黃勇等

摘要目的：探討膽道惡性梗阻的CT征象及CT檢查在診斷膽道良惡性梗阻中的價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并資料齊全的26例惡性膽道梗阻疾病患者的CT征象，其中膽管癌12例，胰頭癌7例，壺腹部癌4例，膽囊癌2例，膽管癌合并膽囊癌1例。結(jié)果：膽道惡性梗阻的CT表現(xiàn)有肝內(nèi)膽管及肝門膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為“軟藤征”、“截?cái)嗾鳌?、“雙軌征”，軟組織腫塊及淋巴結(jié)腫大和腹水等。結(jié)論：CT檢查對有無膽道梗阻、梗阻水平判斷及良惡性判定較準(zhǔn)確是診斷膽道梗阻的主要方法之一，具有重要診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞膽道梗阻惡性腫瘤影像學(xué)體層攝影X線計(jì)算機(jī)

2007年9月～2011年9月收治惡性膽道梗阻患者26例，作一回顧性分析和總結(jié)，對判定下一步治療方案有指導(dǎo)意義。

資料與方法

本組患者26例，男15例，女11例。年齡28～76歲，平均57歲；病程3周～5個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要有黃疸，上腹隱痛，皮膚瘙癢，嘔吐，體重減輕。其中膽管癌12例，胰頭癌7例，壺腹部癌4例，膽囊癌2例，膽管癌合并膽囊癌1例。病理類型均為腺癌。所用機(jī)器為雙排螺旋CT機(jī)，所有病例均在手術(shù)前行CT檢查。掃描范圍從膈頂至十二指腸水平部以下，層厚10mm，興趣區(qū)用3～5mm薄掃，全部患者均做CT平掃加增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時(shí)用連續(xù)動態(tài)掃描方法注入碘海醇或碘佛醇100ml，少部分病例加延時(shí)掃描。

結(jié)果

肝內(nèi)膽管及肝門部膽管均擴(kuò)張26例，按肝內(nèi)膽管分支擴(kuò)張程度分度[1]：直徑05cm為輕度，06～08cm為中度，09cm以上為重度。本組病例中，中度擴(kuò)張5例，重度擴(kuò)張21例。表現(xiàn)為“軟藤征”22例，肝門軟組織腫塊4例，肝左葉內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張4例，此4例均伴有肝內(nèi)低密度灶，增強(qiáng)掃描有輕度強(qiáng)化。膽總管擴(kuò)張17例，膽總管直徑>10cm；膽囊擴(kuò)張12例，膽囊長徑>5cm。表現(xiàn)為膽總管“截?cái)嗾鳌?1例，其截?cái)嗨轿挥谝阮^上段7例，位于胰腺段4例。膽總管末端軟組織腫塊影4例。

胰頭腫大7例，胰頭內(nèi)密度不均4例，有不均勻強(qiáng)化，胰頭鉤突增大3例。十二指腸內(nèi)軟組織影3例，有輕度強(qiáng)化。胰管擴(kuò)張6例，表現(xiàn)為“雙軌征”。膽囊窩軟組織塊影2例。

腹膜后淋巴結(jié)腫大7例，腹水5例。

討論

對于膽道梗阻的CT診斷應(yīng)從以下三個(gè)方面考慮，首先確定有無膽管梗阻，其次是梗阻平面，最后根據(jù)梗阻點(diǎn)的影像學(xué)特征確定是否為惡性膽道梗阻。膽道阻塞的CT定位基于擴(kuò)張膽管與正?；蛳懝艿慕唤琰c(diǎn)來確定，交界點(diǎn)越明顯，定位越明確。低位梗阻時(shí)是將擴(kuò)張膽管環(huán)影層數(shù)和膽管形態(tài)改變作為定位的客觀指標(biāo)，其準(zhǔn)確率較高。對于高位膽道梗阻，依據(jù)肝門區(qū)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍對高位梗阻進(jìn)行定位，效果會更好[2，3]。

惡性膽道梗阻的CT表現(xiàn)：本組26例CT檢查均顯示膽道擴(kuò)張，對梗阻的有無及部位判斷正確。在定性判斷上，術(shù)前有24例診斷為惡性病變，2例診斷為非腫瘤性病變，定性準(zhǔn)確率923%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的80%[4]。惡性梗阻在胰上段及肝門段，多首先考慮壺腹癌。惡性征象：①“軟藤征”：指肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其走行柔和，形似軟藤，故稱“軟藤征”，在膽道惡性梗阻中出現(xiàn)率最高。在本組除4例肝內(nèi)部分膽管擴(kuò)張外，其余均表現(xiàn)“軟藤征”。膽管重度擴(kuò)張21例，中度擴(kuò)張5例，以重度擴(kuò)張為主。②“截?cái)嗾鳌保罕憩F(xiàn)為擴(kuò)張的膽管管腔呈鼠尾狀狹窄或消失。肝門部膽道梗阻時(shí)，由于位置較高，肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴(kuò)張，又稱“殘根征”。本組中肝門部膽管截?cái)?例，其中7例肝門部膽管癌，2例膽囊癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。膽總管截?cái)?例，其中膽管癌3例，胰頭癌1例。③軟組織腫塊影，是惡性膽道梗阻的直接征象，擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端或周圍有軟組織腫塊影。多數(shù)資料認(rèn)為惡性膽道梗阻時(shí)，有軟組織腫塊，同時(shí)合并擴(kuò)張的膽總管截?cái)?，是診斷惡性梗阻的肯定依據(jù)。本組中4例肝內(nèi)膽管癌表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度灶輕度強(qiáng)化，同時(shí)伴有肝左葉萎縮。7例肝門部軟組織腫塊影，5例為肝門部膽管癌，另2例為膽囊癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例胰頭腫大，伴胰頭不均勻強(qiáng)化4例，其中4例胰頭癌，3例胰頭鉤突增大，為鉤突癌。4例十二指腸內(nèi)軟組織影，輕度強(qiáng)化，為壺腹部癌。④“雙軌征”：表現(xiàn)為膽總管及胰管同時(shí)擴(kuò)張，說明梗阻點(diǎn)比較低，多見于胰頭癌，壺腹癌及十二指腸乳頭癌等。

良惡性膽道梗阻的鑒別診斷：肝內(nèi)膽管無或輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張不一致，肝內(nèi)輕、肝外重，多見于良性阻塞，阻塞段膽管管徑逐漸同心變小，移行距離>10mm，均見于良性病變。如膽管結(jié)石造成的梗阻處膽管壁一般光滑，呈杯口狀充盈缺損，少有鼠尾狀狹窄，硬化性膽管炎，肝門部無軟組織腫塊，受累膽管范圍廣，管壁增厚較均勻，擴(kuò)張不明顯。膽管管徑突然中斷，膽管擴(kuò)張程度較重，肝內(nèi)外膽管呈一致性擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張幾乎達(dá)肝被膜下為惡性梗阻。腫瘤管壁浸潤表現(xiàn)為膽管走行僵硬，不規(guī)則狹窄或中斷。可疑胰頭癌，壺腹癌時(shí)，會發(fā)現(xiàn)膽總管一致性擴(kuò)張，突然截?cái)?，單純擴(kuò)張膽管突然中斷，交界點(diǎn)在胰頭區(qū)，胰頭癌可能性大，伴有胰管擴(kuò)張或雙軌征為胰頭癌。壺腹癌均見胰管擴(kuò)張，且擴(kuò)張總膽管環(huán)影層數(shù)較胰頭癌多2～3個(gè)，總膽管靠近十二指腸內(nèi)側(cè)壁。肝門部生長的肝細(xì)胞癌亦可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但一般較輕。肝門部轉(zhuǎn)移性腺癌可與原發(fā)膽管癌很相似，鑒別診斷需要結(jié)合臨床資料及其他部位掃描篩查原發(fā)灶。

總之，在實(shí)際工作中重視CT檢查對惡性膽道梗阻疾病的診斷，對臨床醫(yī)師判定下一步治療方案有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

1王景宇，崔喜民，郭士偉.梗阻性黃疸的診斷[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，5（2）：89.

2王甫云.梗阻性黃疸的CT診斷[J].肝膽胰外科雜志，1999，11（2）：105-105.

3陳松達(dá).梗阻性黃疸的CT診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，12（5）：408-409.

4張曼萍，武江，翟健.梗阻性黃疸的CT診斷[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，32（6）：728-729.