劉士敬

肝功正常，病毒含量高，屬于慢性乙肝病毒攜帶者，多為處于免疫耐受期的乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常者。按照本標(biāo)準(zhǔn)，在肝功能異常、病毒復(fù)制活躍的情況下，乙肝患者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。但是，有很多人處于“肝功能正常，病毒復(fù)制活躍”的階段，他們應(yīng)該選擇什么樣的治療手段呢？

中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新版《慢性乙型肝炎防治指南》建議，對(duì)這些肝功能正常，但體內(nèi)病毒復(fù)制活躍（e抗原及乙肝病毒DNA陽(yáng)性）的病人，暫不進(jìn)行治療。這一意見(jiàn)得到國(guó)內(nèi)外專家的一致贊成。

需要明確的是，專家所稱的“治療”是特指“抗乙肝病毒治療”，因?yàn)檫@類人員此時(shí)抗病毒治療效果不好。但是，轉(zhuǎn)氨酶（代表肝功）正常不一定代表肝臟組織結(jié)構(gòu)正常，這些病例發(fā)生肝硬化和肝癌者并不罕見(jiàn)；已發(fā)生肝硬化和肝癌者，在病史中也不一定有轉(zhuǎn)氨酶升高。我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到這樣的患者，稱數(shù)年前感染了乙肝病毒，但轉(zhuǎn)氨酶活性一直在正常范圍之內(nèi)，醫(yī)生告知不需治療而未予重視，結(jié)果很快進(jìn)展成為肝硬化。

因此，對(duì)于肝功正常的乙肝病毒攜帶者，抗病毒治療并無(wú)必要，但是也不能因此放松對(duì)乙肝的警惕。最好的辦法就是行肝穿刺檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定合理的治療方案。

肝穿刺檢查就是通過(guò)肝穿刺針，利用負(fù)壓吸引獲取少許肝組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。這是一種能直接了解肝組織的病理變化，做出較精確診斷的檢查方法，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價(jià)值甚至高于血液生化、影像學(xué)檢查。

很多所謂肝功能正常的乙肝病毒攜帶者實(shí)際上還是病人，盡管他們表面上如同健康人一樣，但他們的肝穿刺標(biāo)本中已有炎癥病理改變及纖維化改變。有炎癥就有纖維化，炎癥不控制，纖維化程度就會(huì)加重。一些患者平時(shí)不注意定期體檢復(fù)查，又被錯(cuò)誤地引導(dǎo)為不需治療，久而久之肝臟纖維化程度逐漸加重，直到出現(xiàn)腹水等癥狀才到醫(yī)院就診。這時(shí)常常已是肝硬化中晚期，錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)。

因此，《慢性乙型肝炎防治指南》建議，對(duì)于肝功能正常但病毒復(fù)制活躍的慢性乙肝病毒攜帶者，特別是年齡大于35歲時(shí)，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查。如病理發(fā)現(xiàn)有炎癥和纖維化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒和抗肝纖維化治療。

如果乙肝病毒攜帶者堅(jiān)決不同意做肝穿刺檢查，建議定期復(fù)查肝功。如果1年內(nèi)肝功出現(xiàn)多次異常，就應(yīng)積極抗病毒治療。如果肝功檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常范圍，但是肝功其他檢查項(xiàng)目異常，例如白球蛋白比值異常，轉(zhuǎn)肽酶升高，甲胎蛋白反復(fù)升高，肝臟瞬間彈性試驗(yàn)證實(shí)肝臟硬化超過(guò)2級(jí)，或是B超等影像檢查提示肝硬化或早期肝硬化者，也應(yīng)該積極抗病毒治療。