徐銳+萬(wàn)啟南+張占先

摘要：“虛、痰、瘀、毒”是心悸發(fā)病的重要因素，老年冠心病心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”的范疇，尚與“胸痹”、“心痛”等有所關(guān)聯(lián)。歷代醫(yī)家多認(rèn)為病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以心之氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濁、瘀血及體內(nèi)痰瘀蘊(yùn)蓄日久所化之毒為標(biāo)，治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛、溫陽(yáng)化痰、益氣活血、標(biāo)本兼治之法可獲良效。

關(guān)鍵詞：心悸；心律失常；虛；瘀；痰；毒；治法

中圖分類號(hào)：R2562文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0015-04

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程，老年人數(shù)量呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，老年人脂質(zhì)代謝能力隨年齡增大而逐漸退化[1]，體內(nèi)血脂水平增高，血管彈性降低，血管內(nèi)皮上形成斑塊附著而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化性病理改變，使冠脈管腔狹窄或堵塞，心肌缺血、缺氧而發(fā)為冠心病。當(dāng)冠心病患者心肌缺血未能得到及時(shí)干預(yù)，便會(huì)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，常表現(xiàn)為心肌細(xì)胞除極、復(fù)極和電傳導(dǎo)異常，易形成異位興奮灶或微折返而出現(xiàn)心律失常。嚴(yán)重的心律失?？蓳p害心臟的泵血功能，甚至危及生命，因此屬于冠心病的高危并發(fā)癥之一。目前治療本病的抗心律失常藥多為化學(xué)合成藥，其擁有明顯療效的同時(shí)也存在嚴(yán)重的毒副作用。介入治療諸如射頻消融、起搏器、除顫器等均屬有創(chuàng)方法且費(fèi)用昂貴，病人難以接受，極大限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[2]。為了更有效的改善老年人冠心病心律失常的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者不斷探索與完善治療本病的相關(guān)措施，并為中醫(yī)藥治療該病提供了許多新思路。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年冠心病心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”的范疇，尚與“胸痹”、“心痛”等有所關(guān)聯(lián)。歷代醫(yī)家對(duì)心悸論述頗多，認(rèn)為病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以心之氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濁、瘀血及體內(nèi)痰瘀蘊(yùn)蓄日久所化之毒為標(biāo)，治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛、溫陽(yáng)化痰、益氣活血、標(biāo)本兼治之法。筆者通過(guò)深入研究老年人病理、生理特點(diǎn)以及長(zhǎng)期的臨床觀察，認(rèn)為氣虛血少，陰陽(yáng)失調(diào)是老年冠心病心律失常的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)；痰濁、瘀血?jiǎng)t是其主要病理因素；而患病日久，遷延不愈所致痰瘀蓄積致毒亦能損傷心氣心陰，邪毒日久不去，瘀滯于內(nèi)，心脈不利，發(fā)為心悸，故從“虛、痰、瘀、毒”論治可收良效。

1“虛”是老年冠心病心律失常的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛。神氣皆去。形骸獨(dú)居而終矣?！薄端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎氣衰”?？梢?jiàn)，人體機(jī)能隨著年齡增大而衰退，逐漸出現(xiàn)元?dú)馓澨?、臟腑失養(yǎng)、衛(wèi)氣不固、體虛易病，故人至老年，先有氣虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾載：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，意為氣能生血，氣與血有相互促進(jìn)資生的關(guān)系。老年人氣血兩虛，易出現(xiàn)全身各臟腑功能衰退，正常傳化過(guò)程受阻甚或紊亂的現(xiàn)象。這一改變是老年人容易發(fā)生多種疾病的內(nèi)在原因，而“臟腑虛”中與老年冠心病心律失常關(guān)系最為密切的，當(dāng)屬心、肝、脾、腎四臟之虛。其中，心主血亦藏神，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！毙难撍碌男拿}失養(yǎng)為心悸發(fā)生的主要原因。肝為將軍之官，主疏泄，為氣血調(diào)節(jié)之樞紐，古有“氣血為病多責(zé)之與肝”之說(shuō)。早有《古今醫(yī)統(tǒng)大全》提出，“治驚悸有從肝膽一經(jīng)，肝出之謀慮，游魂散守，惡動(dòng)而驚，……或嗜欲繁冗，思想無(wú)窮，則心神耗散，而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也”。其表明肝協(xié)助心主血脈，其疏泄太過(guò)與不及皆可致脈律紊亂。脾為氣血生化之源亦能統(tǒng)血，運(yùn)化不及則氣血生化乏源導(dǎo)致氣血虧虛，心脈失養(yǎng)而作心悸。腎為陰陽(yáng)之根，與心水火相容，陰陽(yáng)相濟(jì)，腎之陰精可助陽(yáng)化血，腎之元陽(yáng)可輔心通陽(yáng)。若元陽(yáng)虛衰而心火不旺，則水凌心氣而驚悸怔忡；陰精下竭而心火熾烈，則虛熱憂心而怔忡心煩。

可見(jiàn)，老年人氣血虧虛致機(jī)體失養(yǎng)、陰陽(yáng)失衡，尤其是心、肝、脾、腎虛，使心血不盈、心脈失養(yǎng)或氣虛不能行血，使血行不暢而致瘀進(jìn)而造成心脈瘀阻，如未能及時(shí)治療，均有可能演變成為心悸。正如《醫(yī)方難辨大成》指出：“人身清陽(yáng)之道，果得順正流行之樂(lè)，毫無(wú)逆滯壅塞之患，則氣自充實(shí)，不致有空乏餒敗之殃；神自完固，不致有虛怯驚惕之禍”

2“痰”與“瘀”是老年冠心病心律失常的主要病理因素21痰濁與老年冠心病心律失常《證治匯補(bǔ)》有云：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”、“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！痹t(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》將心悸責(zé)之虛與痰。痰濁作為心悸的主要病理因素，其產(chǎn)生主要與心、脾、胃有關(guān)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》基于心脾陽(yáng)虛論“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”，心陽(yáng)能溫煦臟腑經(jīng)脈、化氣利水以維持正常的水液代謝。若心氣不足、心陽(yáng)不振無(wú)力推動(dòng)脾陽(yáng)，則無(wú)法化氣行水，使津液運(yùn)行遲緩，從而聚痰成飲，正如尤在涇《金匱要略心典》中所云“（心）陽(yáng)痹之處，必有痰阻其間。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》從臟腑精氣論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說(shuō)明老年人臟腑功能退化，胃氣虛弱無(wú)以將精氣上輸于脾；使脾虛不能升清于肺；肺虛難以通調(diào)水道無(wú)以下輸膀胱；腎虛氣化失司，水液潴留；肝虛疏泄無(wú)力，致肝郁氣滯，皆可使水濕停滯，釀生痰濁。同時(shí)，心氣不足則正虛不能自護(hù)而使痰濁上犯于心，導(dǎo)致心悸，正如《傷寒明理論》中云“心悸之由，不越二種：一者氣虛，二者停飲也?！?/p>

22瘀血與老年冠心病心律失常《景岳全書(shū)》指出：“凡人氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則塞滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯?！逼湔f(shuō)明經(jīng)脈是氣血的通道，若氣血流通，則循環(huán)全身，內(nèi)灌溉臟腑，外濡養(yǎng)肌膚，以供機(jī)體生養(yǎng)之需。一旦氣虛血瘀，瘀阻脈內(nèi)，血行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)失其榮養(yǎng)，則機(jī)體功能失常，疾病亦隨之而來(lái)。老年人素體虧虛，臟腑功能失司，而致心氣不足鼓動(dòng)無(wú)力，血行失暢，滯而化瘀，其痹阻于心絡(luò)處正合《素問(wèn)·痹論》所載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”此意即老年人氣虛血滯，瘀阻絡(luò)道可引起心悸。故有學(xué)者認(rèn)為[3]痰濁瘀血阻滯心脈，絡(luò)脈不通，氣血不榮，心失所養(yǎng)遂發(fā)為心悸是心悸產(chǎn)生主要的病理過(guò)程?！端貑?wèn)·舉痛論篇》就說(shuō)：“過(guò)勞耗氣，心氣不足，血不得運(yùn)，停為瘀血，而致病發(fā)?！比~天士則據(jù)此制定了心悸氣虛血瘀證的治療大法：“通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香行氣。”可見(jiàn)，古人早已預(yù)見(jiàn)到瘀血是心悸發(fā)病的主要病理因素。

23痰瘀互結(jié)與老年冠心病心律失常心悸乃心系本臟癥候。心之疾患如冠心病、肺心病、先心病等均可出現(xiàn)心悸怔忡的癥狀，當(dāng)伴有心律失常時(shí)更是主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)觀察這些疾病的病程中，大多可見(jiàn)有痰濁和血脈瘀滯的病理過(guò)程，而痰瘀互結(jié)于脈中又時(shí)常會(huì)進(jìn)一步加重病情和癥狀。

中醫(yī)學(xué)很早就有痰瘀同源的觀點(diǎn)，如《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為，“脈道閉塞，津液不通”是形成痰邪的主要原因；晉巢元方在《諸病源候論》中也指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”由于老年人素體虧虛，臟腑缺少元?dú)庾甜B(yǎng)，失去陽(yáng)氣溫煦而使痰濁、瘀血內(nèi)生。故二者雖有不同，但均屬陰類的病理產(chǎn)物，且痰濁由水液失于陽(yáng)氣蒸化而生，瘀血因元?dú)獠蛔銦o(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行而成，津血同源，互相資生轉(zhuǎn)化，所以痰濁與瘀血常搏結(jié)而生、互為因果。正如《血證論》謂“痰水之壅，由瘀血使然”、“血積既久，亦能化為痰水”。

老年人臟腑虛衰，功能失調(diào)所致水濕痰飲內(nèi)停，清陽(yáng)失曠；或本臟陽(yáng)氣虛衰，痰濁水飲內(nèi)侵，上凌于心；或內(nèi)有宿痰郁火；或外感時(shí)邪傷正，凡此種種均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)阻閉心絡(luò)，出現(xiàn)心悸怔忡。故《類證活人書(shū)》中記載：“赤茯苓湯，治傷寒嘔噦，心下滿，胸膈間宿有停水，頭眩心悸”，其中赤茯苓、川芎化瘀活血；半夏、陳皮化痰理氣，治療效果明顯?，F(xiàn)代醫(yī)者王鍵教授治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)[4]，亦指出心悸的病因病機(jī)以氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，治療時(shí)須將辨證與辨病相結(jié)合，考慮患者是虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重，治以益氣養(yǎng)陰為本，化痰逐瘀為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)無(wú)論補(bǔ)益機(jī)體或通利血脈，都應(yīng)以通法為重點(diǎn)?？梢?jiàn)，不論古今醫(yī)家，其思想均蘊(yùn)含了痰瘀互結(jié)導(dǎo)致心悸的思想。

24痰濁、瘀血與冠心病心律失常的相關(guān)現(xiàn)代研究痰濁和瘀血在體內(nèi)相互資生，互為因果，二者既是老年人臟腑虛弱、機(jī)能衰敗的病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致心悸發(fā)病的主要病理因素，在老年人冠心病心律失常的發(fā)病中起著重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)者在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，為探討老年冠心病心律失常與痰濁、瘀血的關(guān)系進(jìn)行了許多深入研究。

目前，對(duì)痰濁、瘀血的研究主要集中在脂質(zhì)代謝、血液流變學(xué)、血液成分、代謝產(chǎn)物及血管內(nèi)皮損傷等方面。美國(guó)Framingham研究表明，冠心病的發(fā)病機(jī)率與血中LDL-C 水平呈正相關(guān)，與 HDL-C 水平呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)學(xué)家早已通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，降低血液中的 TC 水平能預(yù)防和減緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。TC 和 LDL-C 升高是血脂異常的首要指標(biāo)?，F(xiàn)已有研究表明，TC/LDL-C 升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5-6]。流行病學(xué)研究資料揭示了TC水平升高與冠心病危險(xiǎn)系數(shù)增高的相關(guān)性：血清 TC水平在小于 45 mmol/L（173 mg/dl）時(shí)冠心病發(fā)病人數(shù)較少。已確診冠心病的患者血清 TC 多數(shù)在50～65 mmol/L（192～250 mg/dl），可知血清 TC 水平越高，冠心病發(fā)病機(jī)率越高，TC 水平每增高1%，則冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)系數(shù)增加約2%～ 3%?，F(xiàn)我國(guó)大系列的隊(duì)列研究結(jié)果均顯示此種相關(guān)性是客觀存在的，其研究分析結(jié)果顯示：TC從 363 mmol/L（140 mg/dl）開(kāi)始，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)會(huì)隨著隨 TC 水平的增加而增高[7-8]。朱玉娟等研究發(fā)現(xiàn)，在使用益氣活血法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛后與治療前相對(duì)比，血液流變學(xué)的四個(gè)指標(biāo)上均有顯著差異（P<001），記錄數(shù)據(jù)均比治療前有所降低，說(shuō)明血液流變學(xué)指標(biāo)與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)[9]。武云濤等研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化起始環(huán)節(jié)，且與冠心病（CHD）發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可用血漿標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)，其血漿標(biāo)志物高低與 CHD 病情變化相關(guān)[10]。李曉等認(rèn)為心血瘀阻證是冠心病心律失常最常見(jiàn)的證型之一，亦可能存在內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[11]。痰濁和瘀血是心悸病的兩個(gè)重要致病因素，可相互資生轉(zhuǎn)化，貫穿于冠心病心律失常發(fā)病的始終，提出治心悸當(dāng)重痰瘀，主張將痰瘀并治貫穿于治療冠心病心律失常的始終；又結(jié)合痰、瘀的相關(guān)現(xiàn)代研究，認(rèn)為治療冠心病心律失常除關(guān)注心慌、胸悶不適等癥狀外，還應(yīng)關(guān)注病人血液中全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞比積之異常[12]，并指出痰證和瘀證無(wú)論在發(fā)病機(jī)理和臨床癥候等方面均有一定的內(nèi)在聯(lián)系。因此，處方時(shí)在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)選用一些既符合辨證又具有降血脂、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等針對(duì)性藥物，常有良效。

3“痰瘀致毒”是老年冠心病心律失常的重要病機(jī)

痰飲、瘀血作為津液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，痰瘀蘊(yùn)蓄日久則釀熱生火，變化成毒，形成痰毒、瘀毒，屬于中醫(yī)“內(nèi)毒”范疇。津血同源，痰瘀關(guān)系亦十分緊密，諸多疑難危急重癥、纏綿久病不愈，常與“痰瘀互結(jié)”相關(guān)聯(lián)。清代著名醫(yī)家葉天士曾將許多疑難慢性疾病，如積聚、痹癥、癥瘕、噎膈等稱之謂絡(luò)病，認(rèn)為此以“痰凝血瘀”者居多。痰瘀互結(jié)，日久郁而腐化成毒，從而形成痰、瘀、毒相互交結(jié)，其危害與致病力較一般意義上的痰、瘀之邪更加廣泛和強(qiáng)烈，易使病邪頑固不去，成為或危重，或反復(fù)難治的疾病。痰能生毒，瘀亦能化毒。在溫病過(guò)程中，熱毒、瘀血、痰飲三者之間不但相挾而生，而且還經(jīng)常相互轉(zhuǎn)化，最終形成痰、瘀、毒同病。戴天章在《廣瘟疫論》中就有瘟疫挾痰水、協(xié)蓄血的記載。何秀山在《重訂通俗傷寒論》亦云“熱陷包絡(luò)神昏，非痰迷心竅，及瘀阻心孔”。實(shí)際上，痰瘀毒邪蘊(yùn)蓄于體內(nèi)，隨氣升降，不僅進(jìn)一步殘壞形骸，內(nèi)傷臟腑，阻痹脈絡(luò)，使氣血運(yùn)行無(wú)序，促進(jìn)痰、瘀形成，使痰濁更盛，瘀血更壅，循環(huán)往復(fù)，終致虛、痰、瘀、毒膠結(jié)為患，導(dǎo)致虛者愈虛；且“熱毒內(nèi)壅，絡(luò)氣阻遏”，使心絡(luò)不寧，發(fā)為心悸。

4老年冠心病心律失常的治法

如上所論，無(wú)論是環(huán)境變化所染的外毒，還是機(jī)體虛弱、臟腑不調(diào)而生的內(nèi)毒，與痰飲、瘀血都有著密切聯(lián)系，一旦痰、瘀、毒相互膠結(jié)，更增加了疾病的發(fā)病時(shí)的急驟性、病程中的頑固性、癥狀的危重性，以及治療時(shí)的疑難性等。因此，在治療方面，要注重虛毒痰瘀四者并治，故治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，邪正兼顧，通察整體，尋因求本，抓住主要矛盾，通過(guò)多層次，多環(huán)節(jié)的治療手段，充分緩解患者癥狀，改善患者體質(zhì)，達(dá)到預(yù)防與治療并舉的良好效果。

在選方用藥上，宋代醫(yī)家嚴(yán)用和提出[13]“當(dāng)隨其證，施以治法?！碑?dāng)患者以氣陰兩虛，腎精不足為主證，方選生脈散合炙甘草湯加減，因老年人多脾胃虛弱，難以耐受厚味重劑滋補(bǔ)，加之精血難以速生，故常用太子參、麥冬、五味子等輕清之品益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，酌情選用桑寄生、桑葚、枸杞子、黃精、鹿銜草、仙鶴草、肉蓯蓉、菟絲子、酸棗仁、制何首烏等養(yǎng)肝益腎，填精生血。當(dāng)患者脾胃虛弱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)挾瘀，痹阻脈絡(luò)時(shí)，方選血府逐瘀湯合溫膽湯加減，選用白術(shù)、茯苓、橘紅、膽星、砂仁、陳皮、枳實(shí)、竹茹、半夏、石菖蒲等醒脾化濕，理氣消痰；當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、牛膝、益母草等養(yǎng)血活血，化瘀降濁；若久病血熱郁而化為瘀毒，則選用生地黃、赤芍、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蘆根、連翹、蒲公英、魚(yú)腥草等涼血活血，清熱解毒；地龍、全蝎、豨薟草等通經(jīng)活絡(luò)。此外，當(dāng)選甘草調(diào)和諸藥以助諸藥直達(dá)病所，為佐使之功。此上方藥，既能補(bǔ)虛培元，亦能兼顧各種有形之痰、瘀、毒邪，使邪去正安，心脈得養(yǎng)，心絡(luò)得暢，心神得安，用之效若桴鼓。

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