胡友珍 楊帆

【摘要】目的： 分析Histoacryl組織膠水粘合術(shù)患者的流行病學(xué)特點(diǎn)并探討應(yīng)對措施。 方法： 統(tǒng)計(jì)我院急診外科2009年7月～2012年7月份治療的2040例組織膠水粘合術(shù)患者的臨床資料，回顧性分析患者一般情況、傷口特點(diǎn)、治療方法、愈合情況和并發(fā)癥，總結(jié)治療特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。 結(jié)果： 2040例患者共2073處傷口，其中12歲以下患者1231例（60.34%），銳性傷1043處（50.31%），頜面頸部傷676例（33.14%）686處（33.09%），輕度污染1679處（80.99%），單純膠水粘合1472處（71.01%），抗生素使用率為5.00%，共2010處（96.96 %）傷口取得了Ⅰ期和甲等愈合，僅有1例（0.05%）傷口發(fā)生感染，并發(fā)癥發(fā)生10處（0.48%），主要為傷口裂開7例（70%）。 結(jié)論： 組織膠水粘合術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少。但是應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，術(shù)后加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，以獲得最佳的治療效果。

【關(guān)鍵詞】傷口；Histoacryl組織膠水；流行病學(xué)；治療

【中圖分類號】R181.2+3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-09-04 各種原因?qū)е碌钠つw開放性傷口是急診外科常見的外傷類型，傳統(tǒng)治療方法是清創(chuàng)縫合術(shù)，但是該技術(shù)術(shù)前需要麻醉、術(shù)中操作繁瑣、術(shù)后需拆線且容易形成瘢痕，迫切需要一種操作簡便、安全性高、瘢痕小的新技術(shù)來解決這些難題[1]。目前，德國貝朗公司生產(chǎn)的Histoacryl組織膠水（中文商品名：藍(lán)靈，成分：單體N-丁基-2-丙烯酸氰）在臨床上已廣泛應(yīng)用于各種邊緣光滑的皮膚切口或傷口，我院急診外科2009年7月～2012年7月份共實(shí)施組織膠水粘合術(shù)2040例，使用方便、迅速，術(shù)中無需麻醉和縫合，術(shù)后瘢痕小[2]，明顯優(yōu)于同等情況下的縫合傷口[3]，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和一般資料：我院急診外科2009年7月～2012年7月份收治且行組織膠水粘合術(shù)的患者，同時需滿足下列條件：單發(fā)皮膚軟組織損傷，適合急診行組織膠水粘合術(shù)；受傷時間≤8 h；全身無感染灶；既往無其它影響傷口愈合的基礎(chǔ)疾病，例如營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫疾病等；近期未使用激素或細(xì)胞增生抑制劑；患者須簽字同意使用組織膠水粘合術(shù)（對于符合組織膠水粘合術(shù)指征，但是拒絕操作的患者，仍按照常規(guī)縫合法處理）。

1.2 治療方法

1.2.1 傷口評估：首先評估傷口傷情，本研究中患者均因外傷入院，受傷時間短，傷口分類均應(yīng)劃分為Ⅱ類（污染傷口），同時還要記錄傷口的部位、長度、寬度、深度和張力情況，是否存在異物，是否合并皮下組織、筋膜、肌肉的損傷等。特別是傷口污染程度的劃分：（1）輕度污染：傷口新鮮、污染輕、無異物，組織無失活；（2）中度污染：傷口新鮮、稍有污染、少量異物，創(chuàng)緣或組織部分缺血；（3）重度污染：傷口時間長、污染重、可見大量泥沙、木屑等異物，創(chuàng)緣或組織部分發(fā)黑壞死。其次評估傷口治療情況：（1）能否直接行組織膠水粘合術(shù)，或先皮下縫合傷口減張后，再行組織膠水粘合術(shù)；（2）是否需要抗感染治療；（3）是否需要門診留觀。

1.2.2 清創(chuàng)和止血術(shù)：按照常規(guī)行傷口清創(chuàng)：（1）無菌生理鹽水、3%過氧化氫反復(fù)沖洗傷口，探查和清除傷口內(nèi)的異物和血凝塊，0.5%活力碘或1%碘伏消毒皮膚；（2）對于小的傷口滲血采取壓迫止血，小動靜脈的出血則采取絲線結(jié)扎止血；（3）修剪壞死、污染嚴(yán)重或者多余的皮緣，直至傷口皮緣對合整齊。

1.2.3 內(nèi)（皮下）縫合術(shù)：滿足下列任一條者首先采取內(nèi)縫合術(shù)行傷口減張，包括：（1）傷口長度≥3 cm；（2）傷口最大寬度≥0.5 cm；（3）傷口深度≥1 cm；（4）傷口長軸同皮膚張力線垂直，且傷口張力較大；（5）廣泛皮下滲血，可能致傷口血腫者。

1.2.4 組織膠水粘合術(shù)：對于無需內(nèi)縫合者，止血徹底后，按照下列步驟進(jìn)行組織膠水粘合術(shù)：（1）用手術(shù)鉗或手指準(zhǔn)確的對合傷口邊緣；（2）涂抹一層Histoacryl組織膠水，保持皮膚邊緣略微外翻，組織膠水覆蓋傷口邊緣至少有0.5 cm，以增加強(qiáng)度；（3）如果無法一次性將組織膠水覆蓋至整個傷口表面，可以多次涂抹直至滿意為止；（4）用手固定傷口邊緣至少約30 s，直至聚合反應(yīng)發(fā)生完全，膠水干結(jié)；（5）外用敷貼保護(hù)傷口。

1.2.5 藥物治療：（1）所有皮試陰性患者均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素（陽性者應(yīng)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白）；（2）對于較大的污染傷口，或軟組織合并挫裂傷者應(yīng)適量應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。

1.2.6 衛(wèi)生宣教：傷口能否順利愈合，需要組織膠水粘合術(shù)患者的積極配合，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)后立即進(jìn)行衛(wèi)生宣教：（1）保持傷口干燥；（2）避免傷口的過度活動、摩擦、拉扯；（3）定期復(fù)查，不適隨診。

1.3 傷口愈合的評價方法： 告知所有患者在術(shù)后第3、7、14天來我院急診外科復(fù)查，了解傷口愈合情況，按照甲、乙、丙三級分類 [4]。（1）甲級：傷口愈合良好，早期傷口對合整齊、無滲血；中期創(chuàng)緣無紅腫，傷口表面無異常分泌物，敷貼干燥；后期瘢痕平整，無線頭露出。（2）乙級：傷口愈合不良，早期傷口對合整齊、無滲血；中期創(chuàng)緣稍紅腫、皮下淤青可有積血，傷口表面少量黃白色滲出液或暗紅色淤血；后期瘢痕不平整，可有線頭反應(yīng)。（3）丙級：傷口感染不愈，早期傷口對合不齊，輕微滲血；中期傷口及周圍組織紅腫，伴有膿性分泌物和皮下積血；后期傷口延遲愈合或不愈合。

1.4 觀察指標(biāo)和研究方法：收集和統(tǒng)計(jì)患者一般情況、傷口情況、治療情況、傷口愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥，分析傷口愈合不良或感染不愈的可能原因，探討其診療對策。文中計(jì)算公式：（1）例數(shù)構(gòu)成比=單部位例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）部位構(gòu)成比=單部位傷口數(shù)/總傷口數(shù)×100%；（3）發(fā)生頻數(shù)比=單部位傷口數(shù)/單部位例數(shù)×100%；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用Excel和SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況（見表1）：共2040例患者入選，其中男性1291例（63.28%）、女性749例（36.72%）；年齡：8個月至76歲，12歲以下患者1231例（60.34%），平均為9.64±6.47歲；致傷機(jī)制主要為銳性傷1043處（50.31%）和鈍挫傷817處（39.41%）；受傷至就診時間：5min 至6h，平均78.21±23.64min。

3 討論

清創(chuàng)縫合術(shù)是皮膚開放傷的傳統(tǒng)治療方法，但是該技術(shù)術(shù)前需要局部麻醉，存在局麻不良反應(yīng)的風(fēng)險；術(shù)中操作耗時，縫合等有創(chuàng)操作會造成新的損傷，打結(jié)過緊會致使循環(huán)不良的創(chuàng)緣發(fā)生壞死；術(shù)后由于線頭反應(yīng)，容易殘留不同程度的瘢痕。對于兒童，由于其哭鬧往往不能配合操作，而隨著患者對美觀的要求越來越高，臨床上，清創(chuàng)縫合術(shù)逐步被組織膠水粘合術(shù)代替。雖然組織膠水粘合術(shù)操作簡便、并發(fā)癥少，但是其傷口有一定要求，并不是所有傷口都適用于該技術(shù)，我科今年共實(shí)施操作2073例次，總結(jié)傷口特點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥和操作注意事項(xiàng)如下。

3.1 傷口流行病學(xué)特點(diǎn)

3.1.1 傷口情況：（1）患者年齡?。?2歲以下患者1231例，占全部患者的60.34%，提示兒童容易受到各種意外傷害，特別是摔倒、撞擊等所致的面頜開放傷多見。同時由于兒童不能配合清創(chuàng)縫合術(shù)、家長對瘢痕要求高等原因，絕大多數(shù)的傷口都實(shí)施了組織膠水粘合術(shù)；（2）銳性傷多，傷口不深大，污染輕：銳性傷共計(jì)1043處，占全部傷口的50.31%，傷口平均長度3.85cm，寬度0.42cm，深度0.97cm，輕度污染傷口1679處，占80.99%，提示光滑、平整、縮窄、污染小的銳性開放傷仍然是組織膠水粘合術(shù)的最佳適應(yīng)癥；（3）頜面頸部傷口多見：共計(jì)676例（33.14%）686處（33.09%），主要和患者及家屬注重外觀，對頭面頸等外露部位的傷口預(yù)后要求較高所致，多選擇組織膠水粘合術(shù)；

3.1.2 治療情況：（1）出血少：50.27%的傷口在操作前已無活動性出血，這與傷口表淺及患者的壓迫止血有關(guān)；（2）單純粘合多：71.01%的傷口采用直接組織膠水粘合，可輔以外貼膠布抵抗傷口張力；（3）抗生素使用率低：全部患者中僅102例（5.00%）使用了抗生素，這與受傷時間短和傷口污染程度輕有關(guān)，同時組織膠水自身具有一定抗菌性也減少了抗生素的使用[5]；（4）傷口Ⅰ期和甲等愈合多，感染率低：雖然所有傷口都應(yīng)歸類于Ⅱ類傷口，但是共有2010處（96.96 %）傷口取得了Ⅰ期和甲等愈合，僅有1例（0.05%）傷口發(fā)生感染，和國外文獻(xiàn)報道接近[6]。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 傷口并發(fā)癥：（1）并發(fā)癥發(fā)生率低：2073處傷口僅10處發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為0.48%；其中主要是傷口裂開，裂開部位主要為為關(guān)節(jié)部位3例和下肢2例，提示張力大（額、眉弓外側(cè)、眉間、鼻根、鼻唇溝），易摩擦（足底），活動多（關(guān)節(jié)、嘴角），易浸濕（內(nèi)外眥、上下唇、發(fā)跡線）的部位應(yīng)格外注意術(shù)后的護(hù)理，早期制動，避免傷口裂開；（2）后期處理：不全裂開者可再次行組織膠水粘合術(shù)，而完全裂開者應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)，有效避免傷口再次和反復(fù)裂開。

3.2.2 并發(fā)癥原因：（1）依從性差：傷口不全裂開2例，均是由于患兒和家屬不能配合和執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑造成；（2）傷口評估不全：傷口完全裂開5例，傷口均位于關(guān)節(jié)或活動部位，傷口長度>10cm，深度>2cm，術(shù)后48～72h發(fā)生傷口完全裂開；（3）操作技術(shù)欠缺：頭皮裂傷皮下血腫2例，由于術(shù)中止血不徹底，術(shù)后分別于24h和72h再發(fā)出血；（4）抗感染不力：傷口感染1例，是由于傷口污染重，術(shù)后未加強(qiáng)抗感染治療引起。

3.3 治療注意事項(xiàng)

3.3.1 術(shù)前注意事項(xiàng)：主要是評估患者一般情況、接受能力、醫(yī)囑依從性等，特別是根據(jù)傷口特點(diǎn)制定正確的治療方案。（1）嚴(yán)格掌握組織膠水粘合術(shù)適應(yīng)癥，新鮮、整齊、張力小、污染輕的傷口是其絕對適應(yīng)癥[7]。避免應(yīng)用于四肢，尤其是關(guān)節(jié)附近活動較多、張力較大部位的傷口；（2）對于超過3 cm的傷口應(yīng)考慮采取內(nèi)縫外粘的方法；（3）對于接受能力差的患者，應(yīng)反復(fù)叮囑，鞏固術(shù)后醫(yī)囑的執(zhí)行力。

3.3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)：主要是嚴(yán)格按照規(guī)范來操作[8]。（1）對于張力較大的傷口，應(yīng)縫合皮下組織，對齊皮膚后再使用組織膠水；（2）修剪創(chuàng)緣，使之平整，避免皮緣形成組織膠水凝塊，影響穩(wěn)定性；（3）涂抹范圍達(dá)傷口邊緣0.5 cm即可，無需多層加固，過多過厚會導(dǎo)致保護(hù)膜硬化卷邊；（4）避免組織膠水進(jìn)入傷口內(nèi)，影響組織愈合，導(dǎo)致傷口裂開；（5）由于組織膠水無法達(dá)到類似線結(jié)的壓迫止血效果，因此傷口應(yīng)徹底止血。尤其是頭皮血供豐富，應(yīng)仔細(xì)止血；（6）污染重的傷口應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。

3.3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)：如果患者出院后未落實(shí)術(shù)后醫(yī)囑，會加大傷口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，導(dǎo)致傷口裂開、積血、感染，手術(shù)失敗[9]。因此術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化的術(shù)后醫(yī)囑的落實(shí)及鞏固衛(wèi)生宣教，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)注意：（1）保持傷口干燥，遇水會導(dǎo)致保護(hù)膜過早脫落；（2）避免摩擦、碰撞和拉扯傷口，減少傷口裂開的發(fā)生率；（3）勿撕開表面的膠水保護(hù)膜，應(yīng)待其自然脫落；（4）遵囑定期來院復(fù)查傷口，了解愈合情況。

經(jīng)過多年的臨床使用和療效驗(yàn)證，Histoacryl（藍(lán)靈）組織膠水粘合術(shù)是一種操作簡單、無需麻醉、無需拆線、并發(fā)癥少、傷口瘢痕小、患者痛苦小、綜合費(fèi)用低、護(hù)理簡單的優(yōu)秀技術(shù)。但是我們應(yīng)嚴(yán)格掌握組織膠水粘合術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)中規(guī)范無菌操作[10]，術(shù)后加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，進(jìn)一步降低并發(fā)癥，獲得最佳的治療效果。

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