陳以蓮 姜齊宏

【摘 要】目的：探討心臟永久起搏器圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)和護(hù)理方法。方法：回顧性收集兩年來(lái)10例永久人工心臟起搏器患者臨床資料，進(jìn)行密切觀察心電變化，有針對(duì)性的心理護(hù)理和嚴(yán)密的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中觀察以及細(xì)致入微的術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的觀察、健康教育等護(hù)理措施。結(jié)果：10例患者均成功安裝起搏器，無(wú)電極移位、心律失常、感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1個(gè)月至2年，均未發(fā)生起搏器移位、斷裂等情況。結(jié)論：良好的心理干預(yù)、嚴(yán)密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、良好的安裝技術(shù)、細(xì)致入微的術(shù)后監(jiān)護(hù)及健康教育是永久起搏器正常運(yùn)轉(zhuǎn)、降低術(shù)后并發(fā)癥、減少死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】永久心臟起搏器；心律失常，電極移位；圍術(shù)期護(hù)理

永久性心臟起搏器是將電極導(dǎo)管從頭靜脈（在鎖骨外側(cè)段沿三角肌胸大肌溝切開尋找）、鎖骨下靜脈或頸外靜脈送到右心室尖部，并將電極接觸心內(nèi)膜，帶有無(wú)關(guān)電極的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中而起搏。適用于所有需長(zhǎng)時(shí)間起搏的緩慢心律失常病人?，F(xiàn)將我科兩年來(lái)10例永久起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 臨床資料

10例患者中男性6例，女性4例，年齡42～72歲。安裝起搏器適應(yīng)癥：病竇綜合癥3例，快-慢綜合征2例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，均經(jīng)心電圖證實(shí)。臨床表現(xiàn)：阿斯綜合癥1例，黑蒙暈厥5例，頭昏、心悸、乏力4例。其中冠心病8例，合并高血壓 5例，2型糖尿病4例，慢支2例。均為第一次植入起搏器，其中雙腔起搏器6例，單腔起搏器4例?；颊呓?jīng)鎖骨下靜脈或頸外靜脈途徑植入心房/心室起搏電極，電極定位滿意后與相應(yīng)起搏器連接，埋于同側(cè)胸大肌胸壁前皮下組織而起搏。本組術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。臨床癥狀明顯緩解。心電圖起搏和感知功能正常。平均住院12天出院。出院后1、2、3、6、12、24個(gè)月均來(lái)門診隨訪，以后每年隨訪1次。10例術(shù)后跟蹤隨訪5個(gè)月至兩年，起搏器工作正常。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)起搏器知識(shí)缺乏，又擔(dān)心手術(shù)的成功率，因此患者存在不同程度的緊張、焦慮、害怕情緒。所以應(yīng)由專業(yè)護(hù)理人員根據(jù)患者文化程度、年齡和性格等通俗地介紹起搏器知識(shí)，提供成功治療的病例，耐心地解釋患者提出的問(wèn)題，消除其術(shù)前緊張、焦慮的情緒，使其處于良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，為手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)防止原發(fā)病的加重，絕對(duì)臥床以防發(fā)生意外。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ⑴進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查（尤其注意患者的血小板及凝血功能），還有超聲心動(dòng)圖、胸部X線及動(dòng)態(tài)心電圖。⑵術(shù)前積極治療其他并存疾病，如肺部感染、高血壓、糖尿病等。⑶術(shù)前1天為患者行術(shù)側(cè)胸部和腋下加會(huì)陰部和雙側(cè)腹股溝備皮，備皮后為患者做全身清潔。作碘過(guò)敏試驗(yàn)。心電監(jiān)測(cè)電極避免貼在左上胸部，左手留置套管針。⑷正在服用阿司匹林等對(duì)凝血和止血有影響的藥物術(shù)前5～7天停用，否則會(huì)增加術(shù)后起搏器囊袋內(nèi)出血及感染的發(fā)生率。⑸心力衰竭者加強(qiáng)控制心衰。保證患者能平臥1天。⑹術(shù)前1～2天訓(xùn)練床上解大小便。對(duì)于高齡、床上排便困難的患者應(yīng)留置導(dǎo)尿。⑺保證良好的休息和睡眠，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鎮(zhèn)靜劑。

2.2術(shù)中護(hù)理 導(dǎo)管室備好搶救藥物、除顫器、心電監(jiān)護(hù)、氧氣等，導(dǎo)管室護(hù)士熟練掌握心臟搶救技術(shù)，以便及時(shí)準(zhǔn)確處理由于導(dǎo)管刺激心臟引起的心律失常等情況。[2]密切觀察起搏電極植入過(guò)程中心率、心律、血壓和氧飽和度的變化。觀察患者有無(wú)不適及時(shí)檢查并處理，同時(shí)重點(diǎn)配合手術(shù)醫(yī)生作好意外如電極斷裂、脫落的處理和包埋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)格床頭交接班 安置起搏器術(shù)后，因心內(nèi)膜電極頭插在右心室的肌小梁處，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)的分析，導(dǎo)管電極金屬重力和克服血流浮力的影響，患者取平臥位或左側(cè)臥位最適宜[1]仔細(xì)檢查傷口情況，注意砂袋壓迫時(shí)間，避免壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響皮膚血運(yùn)，造成囊袋局部皮膚壞死。

2.3.2加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)

2.3.2.1 心電監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù)48～72h觀察心臟起搏情況，會(huì)識(shí)別心房、心室起搏圖形。若竇性心率小于起搏心率，心電圖沒(méi)有心房起搏圖形，僅心率起搏，提示心房電極不感知或移位；若心室起搏呈完全左束支阻滯圖形 ，提示冠狀靜脈內(nèi)電極移位；若呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；提示右室電極移位.。安裝起搏器患者的心率和脈搏應(yīng)與起搏器相一致，且心率和脈搏不會(huì)因?yàn)榘l(fā)熱而增加。如果測(cè)得動(dòng)脈脈搏或心率超過(guò)或少于預(yù)置心率的5次/分以上，即為異常；如果脈搏、心率小于40次每分，往往會(huì)導(dǎo)致阿斯綜合征的發(fā)生，遇到這種情況，應(yīng)立即給予靜脈滴注異丙腎上腺素，并通知醫(yī)生緊急處理。

2.3.2.2 呼吸監(jiān)測(cè) 觀察呼吸頻率、節(jié)律和強(qiáng)度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因呼吸衰竭而對(duì)心臟的嚴(yán)重影響。如果突然出現(xiàn)呼吸急促和不能解釋的胸痛時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)心律失常、咯血、低血壓和發(fā)紺等癥狀，如果發(fā)現(xiàn)上述癥狀，則提示有肺梗死的可能。

2.3.2.3 血壓的監(jiān)測(cè)：術(shù)后應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓，如發(fā)現(xiàn)不明原因的低血壓，起搏隨著體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變，并出現(xiàn)胸痛或上腹痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生，聽(tīng)診聞及心包摩擦音時(shí)，應(yīng)考慮心肌穿孔的可能，需立即做床邊X線攝片，觀察電極的位置。如發(fā)現(xiàn)休克癥狀、靜脈壓增高、奇脈時(shí)應(yīng)考慮心臟壓塞的可能，立即做好搶救工作。

2.3.2.4 體溫的觀察：測(cè)體溫每日4次。一般術(shù)后3天內(nèi)可能有低熱，體溫小于38.5℃，如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，考慮感染的可能。如果切口感染重，持續(xù)高熱，應(yīng)考慮為沿導(dǎo)管所致的內(nèi)膜炎之可能。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.3.1 電極移位 多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，大部分發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。電極脫位表現(xiàn)為起搏功能異常，多伴有感知功能不良。為防止電極移位，術(shù)中應(yīng)妥善固定電極，穿刺部位經(jīng)縫合固定起搏器導(dǎo)管后，再用透明無(wú)菌薄膜固定便于觀察，并在距穿刺部位2cm后再用寬膠布固定起搏導(dǎo)管約20cm[2]之后再將起搏器固定于同側(cè)上臂上。固定電極時(shí)保證電極與心肌接觸部位ideas穩(wěn)定可靠；當(dāng)電極導(dǎo)線的頭端穩(wěn)定后，在固定電極導(dǎo)線時(shí)打死結(jié)。術(shù)后告知患者保持平臥位3天，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)72小時(shí)。勿用力咳嗽，以免肩部或頸部不自主的運(yùn)動(dòng)造成電極移位。必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳劑。本組患者中未見(jiàn)電極移位。

2.3.3.2心律失常 多在電極定位過(guò)程中發(fā)生，是由于電極導(dǎo)線對(duì)心肌的機(jī)械刺激產(chǎn)生，可表現(xiàn)為頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。因此，應(yīng)注意術(shù)前盡量少用增加心肌興奮性的藥物，如異丙腎上腺素；術(shù)中操作要熟練、輕柔，術(shù)中應(yīng)專人嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，備好除顫設(shè)備，發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)及時(shí)停止操作，必要時(shí)迅速除顫；術(shù)后密切觀察，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及時(shí)予以相應(yīng)處理。本組患者中未見(jiàn)心律失常。

2.3.3.3 囊袋血腫 是安置起搏器最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后第2～5天。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，沙袋壓迫6-8小時(shí)，減少其滲血，觀察術(shù)區(qū)是否有出血、血腫感染，嚴(yán)格無(wú)菌換藥。禁止使用活血化瘀藥物，防止術(shù)區(qū)皮下淤血。

2.3.3.4 切口感染 患者體溫升高、切口紅腫、疼痛。為了預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)換藥，保持傷口清潔無(wú)菌，動(dòng)態(tài)觀察切口有無(wú)感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體的全身反應(yīng)情況。連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，每日4次。一般術(shù)后3天內(nèi)有低熱，體溫小于38.5℃。如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)考慮為感染的可能。本組10例患者均未發(fā)生切口感染。

2.3.3.5人工心臟起搏器綜合癥 見(jiàn)于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。[2] 本組患者中未發(fā)生人工心臟起搏器綜合癥。

2.4結(jié)果：10例永久起搏器安裝術(shù)成功，術(shù)后定期隨訪至兩年無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

2.5小結(jié)：良好的心理護(hù)理是永久起搏器安裝成功的前提之一，而嚴(yán)密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、良好的安裝技術(shù)、細(xì)致入微的術(shù)后監(jiān)護(hù)及健康教育更是永久起搏器正常運(yùn)轉(zhuǎn)、降低術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率的的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊芳，華雨，任紅艷，沈菲，郭濤.人工心臟起搏器電極斷裂再次植入患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，7，23

[2]永久性心臟起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù).論文快發(fā)網(wǎng)www.lwk8.com，2007.9.14

作者簡(jiǎn)介：

陳以蓮（1974-）女，本科，主管護(hù)師，武漢市普愛(ài)醫(yī)院消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)助理 從事臨床護(hù)理工作。

通訊作者：

姜齊宏 （1966-）單，男 ，醫(yī)學(xué)本科， 副主任醫(yī)師。