桂麗 李文

【摘 要】目的：探討早期康復(fù)綜合訓(xùn)練對腦血管意外所致吞咽障礙者的功能恢復(fù)的影響。方法：將112例腦血管意外所致的吞咽障礙患者隨機(jī)分為康復(fù)組和臨床組各56例，均接受正規(guī)的藥物治療，康復(fù)組在早期即針對吞咽障礙進(jìn)行進(jìn)行康復(fù)綜合訓(xùn)練（主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療），療程一個月。治療前后，采用洼田俊夫飲水試驗(yàn)對2組患者進(jìn)行吞咽功能進(jìn)行評估。結(jié)果：治療后，總有效率康復(fù)組94.6%，臨床組76.8%，2組間存在有顯著意義的差異（p<0.05）。結(jié)論：早期康復(fù)綜合訓(xùn)練對腦血管意外導(dǎo)致的吞咽功能障礙有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】腦血管意外；吞咽障礙；早期康復(fù)綜合訓(xùn)練

眾所周知我國系腦卒中大國，腦卒中具有高致殘率的特點(diǎn)，由腦卒中引起的吞咽障礙發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道高達(dá)62.5%[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)字亦十分驚人，高達(dá)37%—78%。吞咽功能障礙可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、焦慮及抑郁、吸入性肺部感染，甚至誤咽窒息導(dǎo)致死亡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者整體康復(fù)水平，延長住院時間，增加家庭醫(yī)療支出。因此，盡早康復(fù)干預(yù)，努力改善患者的吞咽功能，以更好的預(yù)防并發(fā)癥，從而提高整體康復(fù)水平，節(jié)約醫(yī)療開支，增加社會效益有重要臨床意義。本院對腦血管意外吞咽障礙患者積極實(shí)施早期康復(fù)綜合訓(xùn)練，效果較好。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2012年6月期間發(fā)病早期即入住我院的腦血管意外且因此導(dǎo)致吞咽障礙的患者112例，均符合我國第四屆腦血管會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床影像學(xué)CT/MRI確診。按發(fā)病時間順序隨機(jī)分為康復(fù)組和治療組各56例。入選患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、伴發(fā)疾病積分及既往慢性病史史等一般情況進(jìn)行比較，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異（p>0.05）。

1.2治療方法：2組均采用正規(guī)的藥物治療，康復(fù)組增加針對吞咽障礙的早期康復(fù)綜合訓(xùn)練（主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療）。

1.2.1臨床組僅采取正規(guī)藥物治療依據(jù)腦血管病分型參照中國卒中指南予個體化治療包括溶栓，抗血小板，腦保護(hù)，防并發(fā)癥等常規(guī)藥物處理。

1.2.2康復(fù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)綜合訓(xùn)練，具體如下：

（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練，每日3次，每次30-45分鐘，于早、中、晚飯前進(jìn)行：主要包括感官刺激和顏面部功能訓(xùn)練。前者分為a.觸覺刺激：統(tǒng)一應(yīng)用壓舌板（接觸患者端纏繞無菌紗布）對患者口腔內(nèi)壁及舌部進(jìn)行摩擦和拍打b.咽部冷刺激：以無菌棉簽蘸取冰水（凍冰+水），反復(fù)輕刺激患者的軟腭、舌根和咽后壁，期間囑患者努力完成主動空咽動作。C.味覺刺激：統(tǒng)一應(yīng)用食醋糖水，以棉棒蘸取反復(fù)刺激舌部味蕾豐富處。后者分為a.屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練：屏氣后發(fā)“哈或啊”聲，以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能和軟腭清除咽部殘留食物的功能。b.舌肌、咀嚼肌運(yùn)動：舌前伸、后縮，左右轉(zhuǎn)動，舌尖抵齒，上下左右來回轉(zhuǎn)動，閉口作叩齒及咀嚼20次。以上訓(xùn)練分別。C.喉上抬訓(xùn)練：坐位下低頭，做主動空吞咽動作。

（2）攝食訓(xùn)練：當(dāng)達(dá)到日本學(xué)者才藤分級[2]（吞咽功能分級；7級：正常范圍，6級：輕度問題，5級：口腔問題，4級：機(jī)會誤咽，3級：水的誤咽，2級：食物誤咽，1級：唾液誤咽。）4～6級吞咽功能障礙時開始進(jìn)行。a.食物準(zhǔn)備時注意食物性狀要求根據(jù)吞咽障礙的嚴(yán)重程度及階段進(jìn)行選擇，并兼顧食物的色、香、味及溫度。B.充分取得患者積極配合下進(jìn)行，應(yīng)用量匙和注射器幫助，嚴(yán)格把握每次入口量和每次進(jìn)食總量，由少到多，由易到難，從每口（3～4ml）嘗試，以后酌量增加，至每口20ml左右。C.注意進(jìn)食體位，能坐起者取坐位，無法坐起者取30°半仰臥位、頭偏向健側(cè)，兩種體位均建議頸部微向前屈，以防咽相障礙導(dǎo)致的食物反流和誤吸。因舌肌無力造成口腔相吞咽障礙者可用湯匙喂食，務(wù)必將食物送至近舌根處，以利患者吞咽。當(dāng)患者吞咽完畢，口腔內(nèi)必須確認(rèn)無殘留食物時可繼續(xù)喂食。

（3）神經(jīng)-肌肉電刺激 采用 Vitalstim5900美國吞咽障礙治療儀治療，固定電極，選擇雙向方波，設(shè)置波寬700ms、波幅0～25mA，，收縮模式，每次20min，每日3次。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 洼田俊夫飲水實(shí)驗(yàn) 患者取端坐位，飲下30ml溫水。Ⅰ級： 1次咽下，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上飲下，無嗆咳；Ⅲ級：1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：屢屢發(fā)生嗆咳，無法全部咽下。

1.3.2 療效評價 分3次進(jìn)行，評價時間分別為：康復(fù)治療前，康復(fù)治療滿2周，康復(fù)治療滿4周。評定結(jié)果分為（1）療效顯著：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田俊夫飲水試驗(yàn)提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥；（2）有效：吞咽功能有改善，洼田俊夫飲水試驗(yàn)提高1級，營養(yǎng)狀況一般；（3）無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田俊夫飲水試驗(yàn)無變化或在Ⅳ級以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)

3 討論

民以食為天，吞咽動作是完成進(jìn)食的基本保證，這種看似簡單的行為對于大量腦血管意外患者來說卻十分困難。腦血管意外導(dǎo)致大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能受損，引起支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動功能發(fā)生障礙，表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動開始時間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低，從而使食物不能完成從口腔運(yùn)送到胃的過程。通過早期康復(fù)訓(xùn)練治療，可以有效地重組腦組織殘余細(xì)胞（中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中留下的備用通路）[3]的功能，即腦細(xì)胞功能重組和再建。其中吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練能使吞咽反射得到強(qiáng)化，避免了咽下肌群出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮，攝食訓(xùn)練能解除患者對鼻飼和腸外營養(yǎng)的依賴，而神經(jīng)肌肉電刺激治療，可以通過對外周運(yùn)動神經(jīng)的刺激來造成神經(jīng)所支配的肌肉動作電位發(fā)放，完成肌肉收縮，達(dá)到強(qiáng)化癱瘓肌肉的目的，幫助患者恢復(fù)對吞咽運(yùn)功過程的控制能力，進(jìn)一步增加吞咽運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，并能對中樞產(chǎn)生反射性刺激，幫助提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周神經(jīng)的易化能力。通過早期康復(fù)綜合治療能明顯改善[4]腦血管意外所致的吞咽障礙，減輕經(jīng)口進(jìn)食的心理恐懼，增強(qiáng)生存信心，降低對鼻飼的依賴和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者整體康復(fù)水平，改善患者的生活質(zhì)量，而且降低了家庭醫(yī)療支出。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫偉平. 115例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐， 2006， 12： 282-284.

[2] 才藤榮一， 主編. 攝食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル. 日本： 醫(yī)學(xué)書院， 1996， 52.

[3] 南登昆 黃曉琳，主編.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009，2：726

[4] 燕鐵斌.現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)，廣東科技出版社，2004-08-01：510