譚純蘭

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥， 是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是中國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。國內(nèi)產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血超過500ml[2]。國外定義為陰道分娩出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)出血量超過1000ml[3]。而產(chǎn)后嚴(yán)重出血目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的學(xué)者將產(chǎn)后出血超過1500ml或超過循環(huán)血量的25%失血稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血[4]；產(chǎn)后出血的四大高危因素：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。上述任何一項(xiàng)存在都可發(fā)生產(chǎn)后出血，存在一種或多種高危因素的產(chǎn)婦更易發(fā)生，但是，所有產(chǎn)婦都可能發(fā)生產(chǎn)后出血。而剖宮產(chǎn)術(shù)后出血占產(chǎn)后出血的70%～80%，尤其術(shù)中出血，處理不及時(shí)，救治不適當(dāng)，可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，DIC甚至造成產(chǎn)婦死亡。針對(duì)這些情況，如何預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后嚴(yán)重出血，是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題，現(xiàn)將近年產(chǎn)后出血治療的新進(jìn)展概述如下：

1 藥物治療的進(jìn)展

1.1 縮宮素 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，治療產(chǎn)后出血的方法為縮宮素10U～20U宮體注射，以后10～20U加入500ml晶體液靜脈點(diǎn)滴，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度為250ml/h，約80mu/min，靜脈點(diǎn)滴能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持續(xù)靜脈點(diǎn)滴?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用，快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和或心律失常，縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限增加劑量可增加副作用，故24h用量控制在60U。

1.2卡前列素胺丁三醇 商品名為欣母沛，為天然前列腺素F2α-15甲基衍生物，其作為Ca2+的載體可提高肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮。其劑量為250μg（0.25mg），肌肉注射后，3min起作用，30min達(dá)高峰，且用藥后2～3h其血漿濃度才降至注射前水平，必要時(shí)可間隔30分鐘后重復(fù)使用，總量不超過2000?g（8支），哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用，副反應(yīng)輕，偶爾有輕微惡心、嘔吐等。卡前列素胺丁三醇不僅能減少術(shù)中出血量，同樣術(shù)后2h出血量也有明顯減少；尤其對(duì)雙胎、羊水過多、前置胎盤等有出血高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)作為一線預(yù)防用藥，與縮宮素同時(shí)使用，可取得滿意的效果。缺點(diǎn)是價(jià)錢昂貴。

1.3 米索前列醇 系前列腺素E1衍生物，可引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法：米索前列醇200～600?g頓服或舌下含給藥。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病和腎上腺功能不全者慎用，青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)者禁用。

1.4 葡萄糖酸鈣 鈣離子（Ca2+）在肌肉收縮中起重要作用，是子宮平滑肌收縮的必需離子，能增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，減少縮宮素用量；又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ，在多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，及維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，并促進(jìn)胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關(guān)閉，促進(jìn)血栓形成，使產(chǎn)后出血明顯減少。陳健等，在對(duì)196例初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)靜脈補(bǔ)鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床研究中也得出了上述的結(jié)論。對(duì)于產(chǎn)程較長，產(chǎn)婦過度疲勞，子宮過度膨脹，術(shù)前使用解痙、鎮(zhèn)靜藥等導(dǎo)致宮縮乏力，剖宮產(chǎn)術(shù)前10min緩慢注射葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖液20ml， 5～10min推完，胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20u，增強(qiáng)子宮收縮力，減少產(chǎn)后出血。

1.5. 垂體后葉素 主要含有兩種不同的激素，即縮宮素和加壓素。小劑量縮宮素可增強(qiáng)妊娠末期子宮的節(jié)律性收縮，大劑量可引起子宮強(qiáng)直性收縮，用法：0.9%氯化鈉針100ml加垂體后葉素6U靜脈點(diǎn)滴或垂體后葉素6U子宮下段肌注射，主要作用于子宮肌的Ⅵa受體，引起子宮平滑肌產(chǎn)生收縮作用，妊娠子宮含有豐富的血管，能起到較好的止血作用。垂體后葉素的半衰期為20 min左右，作用較麥角新堿快，但持續(xù)時(shí)間短。加壓素可以收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，兩者共同作用達(dá)到止血效果。肌肉注射吸收好，3～5 min開始起效，可維持20～30 min[5]。

2 宮腔填塞

在子宮收縮乏力時(shí)，往往一種方法處理不能奏效，而需要使用兩種或兩種以上的方法，在徒手按摩子宮及宮縮劑的同時(shí)，仍有出血傾向時(shí)采用，宮縮乏力采用宮腔填紗也是一種很好的方法，其方法為：將長1m，寬18cm 雙層高壓消毒紗布，用0.2%甲消唑液100ml浸濕后擰干，宮縮乏力所致產(chǎn)后出血， 從宮底開始填塞紗條，將左手放在腹壁上固定子宮體，右手持卵圓鉗鉗夾紗布條一端迅速送入宮底，從子宮一側(cè)角開始填塞一層后，再迅速改用右手食中二指夾持紗條呈S型來回填塞，壓緊，自上而下均勻地填滿整個(gè)子宮腔，使宮腔內(nèi)不留死腔，填塞到切口附近時(shí)，要根據(jù)子宮下段的長度估計(jì)剩余部分所需的紗布長度，用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi)，再從子宮下段往上填塞紗布，在切口部位匯合。若為前置胎盤所致產(chǎn)后出血，胎盤剝離面出血活躍，先用1-0可吸收線8字縫合出血活躍處后立即采用，從下段開始填紗，迅速用卵圓鉗把紗布的一端從宮頸口塞向陰道，由臺(tái)下助手戴消毒手套從陰道內(nèi)握緊宮頸，自宮頸向上緊密填塞壓迫子宮下段至子宮切口處，此時(shí)同時(shí)可以觀察填塞的預(yù)期止血效，取另一紗條的一端如前述自宮底開始填紗，至子宮切口處匯合，剪去多余的紗條后兩端對(duì)接縫合牢固，塞入宮腔，子宮切口以1-0號(hào)可吸收線連續(xù)扣鎖縫合或間斷縫合，切注意，不能縫住紗條，術(shù)后消毒宮頸，更換手套，右手從陰道內(nèi)牽拉一端紗條至宮頸外口，左手按壓宮底擠出宮腔積血，肛塞米索前列醇400 μg促進(jìn)子宮收縮，術(shù)畢在腹壁子宮底高度處劃藍(lán)線標(biāo)記，胎盤早剝者腹帶加壓宮底，促進(jìn)子宮收縮，避免宮腔積血，術(shù)后24～48h靜脈點(diǎn)滴縮宮素下嚴(yán)密消毒會(huì)陰從陰道拔出宮腔紗條。

3 止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用 很多研究顯示，胎盤主體位于子宮后壁者的出血量明顯少于前壁胎盤，關(guān)鍵在于切開子宮時(shí)是否需要切開胎盤[6]。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中需避開胎盤切開子宮取胎兒，第7版婦產(chǎn)科教材的說法，對(duì)胎盤位于下段前壁者宜選擇子宮體部縱切口或下段縱切口娩出胎兒，但這種切口對(duì)再次妊娠不利。而采用在切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時(shí)阻斷子宮血流，切開子宮時(shí)顯著減少出血量，迅速娩出胎兒，并不影響新生兒結(jié)局，但卻能大幅降低術(shù)中出血量，對(duì)母嬰更安全[7]，。如果胎盤剝：對(duì)于前壁前置胎盤及中央型前置胎盤，術(shù)中需切開胎盤取胎兒，易致產(chǎn)婦大出血及胎兒失血，采用胎兒娩出前行止血帶應(yīng)用，方法為：用橡膠帶環(huán)繞子宮下段，在胎兒先露下方拉緊后用止血鉗鉗夾，使其扎在子宮下段，在結(jié)扎處上方快速切開子宮，助手按壓宮底，迅速娩出胎兒，如果1分鐘之內(nèi)未取出胎兒則松開止血帶。娩出胎兒后宮體注射縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250?g，待子宮 收縮好后娩出胎盤，縫合子宮兩側(cè)角或大剖分子宮切口，再松開止血帶檢查胎盤剝離面是否滲血，若剝離面活躍出血，“8”字縫合，仍滲血者，行宮腔填塞紗條止血。此手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒，暫時(shí)阻斷血流，胎兒能耐受短暫的缺氧，不會(huì)影響新生兒結(jié)局，娩出胎兒的時(shí)間以控制在1分鐘內(nèi)為宜。足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作熟練后并無困難。

4 B-Lynch縫合 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)藥物處理無效，可行B-Lynch縫合止血，方法：將子宮托出腹腔，用雙手托住并擠壓子宮體，觀察出血情況，判斷B-Lynch縫合術(shù)成功的可能性，加壓后出血基本停止，成功的可能性大，決定行子宮縫扎[8]。準(zhǔn)備1根70cm長的高分子可吸收線，先從子宮切口右側(cè)下緣下方3cm，并距側(cè)緣約3cm處穿入宮腔，此針在子宮切口上緣上方3cm并距側(cè)緣約4cm（因子宮上段漸寬）處穿出，帶針的線越過宮底，并壓在子宮右宮角約3～4cm處被送到后面的針線在前側(cè)進(jìn)針點(diǎn)同一水平處穿入后壁，有助手盡力壓迫。從后壁在于左側(cè)相應(yīng)的標(biāo)志點(diǎn)穿出，穿到后方的腸線與右側(cè)一樣垂直繞過宮底與前方，并在與右側(cè)相對(duì)應(yīng)點(diǎn)穿入宮腔，再在前方距切口左下緣下方3cm處出針。將縫線在助手的雙手加壓下收緊，檢查無出血，分別拉緊打結(jié)，打結(jié)要牢固，以免縫線松脫影響手術(shù)效果，術(shù)后需再次檢查陰道出血是否被控制，關(guān)閉子宮切口，常規(guī)關(guān)腹。B-Lynch縫合術(shù)就是鑒于該原理，行子宮縫合術(shù)前，用雙手壓迫子宮，然后觀察子宮出血是否控制，這一步是決定實(shí)行本手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。如果雙手壓迫達(dá)到止血目的，則手術(shù)的重點(diǎn)在于拉緊逢線，使子宮能被扎緊。而拉縫線時(shí)要注意用力的方向，垂直于子宮壁的方向，不要斜向拉線，以免充滿血竇的子宮壁在拉緊縫線時(shí)損傷，造成縫合處出血。縫合后打結(jié)要牢靠，以免影響手術(shù)效果，術(shù)后需再次檢查陰道出血情況。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，近年來逐漸成為治療產(chǎn)科大出血的有效止血手段。在按摩子宮、縮宮素等無效的情況下使用，安全易掌握，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中藥物治療無效的子宮收縮乏力性出血，可避免切除子宮，保留生育能力。當(dāng)前，我國的剖宮產(chǎn)率較高，而剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在產(chǎn)后出血中也占70%～80%，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血比陰道分娩更常見。故尋找一種安全有效的止血方法一直是產(chǎn)科醫(yī)生不懈的追求，通過實(shí)踐認(rèn)為B-Lynch縫合子宮是一種易于掌握，安全有效的方法。

5 盆腔血管結(jié)扎包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法[9]：單側(cè)子宮動(dòng)脈七行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈[10]，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。

6 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization.TAE）：在產(chǎn)科出血中的應(yīng)用： 實(shí)施動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，當(dāng)子宮創(chuàng)面出血量達(dá)0·5 ml/min即可見造影劑溢出血管外，因此可準(zhǔn)確看到出血的部位和范圍，可針對(duì)性地栓塞動(dòng)脈末梢至主干，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，故出血可立即停止。所用栓塞劑為中效明膠海綿，可形成機(jī)械栓塞，它的海綿框架內(nèi)還可被紅細(xì)胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝聚和纖維蛋白原沉積，形成血栓并引起血管痙攣而達(dá)到較好的栓塞效果。

適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道操作和胎盤因素等），生命體征平穩(wěn)。禁忌證：生命體征不平穩(wěn)，不能搬運(yùn)的患者，合并有其他臟器出血的DIC，嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙，對(duì)照影劑過敏者.

7 切除子宮是能治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后大出血的方法，但子宮切除，意味著患者喪失生育能力，往往是萬不得已而為之[11]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 章小維，楊慧霞，周敏.嚴(yán)重產(chǎn)后出血的早期識(shí)別和結(jié)局分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2010，9，13（5），415-417.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[3] Americen College of Obstetricians and Cgnecologists ACOG Practice Bulletin：Clinical Management Cuidelines for Obstetrician-Gynecologi-sts Number.76，Octobe2006：Postpartumhemorrhage.ObstGyn-rcol，2006，108：1039-1047.

[4] James DK，Steer PJ，weiner CP，et al.高危妊娠管理.段濤，楊慧霞，譯.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1423-1419.

[5] 溫蘭英. 垂體后葉素預(yù)防產(chǎn)后出血200例[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2008，16（2）：75.

[6] 潘勉.前壁胎盤與妊娠結(jié)局的臨床分析（J）.醫(yī)學(xué)綜述.2008，14（12）：1911-1913.

[7] 徐惠.子宮血流暫時(shí)阻斷子宮局部血流縮減術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用研究（J）中外醫(yī)療.2008，27（7）：27-28.

[8] 李曉勤，張英，尹維，等.壓脈帶阻斷子宮血流急救剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血230例臨床分析（J）.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（3）：184-185.

[9] Abd Rabbo SA，Stepwise uterine devascularization：a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage uith preservation of the uterus.Am J Obstet Gynecol，1994，171：694-700.

[10] Papathanasiouk，TolikasA，DovasD，et al.Ligation of intemal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage：10 year experience with 11 cases in a university hospital.Jobstet Gyna-ecol，2008，28：183-184.

[11] 段濤.產(chǎn)科休克的診斷與搶救[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（11）：804