國興宜
關(guān)鍵詞:房顫;瘀阻心脈;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
中圖分類號(hào):R541.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
文章編號(hào):1007-2349(2013)08-0003-02
張文高,全國名老中醫(yī),世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)理事,從醫(yī)四十余年,致力于心血管專業(yè)與老年病的臨床與科研,經(jīng)驗(yàn)豐富。余有幸跟隨張老師臨診學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將老師診治心房顫動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)略述如下。
1古代經(jīng)典對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)
古人認(rèn)為房顫的病機(jī)多以本虛為主,中醫(yī)學(xué)中并沒有房顫的病名,根據(jù)其相關(guān)臨床表現(xiàn),房顫相當(dāng)于中醫(yī)“心悸”“胸痹”之證候?!端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸啊笕橄?,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也?!边@里雖無心悸之病名,但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄,心脈不通,突受驚恐,復(fù)感外邪?!秱摗?77條謂“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”。以方測(cè)證,這里的“心動(dòng)悸”當(dāng)屬心之陰陽氣血俱虛,心失所養(yǎng),鼓動(dòng)無力所致。唐·孫邀在《千金方·心臟》謂:“…病苦悸恐不樂,心腹痛難以言,心如寒,恍惚,名曰心虛寒也”。指出心陽虛衰可致驚悸。此外,《丹溪心法·驚悸怔忡》提出心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于虛與痰,認(rèn)為病本為心虛,在驚為痰,在悸為飲,心悸與痰擾心神有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸,《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸,用歸脾安神等方不效,用此法百發(fā)百中?!本J(rèn)為血行不暢,瘀血內(nèi)阻,可成為心悸怔忡。
2房顫的辨證治療思路
房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失,代之以決速無序的顫動(dòng)波,是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。
張老師認(rèn)為,其發(fā)病雖與飲食、勞倦、外邪、寒溫失常等有關(guān),但不外乎氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng),心脈痹阻或者邪擾心神,心神不寧。根據(jù)病機(jī)辨證可有心虛膽怯、陰虛火旺、心血不足、心陽不振、氣滯血瘀、痰火擾心。氣滯血瘀為常見辨證之一,病機(jī)多本虛標(biāo)實(shí),虛多為氣虛,因中老年脾胃虛弱,氣血生化乏源,心失所養(yǎng),搏動(dòng)紊亂,血脈瘀滯,心神失養(yǎng);腎陰不足,不能上制心火,水火失濟(jì),肝失疏泄,肺氣虧虛,不能助心以行氣血,外加宗氣不行,心脈運(yùn)行不暢停滯為瘀;實(shí)多為氣滯血瘀、痰飲擾動(dòng)心神。兩者常相互夾雜?;颊叱R娦募虏话?,胸悶氣短,甚者胸悶不舒,心痛時(shí)作,痛如針刺,失眠健忘,面色無華,倦怠乏力,自汗,口干,腰膝酸軟;舌淡苔少,脈象虛弱或沉細(xì)無力。
對(duì)于房顫瘀阻心脈,治當(dāng)活血化瘀,理氣通絡(luò)。張老師常用健心復(fù)脈方(黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、郁金、三七粉、延胡索、桑寄生、酸棗仁),常合用懷靈芝等補(bǔ)氣安神,葶藶子等利水消腫之品以增強(qiáng)治血行氣之功,并根據(jù)其證酌情加用清熱解毒、活血化瘀之品。
張老師在學(xué)術(shù)上主張,在中醫(yī)辨證論治理念指導(dǎo)下,注重充分考慮重要的現(xiàn)代藥效研究成果,辨證選用有明確藥效作用的中藥,達(dá)到治“證”和治“病”的和諧統(tǒng)一。在房顫的中醫(yī)治療中,張老師講究在堅(jiān)持辨證論治處方用藥的前提下,選用經(jīng)現(xiàn)代藥效學(xué)研究具有明確降低心率、改善血流動(dòng)力學(xué)作用的中藥,以求兼顧顯著改善中醫(yī)證候和顯著降低患者心率、改善血流動(dòng)力學(xué)。如行氣,開郁醒脾的甘松具有抗心律失常的作用;升陽止瀉、生津止渴的葛根有降低心肌耗氧量;葶藶子能夠使心肌收縮力增加,心率減慢;黃連味苦性寒,味苦寒如手少陰心經(jīng),治療房顫時(shí),加用黃連會(huì)有良好的效果。
3臨床驗(yàn)案舉例
張某,男,47歲,心律不齊,房顫半年,加重一周前來就診?;颊呓諢o明顯誘因下心悸不安,胸悶氣短,胸痛時(shí)作,口干,耳鳴,自汗,余無明顯不適,納眠可,二便調(diào),舌紫苔厚膩,脈沉細(xì)弱。心電圖示:心房顫動(dòng)。心臟彩超示:1.階段性室壁運(yùn)動(dòng)不良。2.左室阻力負(fù)荷過重。血壓:112/92 mmHg。心率:80次/分,心律絕對(duì)不齊。既往史:無。辨證屬瘀阻心脈,治以活血化瘀、理氣通絡(luò),佐以清熱解毒,活血化瘀。方用健心復(fù)脈方加味:懷牛膝15 g,葛根20 g,靈芝15 g,前胡15 g,蓮子心10 g,黃連10 g,黃芪30 g,丹參30 g,川芎20 g,郁金15 g,三七粉3 g,當(dāng)歸15 g,延胡索15 g,甘松20 g,桑寄生15 g,苦參15 g,炒酸棗仁30 g。水煎服,日1劑。服用7劑后二診,患者服藥期間胸前區(qū)針刺樣疼痛,持續(xù)數(shù)秒鐘,自行緩解。納眠可,二便調(diào)。舌紫苔厚膩,脈沉弱結(jié)代。二診:心率76次/分,心律不齊。上方改川芎30 g,甘松24 g,延胡索18 g,葛根24 g,加用地龍12 g,水煎服,日1劑,繼服7劑。三診,患者無明顯不適,納眠可,二便調(diào),舌淡黯,苔黃膩,脈沉弱結(jié)澀。心率84次/分,律不齊。心電圖示:心房顫動(dòng),最長R—R1.45 s。上方改甘松30 g,地龍15 g,去懷牛膝,加黃精15 g,青蒿15 g。水煎服,日1劑,繼服7劑。患者經(jīng)老師治療4月后,第九診時(shí),患者無明顯不適,心率56次/分,心律齊。病久虛甚,有形之精不能速生,再以丸藥緩圖?,F(xiàn)患者在原方加減上,5劑共為細(xì)末,水泛為丸,每日3次,每服9 g。半年后復(fù)查心電圖示:大致正常心電圖,再無復(fù)發(fā)。
4方藥運(yùn)用要點(diǎn)
本例房顫患者已入中年,心陰耗損,心失所養(yǎng),心神不安,故心悸不安;氣陰自半,氣不足以鼓動(dòng)血脈運(yùn)行,瘀滯心中,故胸悶氣短、胸痛時(shí)作;肝腎陰虛,上不能濡養(yǎng)清竅,榮養(yǎng)頭面,故口干耳鳴;下不能濡養(yǎng)筋脈,瘀滯經(jīng)絡(luò),故腰酸;肌表疏松,衛(wèi)表不固,腠理開泄可致自汗。方選用具有活血化瘀行氣,健心復(fù)脈功效的健心復(fù)脈方加減:如川芎、延胡索、三七粉活血化瘀、行氣止痛;郁金、甘松行氣開郁;桑寄生、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血;酸棗仁、靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)心安神、蓮子心清心安神;“血不利則為水”加用葶藶子、前胡降肺氣、利水消腫;黃連清熱解毒。
5小結(jié)
心房纖顫是臨床上最常見的心律失常之一,隨著人民生活水平的提高,生活節(jié)奏加快,生活壓力隨之而來,鍛煉身體的時(shí)間減少,胸中氣機(jī)不暢,心臟病的發(fā)病率不斷增加,房顫所占比例不斷上升[1,2]。同時(shí)房顫采用單純西藥抗心律失常藥物治療可轉(zhuǎn)復(fù),但易復(fù)發(fā),也易致新的心律失常。中醫(yī)通過整體論治,調(diào)整氣血陰陽,恢復(fù)臟腑功能,可提高療效,延緩復(fù)發(fā),有較好的遠(yuǎn)期療程。在人們?nèi)找骊P(guān)注到中醫(yī)治療房顫的優(yōu)勢(shì)下,有必要積累臨證經(jīng)驗(yàn),探討其辨證論治規(guī)律,張老師的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)總結(jié)和應(yīng)用,特初步整理供同道參考。
參考文獻(xiàn):
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2003,31:913~916.
[2]周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43:491~494.
(收稿日期:2013-05-06)