李世剛 朱萬(wàn)喜

【摘要】目的：探討外傷性肝破裂患者的處理方法。方法：對(duì)36例外傷性肝破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果：36例中34例治愈，2例死亡。結(jié)論：早期正確的診斷、及時(shí)合理地選擇救治方式是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】肝外傷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-33-02 肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，血液循環(huán)豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，質(zhì)地脆弱，而易損傷，肝損傷在腹部外傷中約占15%[1]，常伴有大血管損傷或（和）膽道損傷，致傷因素不一，文獻(xiàn)報(bào)道肝外傷的死亡率可達(dá)31%[2]，筆者總結(jié)36例外傷性肝破裂患者手術(shù)治療體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1料：本組男性28例，女8例，年齡12-70歲，其中腹部開(kāi)放性損傷6例，均為刀傷，閉合性損傷30例，其中車(chē)禍10例，摔傷6例，工傷14例，肝右葉損傷22例左葉損傷14例。

1.2臨床表現(xiàn)：患者均因腹部外傷后出現(xiàn)不同程度的腹痛而入院，入院已有休克25例，有明顯腹膜刺激征30例，均有右上腹疼痛級(jí)肝區(qū)叩擊痛。

1.3診斷方法：肝破裂死亡率高，早期診斷頗為重要，右季肋區(qū)、右上腹部的外傷，上腹部有壓痛或腹膜刺激征、腹部有有移動(dòng)性濁音、腹腔穿刺抽出不凝血等征象基本可確診，上腹部CT及腹部B超可明確肝破裂的部位和程度腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率高，是最有價(jià)值的診斷方法。

1.4治療方式：非手術(shù)治療5例，單純縫合18例，縫合加填塞3例，肝動(dòng)脈結(jié)扎2例，肝葉切除8例。

2結(jié)果

本組36例中34例治愈，其中死于休克1例，并發(fā)膽汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡1例，住院時(shí)間10天-38天。

3 討論

3.1治療方法的選擇：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為肝損傷一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，隨著肝損傷治療經(jīng)驗(yàn)的積累及CT以及B超的應(yīng)用，對(duì)肝損傷的程度可以有較為準(zhǔn)確的了解，一些輕度的閉合性損傷在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下可采用非手術(shù)治療，重度肝損傷仍需手術(shù)治療。

3.2抗休克治療：早期有效的抗休克治療是搶救生命的關(guān)鍵，肝破裂的患者入院時(shí)多已出現(xiàn)休克，肝損傷患者入院后快速建立靜脈通道，并給予中心靜脈置管，確保大量的液體、血液快速進(jìn)入體循環(huán)，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

3.3手術(shù)治療： 手術(shù)原則：迅速止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁外溢、充分引流[2]。不可控制的出血是肝破裂主要致死原因之一，一旦決定手術(shù)，應(yīng)迅速進(jìn)腹，控制出血，在有效控制出血后，進(jìn)一步探查腹腔及全面檢查肝臟，以決定下一步手術(shù)方式。

3.4單純縫合術(shù)：對(duì)于裂口不深、創(chuàng)面整齊、出血不多的患者清創(chuàng)后可直接對(duì)位縫合，對(duì)于較深的裂傷，先要縫扎損傷的膽管和血管，然后穿過(guò)底部縫合，可避免死腔形成。本組18例患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。

3.5清創(chuàng)性肝葉切除術(shù)：對(duì)嚴(yán)重的肝裂傷伴組織大片壞死的患者應(yīng)行肝葉切除或肝葉部分切除，做肝葉切除時(shí)首先要游離肝臟韌帶，分離肝組織以暴露肝損傷部位及預(yù)定切除的肝斷面，使其完全控制在術(shù)者手中，手術(shù)以不規(guī)則切除為主，盡量保留正常的肝組織。本組1例患者因術(shù)后并發(fā)膽汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡。

3.6 選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適用于經(jīng)清創(chuàng)縫合和紗布填塞等處理仍不能控制的動(dòng)脈出血，起源于門(mén)靜脈或肝后靜脈的出血忌用，選擇性肝右動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)一定要切除膽囊，以免發(fā)生膽囊壞死[3]。本組2例患者均效果良好。

3.7 肝周紗布填塞：對(duì)復(fù)雜嚴(yán)重的肝外傷，其他方法不能止血或患者一般情況很差，不能耐受復(fù)雜手術(shù)或條件技術(shù)不具備，為力爭(zhēng)盡快控制出血，挽救患者生命，可采用紗布填塞，填塞的紗布應(yīng)于術(shù)后1-2周內(nèi)取出，術(shù)后應(yīng)給予抗感染治療，預(yù)防敗血癥。本組3例患者，2例效果良好，1例因填塞繼續(xù)出血而休克死亡。

3.8 保肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療：肝破裂的患者往往肝功能異常明顯，血漿蛋白可明顯下降，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶明顯升高，術(shù)后應(yīng)給予護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后1-2周肝功能可恢復(fù)正常。

3.9 合并傷的處理：肝破裂的患者多半有合并傷，為此應(yīng)特別注意合并傷的處理，對(duì)危及患者生命的合并傷應(yīng)立即處理。

參考文獻(xiàn)

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