加的主要原因是心力衰竭的發(fā)生，尤其是心室收縮障礙或心室重塑風(fēng)險(xiǎn)的不斷加大[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI伴應(yīng)激性高血糖時(shí)心功能較差、心肌梗死面積較大，原因可能如下。（1）血糖升高加劇了心肌梗死時(shí)心肌耗氧，能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致心肌收縮力的下降，加劇心力衰竭的發(fā)生。（2）高血糖引起的滲透性利尿作用，將導(dǎo)致容量缺失而進(jìn)一步加重心功能惡化，尤其右室梗死的患者。（3）心肌梗死區(qū)域的心肌頓抑，心內(nèi)膜缺血引起部分血管閉塞以及非壞死組織血流灌注受阻[7]，同時(shí)急性血糖升高加速細(xì)胞凋亡，減少旁系血管到缺血區(qū)域的血流供應(yīng)[8?10]。最終導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象引起大面積心肌損害和左室功能削弱[11,12]。（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血糖升高通過提高白細(xì)胞黏附到微血管的能力和自由基的產(chǎn)生加速再灌注損傷[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)女性容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖。女性發(fā)生心肌梗死幾乎是在絕經(jīng)后，高血糖的發(fā)生很可能與女性激素分泌降低導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能減退有關(guān)，但其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本研究提示STEMI后應(yīng)激性高血糖遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血糖正常人群，應(yīng)激性高血糖可能為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。我們觀察到在應(yīng)激性高血糖患者中，大部分在院外沒有堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖，因此是否有發(fā)展成為糖尿病的可能性不得而知，但多有心絞痛、心力衰竭并發(fā)癥，經(jīng)常需要服用藥物，生活質(zhì)量明顯下降。而部分很好監(jiān)測(cè)血糖的患者，血糖升高符合糖尿病特征的，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用降糖藥或注射胰島素，血糖控制良好，心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥少，生活質(zhì)量好。雖然本研究隨訪時(shí)間短，隨訪樣本例數(shù)少，但我們可從中受到啟示，對(duì)臨床上STEMI伴應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，院外堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)（具體因人而異），可能在一定程度上減輕冠狀動(dòng)脈病變及其并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，可能與血脂偏高容易形成動(dòng)脈粥樣斑塊，通過炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮，引起心絞痛、心肌梗死等并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后不良有關(guān)。因此，控制此類患者低鹽低脂飲食，強(qiáng)化他汀類治療，平時(shí)加強(qiáng)鍛煉可能對(duì)預(yù)后有利。

表4 應(yīng)激性高血糖遠(yuǎn)期預(yù)后的Cox回歸分析

B: regression coefficient; SE: standard error; RR: relative risk; CI: confidence interval

[1] Deedwania P, KosiborodM, BarrettE,. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism[J]. Circulation, 2008, 117(12): 1610?1619.

[2] Stranders J,Diamant M, van Gelder RE,. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(9): 982?988.

[3] Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyper-glycaemia[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2001, 15(4): 533?551.

[4] Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ,. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era[J]? J Am Coll Cardiol, 2002, 40(10): 1748?1754.

[5] Alegria JR, Miller TD, Gibbons RJ,. Infarct size, ejection fraction, and mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy[J]. Am Heart J, 2007, 154(4): 743?750.

[6] Aronson D, Hammerman H, Kapeliov-ich MR,. Fasting glucose in acute myocardial infarction: incremental value for long-term mortality and relationship with left ventricular systolic function[J]. Diabetes Care, 2007, 30(4): 960?966.

[7] Abbate A, Bonanno E, Mauriello A,. Widespread myocardial inflammation and infarct-related artery patency[J]. Circulation, 2004, 110(1): 46?50.

[8] Gresele P, Guglielmini G, De Angelis M,. Acute, short-term hyperglycemia enhances shear stress-induced platelet activation inpatients with typeⅡ diabetes mellitus[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 41(6): 1013?1020.

[9] Monnier L, Mas E, Ginet C,. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes[J]. JAMA, 2006, 295(14): 1681?1687.

[10] Ceriello A, Quagliaro L, D’Amico M,. Acute hyperglycemia induces nitrotyrosine formation and apoptosis in perfused heart from rat[J]. Diabetes, 2002, 51(4): 1076?1082.

[11] Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era[J]. Am Heart J, 2005, 150(4): 814?820.

[12] Iwakura K, Ito H, Ikushima M,. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 41(1): 1?7.

[13] Esposito K, Nappo F, Marfella R,. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress[J]. Circulation, 2002, 106(16): 2067?2072.

（編輯: 周宇紅）

Effect of stress hyperglycemia on long-term prognosis of patients with ST segment elevation acute myocardial infarction

LI Qing-Tan, WANG Dong-Mei*, RU Lei-Sheng, SUN Jia-An, PENG Yu-Hong

(Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China)

To evaluate the predictors of stress hyperglycemia in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) and the effect of stress hyperglycemia on the long-term prognosis of these patients.A total of 92 patients who had no diabetes but sufferred from STEMI for the first time admitted in our hospital from August 2009 to April 2010 were enrolled in this study. The patients were divided into stress hyperglycemia group (＝41) and normal blood glucose group (＝51) according to the results of fasting blood glucose or random blood glucose after admission. The patients were followed up for 1.5 years on average.The prevalence of stress hyperglycemia was 44.6% (41/92). Logistic regression analysis indicated that female (OR＝8.952, 95% CI＝1.579 to 50.757,＝0.013), higher Killip class (OR＝3.530, 95% CI＝1.010 to 12.336,＝0.048), and higher creatine kinase (CK)-MB (OR＝9.408, 95%CI＝2.782 to 31.818,＜0.001) were the independent predictors of stress hyperglycemia. Cox proportional hazard regression model presented that stress hyperglycemia was an independent predictor for 1 to 2 years mortality (RR＝1.532, 95% CI＝1.004 to 2.337,＝0.048). The long-term mortality risk of patients with hypertriglyceridemia was 1.557 times higher than those with normal triglycerides (＝0.041).Female, higher Killip class, and higher CK-MB are the independent predictors for stress hyperglycemia after STEMI. Stress hyperglycemia is an independent predictor and risk factor for long-term unfavorable prognosis in STEMI patients. Hypertriglyceridemia may increase the risk of death in these patients.

ST segment elevation acute myocardial infarction; stress hyperglycemia; risk factors; prognosis

R542.2+2

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00211

2013?04?02;

2013?07?12

王冬梅, E-mail: slwangdm@126.com.cn