王桃芬 姜云貴 游玲玲

【摘 要】總結(jié)B超檢查在急診中的應(yīng)用經(jīng)驗，探討避免B超檢查漏診的方法，為臨床提供可靠的影像學(xué)資料

【關(guān)鍵詞】急腹癥；超聲；評價

急腹癥患者病情多危重，診治需分秒必爭，超聲檢查具有快速、安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點，被臨床列為急診首選檢查手段，現(xiàn)將我院部分最常見的急腹癥超聲檢查列舉如下：

1 異位妊娠

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其中以輸卵管妊娠最常見，占95%左右[1]。異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷較困難。腹痛為異位妊娠破裂時的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣，或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴惡心、嘔吐。當(dāng)血液積聚在子宮直腸窩處，會引起肛門墜脹和排便感，當(dāng)出血量多時，則可出現(xiàn)昏倒與休克[2]。接診該類患者時，應(yīng)快速將探頭置于恥骨聯(lián)合上，顯示積液，即刻做上腹掃查，了解腹盆腔積液量大小，如顯示大量積液及附件區(qū)混合性包快或子宮周圍大量高回聲不規(guī)則團塊、邊界模糊，子宮顯示輕度增大，宮腔內(nèi)未見妊娠囊回聲或見“假妊娠囊”回聲，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，即可診斷為異位

妊娠破裂。在未破裂前，附件腫塊多數(shù)呈均勻分布的低回聲類型，或液性與實性混雜型回聲，有的病例妊娠囊內(nèi)可見胚芽，甚至可見原始心管搏動，這是診斷異位妊娠的確鑿依據(jù)[2]。

2 急性闌尾炎

急性闌尾炎也是最常見的急腹癥之一，主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，腹痛由上腹、臍周轉(zhuǎn)至右下腹部，伴惡心、嘔吐，當(dāng)化膿、穿孔壞死時則有發(fā)熱及右下腹部壓痛、肌緊張、反跳痛等顯著癥狀出現(xiàn)[2]。正常闌尾超聲檢查多難顯示，但闌尾炎性腫大或有積液時超聲則可發(fā)現(xiàn)病變闌尾的圖像。由于闌尾的位置常有變化，所以診斷闌尾炎時，確切的體表投影位置并不十分重要，而在右下腹部有一個局限性壓痛點則更有診斷價值[3]，超聲檢查時囑患者自己找出疼痛最明顯部位后放置超聲探頭，這樣多能直接顯示出腫大闌尾，縮短掃查時間。聲像圖若顯示出似蚯蚓狀，或手指狀低回聲結(jié)構(gòu)，再將探頭旋轉(zhuǎn)90度顯示強弱相間的環(huán)形回聲或靶樣環(huán)。闌尾內(nèi)有時還可見糞石，蟲卵或氣體強回聲伴聲影，有時腫大的闌尾周圍還可見腫大的淋巴結(jié)回聲，闌尾穿孔或膿腫形成時，內(nèi)膜面的粘膜下層的強回聲局灶性連續(xù)中斷或回聲失落，提示有穿孔，其周圍還?？梢娨盒园祬^(qū)。

3 急性膽囊炎

此病是由結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液反流等因素所致的一種化膿性炎癥。臨床主要特征是右上腹和膽囊區(qū)壓痛。病程往往進展迅速，可于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因而及時確診和了解病情的進展情況，對于確定有效的治療方案至關(guān)重要。化膿性膽囊炎聲像圖特征較明顯，有膽囊腫大，輪廓線模糊，壁彌漫性增厚，呈“雙邊影”表現(xiàn)，有的甚至可出現(xiàn)雙層或多層弱回聲帶，系急癥急性化膿性膽囊炎的表現(xiàn)。膽囊腔內(nèi)可見散在或密集的細(xì)點狀回聲或點片狀回聲，無聲影，不形成沉積帶，為膽囊蓄膿的表現(xiàn)。伴有膽囊結(jié)石時結(jié)石往往嵌頓于膽囊頸或膽囊管部。急性膽囊炎發(fā)生穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或殘缺，以及膽囊周圍的局限性積液[2]。

4 輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石的主要表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)腰痛或腹部疼痛并向下放射至?xí)幖按笸葍?nèi)側(cè)，粘膜的損傷和刺激可引起不同程度的血尿，引起尿路梗阻時，可致患側(cè)腎竇不同程度積水， 輸尿管結(jié)石位置愈高，梗阻程度愈重，積水的程度愈重，同時對腎功能的損害也愈嚴(yán)重[2-3]。

超聲檢查能準(zhǔn)確提示腎盂積水程度、輸尿管結(jié)石部位、擴張程度。超聲檢查在顯示腎盂積水、輸尿管結(jié)石的同時，還應(yīng)注意觀察有無腎周積液情況，便于臨床了解輸尿管梗阻程度，積極給予藥物解痙止痛、協(xié)助排石減壓，使腎盂積水及腎周積液逐步消退，避免長時間梗阻引起缺血缺氧，減少并發(fā)癥發(fā)生。急性腎絞痛患者部分出現(xiàn)腎周積液是腎盂內(nèi)壓急劇增高產(chǎn)生的一種保護性反應(yīng)，當(dāng)增高到相當(dāng)于腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，此時腎內(nèi)“安全閥”開放，保護腎組織[2]，腎臟通過腎盂、腎竇、腎盂淋巴和腎盂靜脈的回流機制濾出尿液，過多的尿液沿著腎周的結(jié)締組織小梁滲出引起腎周積液，以應(yīng)對輸尿管內(nèi)壓力的急劇性增高。超聲檢查顯示腎周積液大多較局限，邊緣清楚，無回聲區(qū)圍繞腎臟呈新月形、梭形、三角形，腎周積液范圍較廣時，可以包繞腎臟。急性腎絞痛是引起腎周積液的主要原因，但腎周積液并非急性腎絞痛的特異性改變，如腎臟外傷、感染、胰腺炎等其他疾病也可引發(fā)腎周積液，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎周積液時還應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查明確診斷。

5 外傷

5.1 受傷的途徑傷者清醒時，需詢問受傷的方式，如高處的墜落傷或車禍，要詢問受傷時首先著地或碰撞的身體部位，這樣可優(yōu)先重點檢查可疑臟器，對快速診斷很有幫助。

5.2 詢問傷情程度和時間，盡快了解積液量（出血量）的多少，外傷時間很重要。如果積液量多，時間短則可初步判斷損傷嚴(yán)重，損傷臟器多為血供豐富的臟器，這樣可優(yōu)先掃查可疑臟器，較快發(fā)現(xiàn)受損器官，再常規(guī)掃查其它臟器。如果積液量小，外傷時間長，可初步判斷損傷較輕，超聲檢查可按常規(guī)掃查即可。如果積液量小，外傷時間短，不能絕對視為損傷較輕，需仔細(xì)掃查，特別是對可疑損傷臟器，需嚴(yán)密動態(tài)觀察。

5.3 鑒別診斷有外傷史，腹腔內(nèi)有積液，不一定都是內(nèi)臟損傷所致腹腔積血，如果患者有肝硬化病史，腹腔積液則可能是肝硬化引起的腹水，也可能是混合液。合并骨盆骨折有腹膜后大血腫者，雖無肝、脾等內(nèi)臟器官損傷，腹腔內(nèi)也會有少量積液。外傷性腎周圍血腫常有尿外滲，受傷24小時后也會有少量腹腔內(nèi)血性積液，不能視為腹腔內(nèi)出血[2-3]。

6 討論

超聲波檢查是物理診斷的一種方式，其聲像圖可受儀器靈敏度、操作者的手法及患者自身條件等諸許多因素影響，臟器聲像往往顯示并不滿意。急診超聲檢查往往又是在要求條件未準(zhǔn)備充分的情況下進行的，故而對超聲檢查醫(yī)師提出更高的要求。因此，超聲醫(yī)師平時要注重解剖、病理、生理及超聲理論知識學(xué)習(xí)，注重操作技能及正確思維的訓(xùn)練，善于在大量實踐中總結(jié)臨床經(jīng)驗。

在急診超聲檢查過程中，一方面要重點掃查相關(guān)部位和臟器的變化，同時還要注意掃查臟器臨近的組織和器官，這樣才能獲得全面的、有價值的超聲影像學(xué)資料，最后還要結(jié)合臨床及實驗室檢查，運用綜合思維對超聲影像學(xué)改變作出正確的超聲診斷，力求做到不漏診，少誤診。只有這樣，超聲檢查才能為臨床盡早明確診斷和治療爭取時間，同時可為患者減少不必要的身心痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也可以減少醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院的和諧發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，.

[2] 徐智章. 現(xiàn)代腹部超聲診斷學(xué)[M].第2 版. 北京： 科學(xué)出版社.

[3] 周永昌， 郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M].第5 版. 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.

作者簡介：

王桃芬，畢業(yè)于內(nèi)蒙古民族大學(xué)畢業(yè)本科，主治醫(yī)師/功能科主任，研究超聲診斷。