李 拓, 向軍武, 白 潔, 趙忠新*

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老年高血壓病患者認知功能減退的相關(guān)因素

李 拓1, 向軍武1, 白 潔2, 趙忠新1*

（1第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 上海 200001;2第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院老年病科, 上海 200433）

探討老年高血壓病患者認知功能減退的可能相關(guān)因素。以200例＞60歲以上高血壓病患者為調(diào)查對象，了解其臨床信息，通過簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、畫鐘試驗（CDT）量表測定其認知功能，并對患者的相關(guān)資料進行分析。200例老年高血壓病患者中出現(xiàn)認知功能減退者為59例（29.5%）。單因素分析結(jié)果顯示，下列因素對高血壓病患者認知功能有影響：年齡、性別、教育水平、飲酒、規(guī)律運動、血壓控制情況以及糖尿病病史。將上述7項因素進行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡（OR＝1.769，95% CI 1.014?3.087）、血壓控制情況（OR＝2.159，95% CI 1.358?3.434）、糖尿病（OR＝3.925，95% CI 2.070?12.961）是老年高血壓病患者認知功能減退的危險因素；教育水平（OR＝0.145，95% CI 0.058?0.364）及規(guī)律運動（OR＝0.197，95% CI 0.070?0.555）是老年高血壓病患者認知功能減退的保護因素。高血壓病患者認知功能的改變受多方面因素影響。其中年齡增加、血壓控制欠佳及患有糖尿病是老年高血壓病患者認知功能減退的危險因素；高等教育水平及規(guī)律運動是老年高血壓病患者認知功能減退的保護因素。

老年人; 高血壓; 認知功能減退; 危險因素; 流行病學方法

高血壓病在老年人中高發(fā)，多項研究顯示＞60歲的老年人高血壓病患病率超過50%[1,2]。在這些老年高血壓病患者中，高血壓病不僅使冠心病、腦卒中等疾病的患病率成倍增加，也是造成其認知功能下降的重要原因[3]。認知功能的減退嚴重危害了老年人的身心健康，對患者家庭及社會造成了巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔。探討老年人高血壓病所致的認知功能減退的相關(guān)因素，進行早期防治，是目前亟待解決的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取符合標準的高血壓病患者200例為研究對象，收集受試者一般資料，包括：姓名、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、血壓、肝功能、腎功能、血糖、血脂、平時體育鍛煉、既往病史及疾病控制情況。入選標準：（1）年齡≥60歲；（2）患者知情同意，并簽署知情同意書；（3）明確診斷為高血壓病。高血壓病診斷標準：根據(jù)《2010年中國高血壓病防治指南》，以非藥物狀態(tài)下≥2次非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓病[4]。同時根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為3級。高血壓病1級：收縮壓140～159mmHg和（或）舒張壓90～99mmHg；高血壓病2級：收縮壓160～179mmHg和（或）舒張壓100～109mmHg；高血壓病3級：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）患有腦血管意外，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如偏癱、偏身感覺障礙、失語等）；（3）半年內(nèi)有嚴重創(chuàng)傷或做過重大手術(shù)；（4）惡性腫瘤患者，預(yù)期壽命＜2年者；（5）引起中樞神經(jīng)損傷的其他疾病史。

1.2 方法

選擇安靜少干擾的房間為測試地點，測試現(xiàn)場僅調(diào)查者與受試者，向受試者說明調(diào)查及測試的目的、意義和注意事項，獲得患者知情同意，待其放松后由培訓過的醫(yī)師采用交談和觀察方式對受試者進行資料采集及神經(jīng)心理學量表測試。

1.2.1 認知功能檢查 中文版簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）包括時間與地點定向力、語言能力（復(fù)述、命名、理解指令）、注意力和計算力、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目，滿分30分，重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00，敏感度多在80%～90%，特異度多在70%～80%[5]。MMSE作為阿爾茲海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）認知篩查工具，因其敏感性強、易操作、耗時少，在社區(qū)大樣本調(diào)查及臨床醫(yī)師對初篩患者檢查時得到廣泛應(yīng)用。認知功能減退分界值：（1）文盲組（受教育年限＜1年）＜20分；（2）小學組（受教育年限1～6年）＜23分；（3）中學及以上組（受教育年限＞6年）＜27分。畫鐘試驗（Clock Drawing Test，CDT）因其對語言和教育水平要求低、測試者及受試者依從性較高、涉及認知功能全面而被認為是目前認知功能測試量表中最為簡單且全面的一項測試量表。要求在10min內(nèi)完成，操作完成后，根據(jù)國際標準進行打分。定義滿分為4分，CDT分界值：＞2分為認知功能正常，0～2分為認知功能下降。日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）主要用于評定受試者的日常生活能力。ADL量表有助于癡呆診斷，與癡呆診斷比較，其敏感度為82.5%，特異度為89.1%。該量表的評定采用的是計分法，定義得分0～26分者為日常生活能力完全正常；＞26分者為日常生活能力有不同程度的功能下降。

1.2.2 認知功能減退診斷標準 具有認知功能減退的主訴或有知情人提供的臨床顯著的認知功能減退情況，認知功能減退的癥狀持續(xù)≥6個月，認知功能減退[MMSE和（或）CDT達到異常值診斷標準]或因認知功能減退明顯干擾了被訪者的職業(yè)和社交活動，社會適應(yīng)能力受損（認知功能減退所導致的ADL達到異常值診斷標準）。

1.2.3 影響因素 （1）根據(jù)患者年齡分為4組：①60～69歲35例，②70～79歲58例，③80～89歲91例，④≥90歲16例。（2）根據(jù)患者受教育年限分為3組：①文盲組（受教育＜1年）0例，②小學組（受教育年限1～6年）66例，③中學及以上組（受教育年限＞6年）134例。（3）根據(jù)患者婚姻情況分為5組：①未婚2例，②已婚164例，③離異4例，④喪偶27例，⑤再婚3例。（4）根據(jù)患者吸煙情況分為兩組：①吸煙組（目前仍每日吸煙或戒煙史不足5年）16例，②不吸煙組（從不吸煙或戒煙史＞5年）184例。（5）根據(jù)患者飲酒情況分為兩組：①飲酒組（每日飲酒2兩或每周飲酒超過1斤）40例，②不飲酒組（從不飲酒或每日飲酒＜2兩或每周飲酒＜1斤）160例。（6）根據(jù)患者是否規(guī)律運動分為兩組：①規(guī)律運動組（參加運動鍛煉＞2年，平均每天運動時間＞45min。運動項目包括慢跑、登山、游泳、網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球、太極拳、太極劍、健身操、節(jié)奏適中的交誼舞等）146例，②少運動組（參加運動鍛煉時間＜2年，每天運動時間0～45min）54例。（7）根據(jù)高血壓病患者血壓控制是否達標分為3組：①長期控制達標84例，②間斷控制達標44例，③長期控制不達標72例。（8）根據(jù)是否患有糖尿病分為兩組：①糖尿病組（明確診斷為糖尿病、目前降糖藥物治療者或空腹血糖＞6.1mmol/L者）51例，②非糖尿病組149例。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 認知功能減退與一般情況的單因素分析

表1結(jié)果顯示，高血壓病患者在不同年齡、不同性別、受教育水平、有無飲酒及是否堅持日常鍛煉組中的認知功能減退的患病率差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），而在不同婚姻狀況及有無吸煙因素中的患病率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

表1 認知功能減退與一般情況的單因素分析

2.2 認知功能減退與基礎(chǔ)疾病的單因素分析

表2結(jié)果顯示，高血壓控制情況及是否患有糖尿病是老年高血壓病患者發(fā)生認知功能減退的潛在影響因素（＜0.05），而高血壓分級與認知功能減退并無明顯的相關(guān)性（＞0.05）。

表2 認知功能減退與基礎(chǔ)疾病的單因素分析

2.3 相關(guān)因素綜合分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）的變量納入多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、教育水平、飲酒、日常鍛煉、血壓控制情況以及是否患有糖尿病是老年高血壓病患者患發(fā)認知功能減退的影響因素（＜0.05）。其中，年齡（OR＝1.769，95% CI 1.014?3.087）、血壓控制是否達標（OR＝2.159，95% CI1.358?3.434）及糖尿病病史（OR＝3.925，95% CI 2.070?12.961）是老年高血壓病患者發(fā)生認知功能減退的危險因素；教育水平（OR＝0.145，95% CI 0.058?0.364）及規(guī)律運動（OR＝0.197，95% CI 0.070?0.555）是老年高血壓病患者發(fā)生及延緩認知功能減退的保護因素（表3）。

表3 高血壓病患者認知功能減退的多因素分析

3 討 論

新近報道，全球高血壓病人群正迅速擴大，高血壓病患者中認知功能的發(fā)病率也逐年上升[3]。認知功能包括定向力、即刻記憶、注意力、計算力、延遲回憶、命名、復(fù)述、語言理解、閱讀、書寫、視空間功能及執(zhí)行功能等各方面，還包括行為和人格。認知功能改變是影響患者個人生活能力及社會活動能力的重要因素。既往有學者報道，對認知功能減退的危險因素包括：高齡、女性、低文化水平、獨居、不良生活事件、視力減退、腦卒中、糖尿病等[6]。且高血壓病患者有其特有的機體和性格特征，該人群認知功能減退的影響因素在某些方面有別于其他無高血壓病老年人[5]。本研究中，我們對上海地區(qū)200例＞60歲的高血壓病患者進行了基本情況及認知功能的流行病學調(diào)查研究。結(jié)果顯示，上海地區(qū)老年高血壓病患者中認知功能減退的患病率為29.5%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相近似[4,7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、教育水平、是否規(guī)律運動、血壓控制情況及是否患有糖尿病等7種因素尤為突出。

本研究中，年齡在認知功能的影響，與目前大部分學者的研究結(jié)果一致。隨著增齡，腦部血管及血運發(fā)生了變化，毛細血管壁變薄、毛細血管網(wǎng)破壞、內(nèi)皮細胞中線粒體數(shù)量減少及內(nèi)皮細胞重要的轉(zhuǎn)運功能受損，致腦血流減少，腦細胞氧和葡萄糖的供應(yīng)相應(yīng)減少，神經(jīng)元凋亡加速，?-淀粉樣肽沉積，神經(jīng)元纖維纏結(jié)增加等因素導致老年人認知功能的一系列變化。加之老年人一些常見疾病如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等伴隨。因此，年齡既是一個獨立的影響因素，又是與其他各項因素緊密相關(guān)無法分割的重要影響因素。

本研究關(guān)于老年認知功能減退患者性別因素的分析結(jié)果提示，老年女性較老年男性存在更大的潛在危險性，此與國外學者研究一致[8]。國外有研究發(fā)現(xiàn)女性絕經(jīng)后老年癡呆的患病率高于男性，這與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降及女性壽命長于男性有關(guān)。另外，女性情緒波動大、失眠、易怒，容易產(chǎn)生焦慮抑郁，在一定程度上加重了高血壓病情，并進一步影響腦細胞功能，加速癡呆進展。

教育年限較長者的認知功能減退患病率較低，分析可能原因：教育促進大腦皮質(zhì)突觸的發(fā)育，使突觸數(shù)量增加，因而推遲了認知功能減退的發(fā)生[9]。本研究顯示受教育程度與認知功能減退有關(guān)，隨著文化程度的升高，認知功能減退的患病率有下降趨勢。低教育水平使老年人認知功能減退患病率顯著增高。

目前多項關(guān)于吸煙、飲酒對認知功能產(chǎn)生影響的研究結(jié)果不完全一致，有研究認為吸煙對認知功能減退和老年癡呆的發(fā)生有保護作用[10]；而另一些研究卻認為吸煙可增加罹患老年癡呆的可能[11]。多數(shù)研究認為慢性酒精中毒可導致AD，每日飲酒對認知功能的影響較大。已有研究顯示大量長期飲酒容易加重腦卒中后認知功能減退；但亦有研究表明，中量飲酒可減少腦卒中后認知功能減退的危險性[12]。本研究顯示吸煙、飲酒均未對認知功能減退產(chǎn)生明顯影響，如在今后的調(diào)查中將患者飲酒類型，飲酒量作進一步詳細調(diào)查，可能會得出更為可信的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示血壓控制是否達標與認知水平明顯相關(guān)。可能系血壓控制欠佳者長期處于高血壓狀態(tài)或存在明顯血壓波動，導致小動脈內(nèi)膜膠原纖維及彈力纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂，中膜平滑肌細胞增生、肥大，膠原纖維及彈力纖維增生，血管壁增厚，管腔狹窄，繼發(fā)腦動脈粥樣硬化[13]，血流減慢，腦血流量減少，致神經(jīng)纖維出現(xiàn)脫髓鞘、小膠質(zhì)細胞激活、星形膠質(zhì)細胞增生腫脹突起。同時，局灶性髓鞘和軸突的脫失，可形成小腔隙灶，逐漸出現(xiàn)缺血性微囊性梗死和膠質(zhì)增生。這些因長期高血壓病而逐漸進展的病理變化都可引起高血壓病患者的認知功能損害逐步加重。

目前有研究表明高血壓病和糖尿病經(jīng)?；ハ喟榘l(fā)。據(jù)WHO報道，糖尿病患者中高血壓病的患病率20%～40%。美國統(tǒng)計結(jié)果顯示糖尿病患者約1000萬，其中并發(fā)高血壓病者近300萬，即約30%的糖尿病患者合并高血壓病[14]。已有研究證實糖尿病和高血壓病對認知功能減退的影響有相互疊加的現(xiàn)象。糖尿病對認知功能減退不完全通過血管介導，慢性高血糖癥可增加無氧代謝和酸性物質(zhì)，加重已有的腦缺血[15]。

綜上所述，本研究資料顯示：上海地區(qū)老年高血壓病患者認知功能減退的患病率和危險因素與目前國內(nèi)外研究具有一致性，也有其自身的特殊之處。此項對上海地區(qū)老年高血壓病患者認知功能減退的調(diào)查研究不僅限于調(diào)查和研究患病率及危險因素，更準備在了解現(xiàn)狀基礎(chǔ)上進一步解決高血壓病認知功能減退患者的早期診斷、預(yù)防和治療問題。針對危險因素，應(yīng)在上海地區(qū)老年高血壓病患者中普及認知功能減退相關(guān)知識的宣傳，更多地了解認知功能減退的危害性，加強有關(guān)認知功能減退方面的健康教育，達到有效的一級預(yù)防。

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（編輯: 周宇紅）

Relative factors of cognitive impairment in hypertensive elderly

LI Tuo1, XIANG Jun-Wu1, BAI Jie2, ZHAO Zhong-Xin1*

(The Second Military Medical University:1Department of Neurology, Changzheng Hospital, Shanghai 200001, China;2Department of Geriatrics, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China)

To investigate the possible relative factors for cognitive function impairment in the elderly with hypertension.A total of 200 hypertensive patients with age over 60 were investigated by the trained physicians. The investigation was given to all the subjects one by one to assess the prevalence rate of cognitive impairment by Mini-mental state examination (MMSE) and Clock Drawing Test (CDT). At the same time, their other related information was analyzed.The prevalence of cognitive impairment was 29.5% (59/200) in the cohort. The univariate analysis showed that the following factors affected cognitive function in patients with hypertension: age, sex, education level, alcohol consumption, regular exercise, hypertension controlling and diabetic history. Multivariate logistic regression analysis on above 7 factors revealed that risk factors were age (OR＝1.769, 95% CI 1.014-3.087), hypertension controlling (OR＝2.159, 95% CI 1.358-3.434) and diabetes (OR＝3.925, 95% CI 2.070-12.961), while the protective factors were education level (OR＝0.145, 95% CI 0.058-0.364) and regular exercise (OR＝0.197, 95% CI 0.070-0.555).Cognitive impairment is influenced by many factors in the elderly with hypertension. Senior age, poor hypertension controlling and diabetes will increase the risk of cognitive dysfunction, while, higher education level and keeping regular exercises will protect them from cognitive impairment.

elderly; hypertension; cognitive impairment; risk factor; epidemiologic methods

(ZD2010007).

R592; R544.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00208

2013?05?08;

2013?06?20

第二軍醫(yī)大學大學生創(chuàng)新項目（ZD2010007）

趙忠新, E-mail: zhaozx@medmail.com.cn