曹金花 汪宏波

【摘 要】目的：全子宮切除的人數(shù)逐年增多，了解其術(shù)后對(duì)內(nèi)分泌及性功能的影響是十分迫切和必要的。方法：總結(jié)了關(guān)于全子宮切除后給機(jī)體帶來(lái)影響的研究結(jié)果。結(jié)果：全子宮切除對(duì)女性內(nèi)分泌及性生活有一定的影響 。結(jié)論：醫(yī)務(wù)工作者在處理子宮病變時(shí)， 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，盡量保留子宮。

【關(guān)鍵詞】 全子宮切除；內(nèi)分泌；性功能

子宮切除術(shù)是全球最常見(jiàn)的婦科手術(shù)。在美國(guó)，平均每年完成600000子宮切除手術(shù)[1-2]，我國(guó)行子宮切除手術(shù)的人數(shù)有逐年上升趨勢(shì)。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，一些切除子宮保留卵巢的婦女提早出現(xiàn)了更年期癥狀、性生活改變、心血管疾病等一系列生理病理問(wèn)題。筆者總結(jié)了關(guān)于子宮切除后給機(jī)體帶來(lái)影響的研究結(jié)果，以期為醫(yī)生給患者選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式提供依據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)卵巢功能的影響

生殖生理功能受到內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)，其中主要的是下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）之間的平衡調(diào)節(jié)。當(dāng)子宮切除后，子宮中的受體消失，子宮與卵巢間的內(nèi)分泌精確而細(xì)微的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，影響卵巢周期的正常變化，尤其是早期卵泡發(fā)育的啟動(dòng)，術(shù)后近期易發(fā)生卵泡期延長(zhǎng)，黃體功能不健全，卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)近似絕經(jīng)狀態(tài)卵巢[3]。子宮切除后破壞了HPOA這一軸系統(tǒng)，引起卵巢功能衰竭。

卵巢的血液供應(yīng)來(lái)自于卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的上行支。卵巢激素尤其是雌激素的產(chǎn)生，依賴于豐富的血液供應(yīng)和血中氧含量。子宮切除術(shù)阻斷了子宮動(dòng)脈上行支卵巢的血供。許多學(xué)者認(rèn)為卵巢血供50%～70%來(lái)自子宮動(dòng)脈[4-5]。劉曼華等[6]對(duì)子宮肌瘤需手術(shù)患者采用保留雙側(cè)子宮動(dòng)脈的大部子宮切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)，結(jié)果全子宮切除組、子宮次全切除組手術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)內(nèi)分泌改變，12個(gè)月后出現(xiàn)明顯改變。艾浩[7]認(rèn)為單純子宮切除患者卵巢功能逐漸降低，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而日漸明顯。Ozdamar等[8]研究表明年輕婦女行子宮切除，即使保留了雙側(cè)卵巢，生殖激素也會(huì)受到影響，導(dǎo)致提前進(jìn)入更年期，可能更早更易發(fā)生盆腔器官脫垂。應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充維持正常激素水平。

2 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

絕經(jīng)后婦女的動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病明顯增加，絕經(jīng)年齡越早者發(fā)生冠心病的可能性越大，主要是由于絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素分泌下降，引起血脂向不利方面變化所致。劉曉靜等[9]選擇47例全子宮切除術(shù)患者，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1a測(cè)定血脂水平及血液流變學(xué)指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后三酰甘油（TG）、LDL-C、載脂蛋白B明顯升高，載脂蛋白AI、HDL-C明顯降低；術(shù)后全血高切及低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均較術(shù)前及對(duì)照組明顯增高。

3 對(duì)骨代謝的影響

馮莉等[10]觀察絕經(jīng)前子宮切除和自然絕經(jīng)婦女骨代謝生化指標(biāo)的變化，得出絕經(jīng)前子宮切除和自然絕經(jīng)后婦女骨生成和骨吸收均增加，自然絕經(jīng)婦女骨轉(zhuǎn)換率進(jìn)一步升高的結(jié)論。說(shuō)明子宮切除不僅影響卵巢功能，且缺少了雌激素作用的靶器官，在一定程度上造成了骨代謝失衡，使骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加。Melton等[11]對(duì)9528例子宮切除的婦女進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)子宮切除明顯增加了骨折的危險(xiǎn)幾率。

4 對(duì)泌尿功能的影響

子宮次全切除與全切除對(duì)卵巢功能的影響是相同的， 但對(duì)泌尿功能的影響卻有差異； 某些重要的手術(shù)并發(fā)癥如泌尿道損傷僅發(fā)生于全切而不見(jiàn)于次全切。單純從神經(jīng)支配角度而言，全子宮切除術(shù)破壞了盆腔的神經(jīng)支會(huì)對(duì)盆腔器官的功能有所影響， 盆神經(jīng)叢是盆腔交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的交匯點(diǎn)，該神經(jīng)叢伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支組成直腸叢、輸尿管叢、膀胱叢、子宮陰道叢等，發(fā)出神經(jīng)支配盆腔器官， 對(duì)控制膀胱和腸道平滑肌的收縮有重要作用[12]。在全子宮切除術(shù)中， 在離斷主韌帶， 鈍性分離膀胱和子宮、宮頸，切開(kāi)陰道旁組織，切除宮頸的過(guò)程中都極易損傷這一神經(jīng)叢，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱和直腸機(jī)能不良[13]。子宮切除術(shù)后的下尿路自覺(jué)癥狀的變化多表現(xiàn)為尿頻，尿急，尿不盡，排尿等待，尿失禁等。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為7.7%～68%[14]。由于女性尿道短，且阻力相對(duì)較小，只要適當(dāng)處理，使逼尿肌收縮力有部分恢復(fù)，癥狀大多能緩解。據(jù)報(bào)道[14]：盆腔臟器手術(shù)后膀胱受損輕者在3～4周內(nèi)可恢復(fù)，但嚴(yán)重者3～6個(gè)月才能恢復(fù)。劉曉麗等[15] 研究1098例絕經(jīng)前子宮切除患者，結(jié)果出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，尿失禁等泌尿生殖系癥狀者占43.72%，明顯高于自然絕經(jīng)者。認(rèn)為子宮切除術(shù)后雌激素水平下降，尿道周圍彈力組織變薄， 尿道黏膜萎縮，抵抗力下降，從而出現(xiàn)一系列癥狀。

5 對(duì)排便功能的影響

子宮切除術(shù)后一些患者出現(xiàn)排便功能紊亂已見(jiàn)報(bào)道，schreuder[16]分析了40例全子宮切除術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)18%的患者出現(xiàn)便秘，3%的患者術(shù)后排便時(shí)間延長(zhǎng)，20%的病人開(kāi)始用瀉藥，48%的病人大便變硬，40%的病人需用手挖大便。Karasick[17]對(duì)354例婦女直腸排便造影的研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)后陰道后疝的形成以及盆底的過(guò)度下降是引起女性排便功能紊亂的個(gè)重要原因。Smith[18]認(rèn)為子宮切除術(shù)后病人由于直腸移位、肛門直腸自主性神經(jīng)支配功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重便秘。文獻(xiàn)報(bào)道的子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，患者可逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸，甚至小腸部分脫垂， 約占術(shù)后并發(fā)癥2%～4%[19]，這都將不可避免地引起不同程度的排便障礙。

6 對(duì)盆腔器官結(jié)構(gòu)的影響

單純從解剖學(xué)角度分析，全子宮切除術(shù)破壞了盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)盆腔器官的功能有所影響。更易發(fā)生盆底功能障礙性疾病，在老年女性中非常多見(jiàn)，主要表現(xiàn)有壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂及一系列盆腔結(jié)果及功能異常表現(xiàn)，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。術(shù)后陰道脫垂的問(wèn)題值得關(guān)注。次全子宮切除術(shù)保留了連接組織可以支撐陰道上部，理論上說(shuō)，可以降低術(shù)后陰道及穹隆脫垂的發(fā)生率。但又有研究報(bào)道，術(shù)后易發(fā)生宮頸殘端脫垂[20]。

7 對(duì)性生活的影響

人類的性欲十分復(fù)雜，受生理和心理多種因素的影響[21] 。子宮切除后即使保留了卵巢，但仍有部分患者性生活質(zhì)量下降，其原因是多方面的，除心理影響等因素外，手術(shù)所致的卵巢功能早衰無(wú)疑是主要原因。同時(shí)子宮平滑肌的收縮對(duì)性高潮起支持作用，陰道和宮頸上端神經(jīng)纖維在性生活時(shí)可以起到提高感受性、增加性喚起力、改善陰道濕潤(rùn)度作用。人體存在著子宮頸到垂體的反射途徑，刺激子宮頸可促進(jìn)垂體促性腺激素分泌增加，調(diào)節(jié)卵巢功能。全子宮切除，宮頸-垂體反射途徑消失，性生活時(shí)宮頸起著高潮觸發(fā)的作用，子宮切除后，這一刺激減少，可造成術(shù)后性生活質(zhì)量降低。子宮全切除術(shù)不僅切除宮頸， 破壞子宮經(jīng)陰道上端的神經(jīng)支配，而且切去陰道4個(gè)穹隆，使陰道變短，估計(jì)約短2cm[22]，陰道殘端的愈合需要一段時(shí)間，如果愈合不良或懸吊陰道殘端的韌帶等后遺慢性炎癥或粘連，都可使患者陰道干燥不適、疼痛，性生活滿意度降低更為顯著。但是，有研究表明女性性快感的中心在大腦皮質(zhì)而不在子宮[23]，其刺激和激發(fā)點(diǎn)在陰蒂和陰道前壁[24]。子宮切除術(shù)后患者可有不同程度的性功能障礙，但主要是心理因素。由于一些人對(duì)子宮有不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，子宮切除后她們可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒，再加上激素水平的改變，去除宮頸后陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變，更加重了她們的焦慮和緊張情緒， 致使性生活質(zhì)量下降。預(yù)測(cè)子宮切除術(shù)后性生活滿意度的因素有手術(shù)前性生活滿意度、與配偶的良好關(guān)系、身體健康以及激素替代治療[5]。有研究表明，經(jīng)腹全子宮切除和經(jīng)腹次全子宮切除能顯著降低性感不快，對(duì)性功能無(wú)任何副影響[25]。

8 不同子宮切除術(shù)式對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期的影響

丁麗珠等[26]選擇不同子宮切除患者60例，包括腹式全子宮切除、腹腔鏡下陰式全子宮切除及次全子宮切除，進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月性生活評(píng)估。結(jié)果性生活提高占11.5%，性生活減弱占7.7%。性生活減弱的4例中2例為子宮腺肌癥，2例為子宮肌瘤；性生活增強(qiáng)的6例均為子宮腺肌癥，術(shù)前有痛經(jīng)及性交痛病史。得出子宮切除術(shù)對(duì)性功能影響不大。不同手術(shù)方式無(wú)明顯差別，手術(shù)后性功能影響可能與患者術(shù)前癥狀和性生活狀態(tài)有關(guān)，子宮腺肌癥有痛經(jīng)史，性交痛者手術(shù)后更有益于改善性生活，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，子宮是女性重要的內(nèi)分泌器官。子宮分泌物質(zhì)也參與體內(nèi)的生理及病理過(guò)程。子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變較常用方法，與手術(shù)相關(guān)的盆底損傷，可致盆底功能障礙，進(jìn)而引發(fā)盆底功能障礙性疾病。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者在處理子宮病變時(shí)，要權(quán)衡利弊，盡量保留子宮。

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