王君君

【摘 要】目的：總結(jié)嬰幼兒血液灌流操作過程中有效防止凝血的護理干預(yù)措施。方法：對75例嬰幼兒血液灌流患兒操作過程中預(yù)沖液量，血流速度，肝素用量等進行總結(jié)分析。結(jié)果：75例嬰幼兒血液灌流，無一例出現(xiàn)凝血，取得良好效果。結(jié)論：充足的肝素鹽水預(yù)沖，提前30min給予首劑肝素和足夠的循環(huán)血量以保證灌流過程中血流量的穩(wěn)定是防止嬰幼兒血液灌流過程發(fā)生凝血的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒；血液灌流；防止凝血

嬰幼兒血液灌流患兒受到體重和血管通路條件等限制，體外循環(huán)血流速度慢，凝血是廣大兒科血液凈化工作者面臨的棘手問題，且目前沒有全國統(tǒng)一的兒童血液灌流標(biāo)準(zhǔn)操作實踐指南，我院血液凈化中心2010年8月至2013年4月，應(yīng)用血液灌流治療嬰幼兒（<3歲）75例，無一例出現(xiàn)凝血，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組75例患兒，其中，男59例，女16例。平均年齡2.57歲。其中除草劑中毒37例，藥物過量10例，蜂蜇傷8例，鼠藥中毒8例，蛇咬傷5例，其他中毒7例。

1.2方法 采用金寶AK95血液透析機或金寶血液濾過機及管路配套，麗珠健帆HA230血液灌流器。每次治療時間2 h。

1.3結(jié)果 75例患兒治療過程中無一例出現(xiàn)凝血，經(jīng)血液灌流治療后，臨床癥狀均有效改善。

2護理

2.1 治療前的護理

2.1.1 患兒的準(zhǔn)備 治療前適當(dāng)給予進食或補液。對于禁食的患兒，在治療開始前，先予以靜脈輸注生理鹽水?dāng)U容，避免因為血容量不足，導(dǎo)致治療過程中血流量不穩(wěn)定，增加凝血風(fēng)險。如果患兒年齡過小，血液灌流體外血循環(huán)量超過總循環(huán)血量10%或有貧血等的患兒，根據(jù)病情酌情選擇血漿、紅細(xì)胞懸液或白蛋白于治療前30min內(nèi)輸注，以避免血容量不足致低血壓的發(fā)生[1]。

2.1.2 血管通路的準(zhǔn)備 本組75例患兒根據(jù)病情緊急程度及血管條件選用不同的血管通路，其中18-20G留置針直接穿刺法建立動靜脈通路31例，股靜脈置管44例。

2.1.3 預(yù)沖 充足的預(yù)沖是防止凝血和減少血液灌流過程中發(fā)生過敏反應(yīng)的重要條件。首先用含肝素 15mg/500ml的生理鹽水 2500ml進行預(yù)沖，在此過程中排盡灌流器及管路中的空氣，最后用肝素 100mg/500ml的生理鹽水以50ml/min的速度緩慢進行閉式循環(huán)30min，使灌流器中吸附足夠的肝素，灌流過程中才不易發(fā)生凝血。上機前必須用生理鹽水再次排凈管路中預(yù)沖的肝素鹽水。

2.2 治療中的護理

2.2.1 血流速度 血流速度設(shè)置為體重kg×（3-5）ml[2]。本組患兒血流速度根據(jù)上述參考公式和患兒血管通路條件，設(shè)置在20- 60ml/min。治療過程中，若出現(xiàn)動脈端血流量不穩(wěn)定，排除管路打折或移位等原因，最大原因為患兒血流量不足，此時，應(yīng)該立即補充血容量，充足的血流量是血流速度穩(wěn)定的關(guān)鍵，相應(yīng)也是預(yù)防濾器凝血的關(guān)鍵。

2.2.2 肝素用量 我科使用普通肝素，首劑用量為0.3-0.5mg/kg體重，在上機前30min內(nèi)一次性推注，若患兒血流速度是否能夠穩(wěn)定維持，則不追加肝素，直至治療結(jié)束。若患兒血流量不能穩(wěn)定維持，治療過程中抽血查ACT值，根據(jù)結(jié)果逐情給予5-10mg追加劑量。

2.2.3 凝血的觀察 治療過程中，保持動脈段朝上，靜脈段朝下，達到血液中物質(zhì)被充分吸收。治療過程中肉眼定期觀察灌流器內(nèi)顆粒的活動性，輕微轉(zhuǎn)到灌流器，若灌流器內(nèi)顆粒隨血流方向活動性較好，則說明無凝血傾向。也可通過抽血查濾器前ACT值，判斷有無凝血傾向，目標(biāo)濾器前ACT值維持在180-220sed。

2.2.4 回血 治療結(jié)束時調(diào)低血流速度至10-20 ml/min，調(diào)整灌流器動脈段朝下，靜脈段朝上，采取空氣回血，以避免被吸附的物質(zhì)重新被沖洗入血。

3 討論

2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程里指出，血液灌流體外循環(huán)中血流速度與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。我科75例患兒血流速度都低于灌流器使用推薦速度100ml/min， 但過程中無一例出現(xiàn)凝血，總結(jié)經(jīng)驗認(rèn)為，充足的肝素鹽水預(yù)充，和提前30min肝素劑量首次全部一次給予密切相關(guān)。同時，補充足夠的循環(huán)血量，保證灌流過程中血流量的穩(wěn)定也至關(guān)重要。兒科血液灌流目前尚無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作實踐指南，治療過程中血流量的設(shè)置各單位標(biāo)準(zhǔn)不一，湖南省人民醫(yī)院鄧芳菊等[3]報道：血液灌流血流量設(shè)置為體重kg×（2-3）ml；西安兒童醫(yī)院王義等[4]報道：血液灌流血泵速度維持在6-8ml/（kg· min）；怎樣設(shè)置體外循環(huán)血流速度以便能夠達到最好吸附效果又能保證的兩小時內(nèi)有足夠循環(huán)血量經(jīng)過灌流器，有待進一步研究。

參考文獻：

[1] 徐敏 ，吳婷婷 ，呂順麗 ，等.血液灌流治療兒童過敏性紫瘢的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2009，5（2）t58—60.

[2] 廖松.小兒血液凈化的護理[J].醫(yī)學(xué)文獻. 2003. 10（22）：739.

[3] 鄧芳菊 等. 血液灌流治療兒童重癥過敏性紫癜的護理干預(yù). 護士進修雜志， 2011， 26（4） 341-342.

[4] 王 義 郭紀(jì)元. 血液灌流治療小兒急性中毒 31例體會，陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 41（9）1144-1145.