王微微 高春華

【摘要】總結(jié)1例重癥人感染H7N9患者氣道大出血的搶救護(hù)理。護(hù)理要點包括：氣道出血的搶救護(hù)理，數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù)后的護(hù)理，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的護(hù)理，循環(huán)的監(jiān)護(hù)，吸痰護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測出血征兆。

【關(guān)鍵詞】H7N9 ECMO護(hù)理；氣道大出血；搶救護(hù)理

【中圖分類號】R364.1+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-114-03

H7N9禽流感病毒是一種新型高致病性禽流感病毒，人感染H7N9患者一般發(fā)病急，病情重，極易出現(xiàn)重癥肺炎。嚴(yán)重的肺部感染使肺內(nèi)空洞形成，腐蝕血管，造成氣道出血。我護(hù)理的這例患者使用ECMO治療時間長達(dá)54天，長期使用肝素抗凝，也增加了出血的風(fēng)險。本例患者主要表現(xiàn)為氣道大出血，出血量大，共計2100ml，如不及時處理和搶救極易窒息而危及生命?，F(xiàn)將搶救經(jīng)過和護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，66歲，因“發(fā)熱咳嗽4天”入院。診斷為：病毒性肺炎（重癥人感染H7N9高致病性禽流感）2013年4月22日晚入院后予面罩吸氧8L/min下氧飽和度96%，予抗病毒，抗感染，抗休克，抗低氧血癥治療和維持水電解質(zhì)酸堿平衡和腸道微生態(tài)平衡（四抗二平衡）。2013年4月28日晚SPO2下降到88%，行8號口插管接呼吸機(jī)輔助治療；2013年5月2日患者口插管，呼吸機(jī)輔助通氣，予壓力控制通氣模式（pressure controlled ventilation，PCV） ，PC（pressure controlled）22cmH2O，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP） 8cmH2O，呼吸頻率（Rate） 17次/分，氧濃度（FIO2）100%，氧飽和度（SPO2）83%，潮氣量（VT）725L，予行體外膜肺氧合（ECMO）代替肺臟的氧合作用，減輕由于低氧血癥導(dǎo)致的自主呼吸頻率加快、CO2蓄積和外周組織缺氧，減輕肺水腫，有助于改善氣體交換[1]。選擇有肝素涂層的ECMO管道，肝素鈉注射液根據(jù)全血激活凝血時間（activated blood clotting time，ACT）值微泵調(diào)節(jié)走速，控制ACT在180s-200s；2013年5月10日患者改8號氣切套管接呼吸機(jī)輔助呼吸；2013年5月26日更換ECMO管道。2013年6月24日21：06患者突發(fā)氣道內(nèi)大出血，予積極擴(kuò)容補(bǔ)液，血管藥物維持血壓，及止血對癥治療后于22：30氣道出血緩和，歷時一個半小時出血量大，共2100ml。聯(lián)系放射科，于2013年6月25日00：05赴放射介入科，行數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù)，1：35手術(shù)成功，1：50返回病房。2013年6月29日患者痰液中無血性液體引出，生命體征穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1人感染H7N9禽流感的一般護(hù)理

2.1.1要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，包括血流動力學(xué)監(jiān)測，力求平穩(wěn)。應(yīng)用血管活性藥物時選用帶蓄電微泵，同時選用和微泵配套的注射器減少誤差；對于微泵走速小于4ml/h的藥物可以采用稀釋藥液濃度以增加速度避免堵管；更換藥物時使用雙泵交替更換，減少因速度波動而造成的血流動力學(xué)波動。

2.1.2做好呼吸功能的監(jiān)測： 包括呼吸頻率，潮氣量，氣道壓力，血氣分析，SPO2，痰液顏色，量，性狀及粘滯度評估。

2.1.3胃腸道功能的監(jiān)測與護(hù)理：

正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，注意鼻飼的速度，鼻飼時抬高床頭20度-30度，避免返流及誤吸。q4h將患者的胃液抽吸一次，詳細(xì)監(jiān)測患者胃儲留情況，如果患者胃儲留量超過150ml，就要暫時停止鼻飼護(hù)理，如果患者胃儲留嚴(yán)重，可以給予患者胃動力藥物，如嗎丁啉等[2]。此外，還應(yīng)觀察患者有無腹脹腹痛和24h大便的顏色，量，性狀。

2.1.4記錄24小時的出入量，尿量；q4h監(jiān)測血氣分析和血糖，有糖尿病史的患者做好強(qiáng)化胰島素護(hù)理，血糖控制在8-12mmol/l；qd測定肝腎功能電解質(zhì)，血常規(guī)，凝血功能。

2.1.5消毒隔離措施：

將患者安置于單間病房， 專人護(hù)理，工作人員穿特定防護(hù)服，戴N95口罩，集中操作，盡量減少人員的流動。負(fù)壓病房內(nèi)診治用物，如聽診器、治療盤等專人專用，放置腳踏式醫(yī)療廢棄物容器及銳器盒，以防交叉感染。病房內(nèi)設(shè)中央通風(fēng)系統(tǒng)，每日通風(fēng)4次，每次30min[3]。室內(nèi)地面及床頭物品用1：50施康消毒液濕擦，每日兩次，抹布一用一棄。

2.2人感染H7N9患者并發(fā)氣道大出血的護(hù)理：

2013年6月24日患者在咪達(dá)唑侖注射液0.083mg/min和鹽酸右美托咪定注射液0.333ug/min微泵持續(xù)泵入下鎮(zhèn)靜，患者Ramsay評分為4分， 氧飽和度（SPO2）維持在92%-97%；肝素鈉注射液11.45u/min微泵維持ECMO抗凝用，ACT維持在172s-185s；鹽酸多巴酚丁胺注射液0.066mg/min微泵維持，患者心率維持在100次/分-108次/分，有創(chuàng)動脈血壓（ABP）維持105/62（77）mmHg -134/71（92）mmHg。21：06患者突發(fā) ABP192/91（126）mmHg，心率（HR）100次/分，SPO297%，突發(fā)氣道內(nèi)大出血，予氣切套管內(nèi)鮮血噴出，立即匯報醫(yī)生，予以持續(xù)氣道內(nèi)負(fù)壓吸引，將氣道內(nèi)鮮血引出，停肝素鈉注射液和鹽酸多巴酚丁胺注射液微泵泵入，停瑞代營養(yǎng)泵鼻飼，加快輸注懸浮紅細(xì)胞1.5單位。21：07患者心率105次/分，ABP217/104（145）mmHg，SPO297%，醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖注射液靜推5mg，注射用血凝酶2u靜推，氨甲苯酸注射液600mg+酚磺乙胺注射液3g化到生理鹽水250ml靜，垂體后葉素0.03u/min微泵泵人。21：10患者Ramsay評分為5分，心率為103次/分，ABP下降到108/58（74）mmHg，SPO2下降到75%， 予呼吸機(jī)FIO2給予100%純氧，予鹽酸多巴酚丁胺注射液0.066mg/min和重酒石酸去甲腎上腺素注射液0.0066mg/min微泵泵入。21：15患者心率112次/分，ABP下降到84/57（69）mmHg，SPO295%，予行左頸內(nèi)深靜脈穿刺，調(diào)整重酒石酸去甲腎上腺素注射液0.0133mg/min微泵泵入。21：20，患者ABP下降到56/44（48）mmHg，心率106次/分，SPO298%，調(diào)整鹽酸多巴酚丁胺注射液0.66mg/min微泵持續(xù)泵入，重酒石酸去甲腎上腺素注射液0.0667mg/min泵入，復(fù)方氯化鈉注射液500ml加壓快速靜滴。21：25左頸內(nèi)深靜脈穿刺成功，患者血壓測不出，心率103次/分，SPO282%，予重酒石酸去甲腎上腺素注射液0.12mg/min泵入，將血管活性藥物從左頸內(nèi)深靜脈側(cè)腔泵入，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml左頸內(nèi)深靜脈主腔加壓快速滴注，備懸浮紅細(xì)胞6u，血漿600ml。21：27患者ABP上升至77/53（60）mmHg，SPO282%，改重酒石酸去甲腎上腺素注射液0.333mg/min微泵泵入。21：39患者心率109次/分，ABP76/52（61）mmHg，SPO296%，瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反靈敏，患者煩躁，醫(yī)囑予嗎啡10mg靜推?；颊邭獾纼?nèi)仍持續(xù)吸引出鮮紅色液體，醫(yī)囑予人纖維蛋白原1g，人凝血酶原復(fù)合物200u靜滴，聯(lián)系血庫，再次/輸注紅細(xì)胞3.5單位，血漿520ml。22：05患者心率101次/分，ABP85/53（64）mmHg，SPO285%，測ACT示175s，送血氣分析示：血液酸堿度pH7.26，二氧化碳分壓（pCO2）55.0mmHg，氧分壓（pO2）49.0mmHg，空腹血糖9.0mmol/L，氧飽和度78.0%，血細(xì)胞壓積（Hct）24.0%，乳酸（Lac）1.2mmol/L，鉀3.7mmol/L，鈉135mmol/L，離子鈣1.35mmol/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)13.3×10E9/L，中性粒細(xì)胞（%）77.9%，血紅蛋白86g/L，血小板計數(shù)69×10E9/L；凝血功能+D-二聚體示：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值13.3，凝血酶原時間15s，活化部分凝血活酶時間49s，D-二聚體6150。22：10患者心率109次/分，ABP95/55（67）mmHg，SPO285%，醫(yī)囑予5%人血白蛋白500ml繼續(xù)靜滴。22：15患者心率107次/分，ABP98/55（68）mmHg，SPO274%，再次輸注懸浮紅細(xì)胞1.5u。22：30患者心率100次/分，ABP120/65（87）mmHg，SPO289%，重酒石酸去甲腎上腺素注射液緩慢減量至0.1333mg/min微泵，氣道出血較前緩和，停止氣道內(nèi)吸引，吸引瓶內(nèi)共引出2100ml血性液體，匯報醫(yī)生。22：37患者心率98次/分，ABP114/66（81）mmHg，SPO292%，調(diào)整重酒石酸去甲腎上腺素注射液至0.0333mg/min微泵泵入，患者生命體征基本穩(wěn)定，聯(lián)系放射科，于2013年6月25日00：05患者心率103次/分，ABP91/61（77）mmHg，SPO293%，予復(fù)方氯化鈉注射液500ml，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml靜滴保持靜脈通路通暢，血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物選用有蓄電微泵持續(xù)泵入，心電監(jiān)護(hù)接轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀，氣切套管接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，整理ECMO管路，固定妥善，備轉(zhuǎn)運(yùn)搶救箱，呼吸皮囊，轉(zhuǎn)運(yùn)吸引器等急救物品，在傳染科主任醫(yī)生，監(jiān)護(hù)室主醫(yī)生，呼吸科主任醫(yī)生，體外循環(huán)組主任醫(yī)生，監(jiān)護(hù)室護(hù)士長，負(fù)壓病房護(hù)士長，及當(dāng)班醫(yī)生，護(hù)士，呼吸師，ECMO組醫(yī)生等人陪同下攜呼吸機(jī)和ECMO機(jī)器赴放射介入科，行數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù)，歷時一個半小時手術(shù)成功，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，心率維持在98次/分-105次/分，ABP維持在115/66（81）mmHg-126/69（89）mmHg，SPO2維持在89%-92%，呼吸18次/分-27次/分。予1：50返回病房，心率103次/分，ABP111/67（80）mmHg，SPO282%，復(fù)查血氣分析示：血液酸堿度pH7.38，二氧化碳分壓pCO240.0mmHg，氧分壓pO237.0mmHg，空腹血糖8.30mmol/L，氧飽和度69.0%，血細(xì)胞壓積26.0%，乳酸1.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉139mmol/L，離子鈣1.12mmol/L；測ACT：182s/182s，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)10.8×10E9/L，中性粒細(xì)胞（%）72.6%，淋巴細(xì)胞（%）16.4%，血紅蛋白94g/L，血小板計數(shù)64×10E9/L，匯報醫(yī)生，予調(diào)整呼吸機(jī)吸入氧濃度為100%純氧，調(diào)整ECMO血流量，患者SPO2維持在80%-89%。現(xiàn)氣道內(nèi)吸引引出中等量暗紅色液體，未有進(jìn)行性大出血，醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。2013年6月29日患者痰液中無血性液體引出，生命體征穩(wěn)定。

2.3氣道大出血搶救成功后的觀察與護(hù)理

2.3.1數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù)后的護(hù)理： 患者術(shù)側(cè)下肢制動6-8h，彎曲穿刺肢體，保持伸直，避免屈膝，外展，外旋， 動脈穿刺處給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓4-6h[4]。注意觀察術(shù)側(cè)左股動脈穿刺處有無滲血滲液，注意觀察肢體遠(yuǎn)端的供血，雙側(cè)足背動脈搏動情況，雙下肢皮膚顏色，溫度，以防加壓過大，形成下肢動脈血栓。

2.3.2人工氣道的護(hù)理： 妥善固定氣切套管，使用呼吸機(jī)支架支撐固定呼吸機(jī)管道，以防氣切管道牽拉移位；正確的吸痰：選擇合適的吸痰管（12F），按需要吸痰，吸痰前后給純氧，吸痰時間應(yīng)小于5s-8s，每次吸痰時間不超過15s，壓力小于6.7kpa，同時觀察痰液的顏色，量，性狀，有異常及時匯報醫(yī)生。每4h用氣囊測壓表測氣囊壓力1次，保證氣囊壓維持在25～30cmH2O，以防口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道[5]。

2.3.3ECMO的護(hù)理：

注意管路固定情況，防止彎折、脫管，使用控溫水箱，保持溫度在35～37℃左右，觀察水箱渦輪有無轉(zhuǎn)動保持所有管路不打折、彎曲，避免寒顫。嚴(yán)格監(jiān)測ACT，每小時一次，遵醫(yī)囑控制ACT在180s-200s范圍內(nèi)，如有異常及時匯報醫(yī)生。對于較長時間使用過肝素抗凝的患者，單純監(jiān)測ACT并不敏感，應(yīng)檢測肝素濃度或者Xa因子活性等以明確凝血狀態(tài)[6]；定期監(jiān)測跨膜壓，呂春梅等[7]研究表示，實施ECMO跨膜壓力監(jiān)測，能預(yù)見性防止氧合器血栓；此外還應(yīng)觀察膜肺及管路有無血凝塊及管路抖動情況。q4h監(jiān)測血常規(guī)，qd監(jiān)測凝血功能，為防止醫(yī)源性貧血每次經(jīng)動脈管道采血時采取廢血回注。減少不必要的穿刺， q1h觀察瞳孔，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血傾向。觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況。由于ECMO插管口徑大，插管局部夜班容易血栓形成，需觀察肢體皮溫、顏色、水腫、足背動脈搏動情況。

2.3.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理：

為了避免患者躁動，減少氧耗，使用咪唑安定和右美托咪啶鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物均采用微泵給藥以準(zhǔn)確控制給藥速度，保證患者Ramsay評分為3-4分，每2h評估鎮(zhèn)靜效果，根據(jù)Ramsay評分變化及病情變化根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測是否產(chǎn)生呼吸抑制和低血壓情況。

2.3.5做好口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，q12h更換氣切紗布，注意觀察氣切口分泌物的顏色，量，性狀及周圍皮膚有無發(fā)紅膿腫等，有異常及時匯報醫(yī)生。

3總結(jié)

氣道出血發(fā)展迅猛，出血量大，容易造成人工氣道堵塞，窒息等，其致命危險性高，因此做好規(guī)范的ECMO護(hù)理，嚴(yán)格的無菌操作，正確的吸痰及氣管切開術(shù)后氣道管理，有效的氣道出血防治措施，是預(yù)防氣道出血及提高搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

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