郭志強, 張勁松, 喬 莉

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重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析

郭志強, 張勁松, 喬 莉*

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科, 南京 210029）

分析重癥監(jiān)護病房（ICU）卒中相關性肺炎（SAP）患者的病原學分布特點及抗菌藥物的耐藥情況，為臨床治療提供參考依據(jù)。對2010年3月至2011年3月，收治在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU的129例腦卒中患者痰標本培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行回顧性分析。129例卒中患者中64例發(fā)生SAP，SAP患者中41例痰培養(yǎng)陽性，檢出率為64.06%，共檢出病原菌69株，以革蘭陰性菌為主，共46株（66.67%），主要為鮑曼不動桿菌23株（33.33%）；革蘭陽性菌11株（15.94%），主要為金黃色葡萄球菌9株（13.04%）；真菌12株（17.40%），主要為白色假絲酵母菌4株（5.80%）和光滑假絲酵母菌4株（5.80%）。鮑曼不動桿菌為多藥耐藥菌，對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率最高，為30.43%；銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率最低，為16.67%；金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧敏感；真菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈和兩性霉素敏感。ICU內(nèi)SAP患者的主要致病菌為革蘭陰性菌，耐藥譜廣，且耐藥性強，應定期對SAP患者病原學分布和耐藥性進行監(jiān)測，合理應用抗生素，增加SAP患者的治愈率。

重癥監(jiān)護病房; 卒中相關性肺炎; 病原菌; 抗藥性

肺炎是腦卒中最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，2003年Hilker等[1]提出卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，提出SAP與卒中患者的病情嚴重程度直接相關，并影響預后。因此，了解此類患者病原學的特點及其耐藥性，對臨床上抗菌藥物的合理運用及改善患者預后有重要意義。本文對南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)SAP患者的病原菌分布及主要致病菌的耐藥情況進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用回顧性調(diào)查方法對南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU于2010年3月至2011年3月收治的129例急性腦卒中患者進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

腦卒中診斷標準：所有患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。SAP的診斷標準按2010年SAP診治中國專家共識的標準診斷。具體如下：腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和（或）濕啰音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除標準：同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 痰標本的采取方法

清潔口腔后用無菌吸痰管從氣管或氣管套管深部取痰，放入無菌試管內(nèi)及時送檢。用生理鹽水沖洗痰液表面3次后做革蘭染色。低倍鏡視野下中性粒細胞多于25個，上皮細胞少于10個，則視為合格標本。

1.4 病原學培養(yǎng)及藥物敏感試驗

Bactec9120系統(tǒng)及樹脂培養(yǎng)瓶為美國Becton Dickinson（BD）公司產(chǎn)品，各類分離培養(yǎng)基為OXOID公司產(chǎn)品，病原菌鑒定采用微量生化管法和API法。細菌藥物敏感試驗采用紙片法、最小抑菌濃度法或E-test法，試驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）年度標準[2]。真菌藥物敏感試驗采用Rosco紙片法，判斷標準由Rosco公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 SAP發(fā)病率

129例腦卒中患者，共有64例診斷為SAP，發(fā)病率為49.61%。

2.2 SAP病原菌分布

64例SAP患者中有41例痰培養(yǎng)陽性，檢出率為64.06%，共檢出病原菌69株。革蘭陰性菌46株（66.67%），主要為鮑曼不動桿菌23株（33.33%）及銅綠假單胞菌6株（8.70%）；革蘭陽性菌共11株（15.94%），主要為金黃色葡萄球菌9株（13.04%）；真菌12株（17.40%），主要為白色假絲酵母菌4株（5.80%）及光滑假絲酵母菌4株（5.80%）。病原菌具體的分布情況見表1。

表1 64例SAP病原菌分布情況

注: SAP: 卒中相關性肺炎

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細菌耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星耐藥率最低，為20.00%，余見表2。

2.3.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥情況 鮑曼不動桿菌為多藥耐藥菌，鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星的敏感性最高，為60.87%，且其余革蘭陰性菌對左旋氧氟沙星的敏感性均較高（50.00%～100.00%），銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率最高(83.33%)。見表3。

2.4 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧敏感。余見表4。

2.5 真菌對抗菌藥物的敏感性

白色假絲酵母菌對抗真菌藥敏感性均較高（100.00%）；光滑假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素、伊曲康唑敏感（75.00%）。見表5。

表2 13株腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

注：“—”: 未檢測

表3 33株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

注：“—”：未檢測

3 討 論

腦卒中患者多伴有不同程度的意識障礙，咳嗽及排痰能力減弱甚至喪失，易發(fā)生吸入性肺炎；腦卒中會引起患者機體免疫功能下降，導致肺部感染發(fā)生率高。另外，病情危重患者進行氣管插管、氣管切開、機械通氣等侵襲性治療直接損傷呼吸道黏膜屏障，阻礙纖毛運動，加速口咽部細菌下移，引起下呼吸道感染。ICU內(nèi)腦卒中患者常伴有嚴重的基礎疾病，免疫功能下調(diào)，導致肺部感染的發(fā)生率高，即使應用有效的抗生素，其治療效果仍不理想。本研究中SAP發(fā)病率為49.61%，高于相關文獻報道[3]的大型多中心研究的ICU卒中患者SAP發(fā)生率，可能有兩方面原因：（1）本次研究樣本量較少，僅有129例；（2）患者基礎疾病多、神經(jīng)功能缺失程度嚴重有關。

3.1 病原學特點

多數(shù)關于SAP患者病原體研究中，病原譜基本一致，其差別可能與地域性相關。但我國的有關研究表明，近年來，ICU病房中，SAP患者真菌感染率明顯高于既往文獻報道。可能與國內(nèi)廣譜抗菌藥物大量使用，耐藥菌株增多有關，也與社會老年化有一定關聯(lián)[4]。此次研究結(jié)果顯示，SAP患者病原菌以革蘭氏陰性菌為多見，占66.67%，與ICU內(nèi)普通住院患者基本一致[5,6]，多為條件致病菌，依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌等，這亦與國內(nèi)外的報道相似[7,8]。盡管SAP特指卒中患者并發(fā)的肺炎，但它并非新出現(xiàn)的疾病，從病原學上判斷，更傾向符合醫(yī)院獲得性肺炎的抗菌譜。革蘭氏陽性菌占15.94%，主要是金黃色葡萄球菌。真菌占17.40%，依次為白色假絲酵母菌，光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌，克柔假絲酵母菌，近平滑假絲酵母菌（表1）。

表4 11株革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

注:“—”：未檢測

表5 12株真菌對抗真菌藥物的藥敏情況

注:“—”：未檢測

3.2 藥物敏感性分析

本研究檢出的病原菌中，鮑曼不動桿菌占33.33%，居首位，與國內(nèi)其他研究相似[9]。鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率高達82.61%，與相關文獻[7]相符。鮑曼不動桿菌的感染率遠遠高于其他革蘭陰性桿菌，可能與以下原因有關[10]：鮑曼不動桿菌在病房內(nèi)的播散途徑和方式主要是由于克隆株水平上進行的，即通過患者或器械相互接觸傳播，不嚴格執(zhí)行院內(nèi)消毒、隔離制度，可增加鮑曼不動桿菌的感染率；另外，廣譜抗生素特別是碳氫霉烯類抗生素的廣泛應用導致大量耐藥菌株產(chǎn)生，導致鮑曼不動桿菌在院內(nèi)感染中的比例及其對亞胺培南在內(nèi)的抗生素耐藥率呈明顯上升趨勢。鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，有文獻[11]報道，其主要分子機制有：產(chǎn)生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失、藥物主動外排泵的過度表達及青霉素結(jié)合蛋白改變等。本研究提示，鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星的敏感性最高(60.87%)，且其余革蘭陰性菌對左旋氧氟沙星的敏感性均較高（50.00%～100.00%），可見氟喹諾酮類對治療革蘭陰性菌仍有較好的效果，另外鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高（30.43%），其主要原因：舒巴坦為不可逆性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制細菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶和多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）。因此，在合理使用抗生素的同時，應當嚴格執(zhí)行ICU內(nèi)的消毒、隔離制度等，這樣就有可能有效地減少耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生和控制減少耐藥株的傳播。

銅綠假單胞菌為重要的醫(yī)院感染條件致病菌，發(fā)生銅綠假單胞菌的感染可能是由于ICU內(nèi)侵入性診療操作多，破壞了機體的黏膜屏障作用，使銅綠假單胞菌易黏附于生物材料或機體腔道表面，造成治療器械消毒的困難并引起交叉感染[12]。有文獻[13]報道銅綠假單胞菌對臨床常用抗生素耐藥率為9.7%～47.6%。本研究中SAP患者例數(shù)較少，共檢出的銅綠假單胞菌6株，分析其耐藥性，銅綠假單胞菌對二、三代頭孢呈高耐藥性，其耐藥機制復雜，主要原因為產(chǎn)ESBLs。本研究提示銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性最高，為83.33%，對美洛培南的敏感率為66.67%。因此，可將亞胺培南、美洛培南作為抗銅綠假單胞菌的經(jīng)驗用藥。

革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，從耐藥性情況來看，對左氧氟沙星耐藥性高，為77.78%，但尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧耐藥株，故萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧可作為治療ICU內(nèi)SAP患者感染革蘭陽性菌的經(jīng)驗用藥。

近來，真菌引起的感染有上升趨勢，這與患者嚴重的基礎病、免疫功能低下, 長期聯(lián)合使用抗菌藥物、反復長期放置導管、激素及免疫抑制劑的廣泛使用等原因?qū)е缕鋬?yōu)勢生長及移位有關。本次研究中真菌感染率較高，共檢出真菌12株，占17.40%，高于革蘭陽性菌的15.94%，分析其可能的原因為：腦卒中患者常合并意識障礙，住院期間營養(yǎng)攝入以靜脈及鼻飼管為主，營養(yǎng)狀況較差；另外，腦卒中患者常見于老年人，多合并糖尿病、心功能不全等病史，自身抵抗力弱，更易發(fā)生真菌感染。本研究提示，真菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈和兩性霉素的敏感性均高于75.00%。真菌感染具有難治性和遷延性, 對長期應用抗菌藥物、長期昏迷、長期置管、免疫功能低下的患者, 可以預防性服用抗真菌藥物治療。

因此，在治療SAP患者時應根據(jù)病原菌及其藥敏試驗選擇合適的抗菌藥物，并加強ICU內(nèi)的消毒、隔離制度。若抗菌效果不佳，應高度警惕合并真菌感染，早期行痰液真菌篩檢，盡早發(fā)現(xiàn)并治療真菌感染，從而增加SAP患者的治愈率。

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（編輯: 周宇紅）

Distribution and antibiotic sensitivity of pathogens isolated from stroke-associated pneumonia in intensive care unit

GUO Zhiqiang, ZHANG Jinsong, QIAO Li*

(Department of Emergency, First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

To analyze the distribution, sensitivity and resistance pattern of pathogen isolated from patients with stroke-associated pneumonia (SAP) in ICU.From March 2010 to March 2012, 129 patients with brain stroke who had been admitted to ICU of our hospital were enrolled in this study. Their sputum cultivation and drug sensitivity were retrospectively analyzed.Of all the 129 patients, 64 cases were found having SAP, among which 41 cases were positive for sputum cultivation, with a positivity rate of 64.06%. There were totally 69 strains of bacteria isolated. And 46 strains (66.67%) were Gram negative bacilli, dominantly with 23 strains of Acinetobacter baumannii (33.33%). Eleven strains (15.94%) were Gram positive cocci, mainly Methicillin resistant Staphylococcus aureus (9 strains, 13.04%). And the left 12 strains were fungi (17.40%), with 4 strains of Candida albicans (5.80%) and 4 strains of Candida glabrata (5.80%) covering the main part. Acinetobacter baumannii was drug resistant but especially sensitive to Cefoperazone/Sulbactam, with a rate of 30.43%. Pseudomonas aeruginosa was highly sensitive to Imipenem, with a rate of 88.33%. Methicillin resistant Staphylococcus aureus had a very high sensitivity to Vancomycin, Teicoplanin and Linezolid. The isolated fungi were sensitive to Fluconazol, Itraconazole, Voriconazole, Caspofungin, as well as Amphotericin.The major pathogenic bacteria causing SAP in ICU are Gram negative, and resistant to a range of antibiotics, both widely and strongly. Regularly monitoring the distribution and drug resistance of pathogens, and rationally using antibiotics will certainly increase the cure rate of SAP.

intensive care unit; stroke-associated pneumonia; pathogens; resistance, antibotic

R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00035

2012-05-04;

2012-12-25

喬 莉, Tel: 025-83718836-6340, E-mail: 13851814266@163.com