舒艷芳，滕 磊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 耳鼻喉科，上海 201203)

明代著名醫(yī)家龔?fù)①t所著的《萬病回春》是一部論治內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病的方書。其中論述探本推標(biāo)，條分縷析，治法豐富多彩，頗切實(shí)用。筆者就其《萬病回春·卷五·耳病》治療耳聾的學(xué)術(shù)思想試探討如下。

1 以腎為主，以虛實(shí)為綱

龔?fù)①t的《萬病回春》共8卷,本書是在參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)著和金元四大家等歷代名醫(yī)著作的基礎(chǔ)上，總結(jié)前人的學(xué)術(shù)精粹，并參以自己的臨床經(jīng)驗(yàn)編撰而成的集大成者。《萬病回春》中強(qiáng)調(diào)了“腎開竅于耳”的觀點(diǎn)。如其卷一即以“萬金一統(tǒng)述”為題，概括論述了天地人、陰陽五行、臟腑功能、主病脈證等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，其有言曰：“耳者，屬腎，耳和則知五音也。”縱觀《萬病回春·耳病》章節(jié)，耳聾的虛證和久聾均責(zé)之于腎。故曰：“腎虛，則耳聾而鳴也?！惫P者認(rèn)為，《萬病回春》治療耳聾，是以強(qiáng)調(diào)耳與腎的關(guān)系為主旨的。龔氏在《萬病回春》中論耳聾病因多源于腎，論治療多調(diào)理腎，成為其臨證的主要特色之一。當(dāng)然，龔氏雖然強(qiáng)調(diào)了以腎為主的觀點(diǎn)，但并不是只從這單一角度來討論的。調(diào)查顯示：腎虛血瘀是老年耳聾最主要的病理病機(jī)，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人逐漸出現(xiàn)氣血津液虧虛，導(dǎo)致血液循環(huán)瘀滯阻塞。氣血不暢，阻于耳竅，則耳竅失聰[1]。在確定治耳以腎為主的基礎(chǔ)上，龔氏進(jìn)一步以虛實(shí)為綱，以確定辨治耳聾的大法，如其將耳聾的病因責(zé)之于“腎虛”“傷風(fēng)”“火賊”“氣閉”等等。筆者認(rèn)為，人身十二經(jīng)絡(luò)中，除足太陽、手厥陰，其余十經(jīng)絡(luò)皆入于耳。因此，耳聾的病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)所謂“經(jīng)脈所過，病之所主”，以虛實(shí)為綱辨治耳聾有提綱挈領(lǐng)的作用。

2 耳聾的分類及辨治

2.1 單耳聾和雙耳聾的辨治 龔?fù)①t把耳聾依病位分為3大類:即左耳聾、右耳聾和雙耳俱聾。龔氏分左、右耳聾，是以氣血為本所闡發(fā)的，其十分重視氣血在生命活動(dòng)中的重要地位?！度f病回春》一書中對(duì)氣血在生理、病理、診治等方面的重要性均有闡發(fā)。在生理上，他認(rèn)為氣血是人身之本，長(zhǎng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)肢體百骸，滋養(yǎng)五臟六腑，其形成與脾胃有密切關(guān)系，氣血通調(diào)又不離肝心肺腎4臟，因此，氣血營(yíng)衛(wèi)的陰陽相貫、周流不息是維持人體生命及健康的重要保證。在病理上，龔氏認(rèn)為氣血一有阻礙，則百病由此而生，抓住疾病的本質(zhì)。因此，耳左聾者，龔氏認(rèn)為因于“忿怒動(dòng)膽火也”，以營(yíng)血虧耗、清膽降火為主，治以“滋腎通耳湯”，方中當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃補(bǔ)血養(yǎng)血，知母、黃柏、黃芩等清瀉膽火；耳右聾者，龔氏認(rèn)為因于“色欲動(dòng)相火”，乃因于氣分為病，相火上炎，擾亂氣機(jī)，治以“龍膽湯”，藥以清相火、調(diào)理氣機(jī)為主。至于兩耳俱聾者，龔氏認(rèn)為與患者嗜食肥甘厚味有關(guān)，乃“厚味動(dòng)胃火也”。

2.2 火熱致聾 耳為清虛之竅，以通為用。耳之所以能夠發(fā)揮正常的生理功能，就在于耳竅的虛靈為用?；馃嵘蠑_是引起耳聾的常見病機(jī)，熱邪上犯，郁滯清竅，則耳閉而不能聽音?！度f病回春》中將熱邪致聾分虛實(shí)而治，實(shí)證者，乃因“上焦熱”，實(shí)熱耳聾的特點(diǎn)是“耳鳴耳聾”，或耳內(nèi)生膿，治以“蔓荊子散”；虛證者因于“虛火升上”，虛火上炎則痰氣郁于耳中，或閉或鳴，治以“通明利氣湯”。包括龔氏在辨治單耳聾和飲食厚味所致的耳聾時(shí)，都有火熱的因素參雜其中。火熱之邪引起的耳聾臨床上也很多見，如臨床上常見的暴聾，很多是因肝火上擾、痰火壅結(jié)所致,研究[2]發(fā)現(xiàn)突發(fā)性耳聾的患者多具有A型性格特征?；颊叨嘤行郧榧痹?、抑郁等不良情緒，具有強(qiáng)烈的好勝心和時(shí)間緊迫感，易激動(dòng)。像暴怒傷肝，肝火上擾耳竅，或憂郁思慮引起肝氣郁滯，郁而化火，煉津成痰，痰火上擾耳竅等都屬于火熱致病。

2.3 腎虛耳聾 年老腎衰，或勞欲傷腎，則耳聾失聰?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“北方生寒，在臟為腎，在竅為耳?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰：“南方赤色，入通于心，開竅于耳?！彼?，“耳以一竅而并官心腎?！薄澳I開竅于耳，寄竅于心?！钡挠^點(diǎn)自古有之。腎藏精，心藏神，神為陽，精為陰。陽清而陰濁，清氣上升，則孔竅空虛，濁氣上逆，則孔竅閉塞，空虛則善聽，閉塞則莫聞。臨床上發(fā)現(xiàn)，腎虛致聾在耳聾中占有相當(dāng)?shù)谋戎兀札徥弦阅I為主辨治耳聾是有理可依的。龔氏辨治腎虛耳聾，以滋陰地黃湯為主。主要是六味地黃丸加黃柏、知母、遠(yuǎn)志和石菖蒲等而成。所以其著眼點(diǎn)還是在“腎精虛損”，除了耳聾的癥狀外，還可兼見耳鳴、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟等伴隨癥狀。研究[3]發(fā)現(xiàn)腎臟與耳在解剖組織和酶的含量與分布方面，在水和電解質(zhì)平衡生理機(jī)制及兩個(gè)器官對(duì)某些藥物的藥理反應(yīng)上均有關(guān)聯(lián)。慢性腎炎耳聾的患病率及聽力損傷的程度隨著慢性腎炎的分期增加呈明顯上升的趨勢(shì)，表明腎臟病患者耳聾的患病率與腎功能狀態(tài)及腎小球?yàn)V過率的情況密切相關(guān)，且隨腎小球?yàn)V過率的下降其耳聾的程度也會(huì)加重，這對(duì)腎臟病患者耳聾耳鳴的預(yù)防及治療提供一定的參考及指導(dǎo)意義。

3 討論

《萬病回春》是龔?fù)①t全部著作中影響較大的代表作，我們?cè)凇度f病回春》中可以看到，龔氏對(duì)臨床各科疾病的分析和治療詳盡。在耳病方面。龔氏認(rèn)為耳者腎之竅，故治耳者以腎為主，并且從部位上分左右，從病機(jī)上分虛實(shí)、風(fēng)火等調(diào)治，反映了龔氏的臨床治驗(yàn)達(dá)到了爐火純青的地步。

耳聾是耳科臨床的頑癥，發(fā)病率很高，特別是感音神經(jīng)性耳聾，長(zhǎng)期以來一直困擾耳科醫(yī)師和患者，是造成人類殘疾和影響人類健康的常見疾病，也是臨床上最常見的遺傳性疾病之一，如最新研究[4]發(fā)現(xiàn),GJB2基因突變與耳聾密切相關(guān)，這為耳聾稟賦說提供了理論依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新生兒中出現(xiàn)雙側(cè)聽力損失≥40 dB的永久性感音神經(jīng)性聾為1/500；到青春期,這一比例上升到3.5/1 000[5]。由于病因病機(jī)的多樣性和不確定性，使得耳聾的治療長(zhǎng)期處于停滯狀態(tài)，目前尚未找到簡(jiǎn)單有效并且適用于各種情況的藥物療法或其他有效的生物或物理療法。聽力喪失的這種生理缺陷，阻隔了學(xué)習(xí)和社交的正常途徑，給患者帶來的不僅是生活、學(xué)習(xí)和工作上的困難，同時(shí)還伴有精神心理創(chuàng)傷。承載著耳聾治療希望的生物治療[6]目前還處于起始階段，優(yōu)秀的中醫(yī)古籍無疑是現(xiàn)階段提高耳聾治療率的一劑良藥，龔氏以腎為主，以氣血為本的辨治思路，為進(jìn)一步探索和治療耳聾提供了具有一定意義的醫(yī)療途徑和方法。

[1]王桃嬌,丁海峰.老年性耳聾聽力損失程度調(diào)查及中醫(yī)辨證分型與治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(15):2842.

[2]錢欣梅,張向陽.突發(fā)性耳聾患者行為類型與某些生化指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2003,1(3):70.

[3]梁瑩,屈歡歡.慢性腎臟病患者耳鳴耳聾患病率及臨床特點(diǎn)調(diào)查[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1):39.

[5]Morton CC,Nance WE.Newborn hearing screening-a silent revolution[J].N Engl J Med,2006,354:2151-2164.

[6]楊仕明,趙立東.耳聾生物治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].中華耳科學(xué)雜志,2011,9(3):239-243.