岳超慧等

摘要目的：探討老年糖尿病低血糖癥常見臨床表現(xiàn)及最佳的診治方法。方法：收治老年型糖尿病低血糖癥患者6例對(duì)其臨床特點(diǎn)及處理方案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6例中56例得到及時(shí)治療病情好轉(zhuǎn)；例遺留輕度癡呆。1例成植物人狀態(tài)1例因肺部感染死亡。結(jié)論：老年糖尿病患者低血糖癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可造成大腦不可逆性損害甚至危及生命。

關(guān)鍵詞老年型糖尿病低血糖癥

糖尿病低血糖癥是在老年人糖尿病的治療過程中最常見、最重要的并發(fā)癥。由于近年來主張以嚴(yán)格控制病情實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療方案以減少糖尿病的慢性并發(fā)癥故低血糖癥的發(fā)生率也有所增加。加之老年糖尿病患者體質(zhì)較弱常易合并心、腦、腎等多種并發(fā)癥。藥物代謝慢。服藥種類通常較多容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生低血糖癥時(shí)臨床上容易誤診、誤治。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理預(yù)后良好。但處理不當(dāng)可有生命危險(xiǎn)或遺留不同程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等后遺癥。5年1月～11年6月收治老年型糖尿病低血糖癥患者6例進(jìn)行臨床分析結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

5年1月～11年6月收治老年型DM低血糖癥（血糖<8mmol/）患者6例男6例女例；年齡6～86歲平均68±6歲；病程1～年平均18±年；合并高血壓6例、冠心病例、腦血管病后遺癥18例、糖尿病腎功能不全15例、心功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病8例。

引起低血糖的藥物：口服磺脲類（優(yōu)降糖或消渴丸）例注射胰島素1例注射胰島素+二甲雙胍1磺脲類+二甲雙胍7例磺脲類+ -糖苷酶抑制劑6例磺脲類+胰島素1例不明用藥1例。

誘發(fā)因素：進(jìn)食少或用藥后未進(jìn)食例合并糖尿病腎病例急性感染例新診斷糖尿病用藥劑量過大7例未根據(jù)血糖及時(shí)減少胰島素例活動(dòng)量過大例在靜滴胰島素時(shí)自己調(diào)快滴速1例另1例有其中種誘因。

臨床表現(xiàn)1例表現(xiàn)為心悸、出汗、無力、肌肉顫抖、饑餓感；不同程度意識(shí)障礙1例（其中嗜睡7例淺昏迷5例深昏迷1例）8例先后出現(xiàn)煩躁、步態(tài)不穩(wěn)、失語(yǔ)、幻視偏癱等6例僅表現(xiàn)為心悸、出汗、乏力等癥狀。頭痛、頭暈例；煩躁不安、惡心嘔吐例；精神失常、譫語(yǔ)、躁動(dòng)例；陣發(fā)性抽搐1例；胸悶、出汗、呼吸困難1例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)作時(shí)血糖均明顯降低（5～78mmol/）；尿蛋白（+）～（+++）11例（）；血肌酐（r）>1靘ol/ 15例（19）；頭顱T檢查例其中陳舊性腦梗死17例（5）。

結(jié)果

全部患者立即給予5葡萄糖液6～1ml靜脈注射神志清醒者繼續(xù)給予口服糖水、含糖飲料或餅干、面包、饅頭等即可緩解；神志不清繼之給予5葡萄糖液靜滴。輸液期間監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整用量必要時(shí)重復(fù)用5葡萄糖液靜脈注射直到病情穩(wěn)定。反復(fù)發(fā)作低血糖或雖血糖恢復(fù)正常但昏迷時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)給予甘露醇治療腦水腫。對(duì)優(yōu)降糖所致的低血糖補(bǔ)糖至少持續(xù)～天。例嚴(yán)重病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松或氫化可的松）直至患者血糖穩(wěn)定在9mmol/以上神志轉(zhuǎn)清。6例中56例得到及時(shí)治療病情好轉(zhuǎn)；例遺留輕度癡呆。1例成植物人狀態(tài)1例因肺部感染死亡。

討論

正常血糖波動(dòng)在～8mmol/范圍內(nèi)。由于血糖是腦細(xì)胞能量的主要來源短暫的低血糖即可導(dǎo)致腦功能不全嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的低血糖可引起腦死亡因此機(jī)體必須維持正常血糖濃度防止低血糖發(fā)生。低血糖發(fā)生時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖的反應(yīng)引起多量腎上腺素的釋放出現(xiàn)心悸、饑餓、手足顫抖、出汗、皮膚蒼白和輕度血壓升高。低血糖所致腦細(xì)胞供能不足引起腦功能障礙逐漸表現(xiàn)為注意力不集中、表情淡漠、反映遲鈍、言語(yǔ)不清或語(yǔ)速緩慢、頭暈、嗜睡、視物不清、幻覺、躁動(dòng)、甚至癲癇樣抽搐、大小便失禁、驚厥、痙攣 、昏迷。

老年型糖尿病患者易發(fā)生低血糖的原因：①老年人對(duì)醫(yī)囑的依從性較差經(jīng)常自行換藥或增加降血糖藥物劑量。②服用降糖藥物或注射胰島素后不按時(shí)進(jìn)食。③在治療老年糖尿病其他伴隨疾病時(shí)如高血壓病某些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、噻嗪類利尿劑、饈芴遄柚圖量傻賈碌脫恰"茉誒夏昊頰嘸靶?、肝、升rδ懿蝗頰擼┪鎰饔檬奔涓ぃ追⑸脫欠從ΑT諫齬δ懿蝗保漚堤塹陌胨テ詒日H搜映ぴ 倍。⑤抵抗低血糖反應(yīng)的升血糖激素如高血糖素、腎上腺素等分泌減弱導(dǎo)致低血糖反應(yīng)發(fā)生。⑥老年人糖尿病患者對(duì)低血糖識(shí)別能力差低血糖發(fā)生時(shí)不能馬上進(jìn)食含糖食物。⑦老年糖尿患者在發(fā)熱、感染、腹瀉、嘔吐或并發(fā)心衰等誘因時(shí)由于進(jìn)食減少消化、吸收功能下降且用水楊酸類藥物治療可加強(qiáng)降糖藥物的作用引起低血糖。⑧長(zhǎng)效胰島素應(yīng)用不當(dāng)晚飯較早次日早餐較晚一夜相隔時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”。

經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①讓糖尿患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病是一種慢性終身性疾病對(duì)飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療之間關(guān)系能正確處理在飲食量減少、運(yùn)動(dòng)量增加等情況下及時(shí)調(diào)整藥物劑量；②臨床醫(yī)生加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。③加強(qiáng)糖尿病健康教育鼓勵(lì)患者隨身攜帶糖尿病卡防止低血糖昏迷時(shí)一味考慮腦血管意外延誤最佳治療時(shí)機(jī)。④老年糖尿病患者應(yīng)慎用格列苯脲。⑤對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面詳細(xì)的飲食和用藥指導(dǎo)將藥物用量、用法及副作用知識(shí)告知患者教會(huì)患者及家屬識(shí)別低血糖及正確處理從而達(dá)到及時(shí)預(yù)防低血糖癥的發(fā)生；一旦發(fā)生低血糖立即近食糖類或喝甜的飲料例如：澄汁或汽水或吃一塊糖并隨身攜帶糖果以防萬(wàn)一；⑥老年糖尿病患者在治療上應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化治療原則不能急于求成胰島素、口服降糖藥物均應(yīng)從小劑量開始及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖適當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

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