翟蘭香

節(jié)育手術(shù)包括避孕節(jié)育和避孕失敗后的補(bǔ)救手術(shù)，這類手術(shù)操作雖不復(fù)雜，但大部分手術(shù)須要靠手的感覺及操作經(jīng)驗(yàn)去體會(huì)術(shù)中的情況。由于種種原因，仍經(jīng)常會(huì)有一些手術(shù)損傷，河南省濮陽市華龍區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站對(duì)近10年來收治的30例節(jié)育術(shù)致子宮損傷進(jìn)行了分析。

一、臨床資料

1.致子宮損傷手術(shù)構(gòu)成比例

30例致子宮損傷中：負(fù)壓吸宮術(shù)17例（56.7%），放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)10例（33.3%），取出宮內(nèi)節(jié)育器2例（7%），鉗刮術(shù)1例（3.3%）。

2.高危因素

30例子宮損傷者存在高危因素15例（50%），其中哺乳期10例（66.7%），絕經(jīng)期1例，長(zhǎng)期口服避孕藥2例，極度后去子宮1例，瘢痕子宮1例。另有1例因誤診致子宮損傷：將卵巢囊腫誤診為妊娠子宮。

3.子宮損傷類型

單純性子宮穿孔25例（83.3%），合并腹腔臟器損傷5例（16.7%）。

4.子宮損傷部位

有12例經(jīng)開腹手術(shù)正式子宮損傷部位8例，其中子宮底部1例，角部4例，后壁1例，側(cè)壁1例，峽部1例。未記載子宮損傷部位4例。另有3例放置T型IUD致子宮頸后壁穿孔。

5.術(shù)中腹疼情況

30例中嚴(yán)重腹痛12例（40%），輕度腹痛和無明顯腹痛18例（60%）。在12例嚴(yán)重腹痛者中，行開腹手術(shù)8例，其中5例有明顯腹膜炎，伴有不同程度休克4例，術(shù)中證實(shí)均合并腹腔臟器損傷，1例放置IUD所致者有內(nèi)出血；保守治療中3例吸出或鉗出大網(wǎng)膜組織，1例吸出輸卵管傘端，均有明顯牽引痛，囑其臥床，給予抗生素、縮宮素對(duì)癥治療后腹痛明顯減輕或消失，復(fù)查無腹腔積液及積氣。在18例輕度腹痛和不明顯腹痛者中，有4例開腹手術(shù)，均無腹腔臟器損傷和內(nèi)出血；保守治療18例中，大部分腹痛輕微或不明顯。

6.診斷

30例子宮損傷診斷依據(jù)：①器械進(jìn)入宮腔的深度超過術(shù)前所測(cè)深度，或突然失去阻力，有無底感者15例；②吸、鉗或鉤出腹腔內(nèi)組織4例（大網(wǎng)膜3例，輸卵管傘端1例）；③腹痛劇烈，有明顯腹膜炎和內(nèi)出血3例；④X線或B超檢查盆腔內(nèi)有IUD影，但在取器時(shí)，宮腔內(nèi)無IUD4例，其中3例結(jié)合X線檢查診斷，另1例絕育手術(shù)證實(shí)；⑤放置T型IUD術(shù)后陰道有刺痛感或妊娠1例，行婦科檢查發(fā)現(xiàn)IUD橫壁從子宮頸后壁穿出2例；⑥臨床綜合分析診斷1例。

7.治療情況

保守治療18例，其中8例人工流產(chǎn)致子宮損傷，因胚胎未清除于術(shù)后1周順利完成人工流產(chǎn)手術(shù)；手術(shù)治療12例，經(jīng)陰道牽出宮頸后壁穿出的T型IUD2例。在12例開腹手術(shù)中：①單純開腹或絕育術(shù)同時(shí)取IUD4例（金屬單環(huán)2例，T型IUD2例）；②子宮穿孔修補(bǔ)同時(shí)取IUD2例（闊韌帶內(nèi)T型IUD1例）；③子宮穿孔修補(bǔ)同時(shí)行絕育術(shù)1例；④子宮損傷修補(bǔ)合并腹腔臟器損傷修補(bǔ)或切除5例，其中腸損傷修補(bǔ)3例；1例乙狀結(jié)腸損傷、內(nèi)出血、失血性休克，因基層醫(yī)院手術(shù)和搶救條件差死于術(shù)中；腸穿孔無法修補(bǔ)和腸系膜撕裂致腸壞死行腸切除1例。

二、討論

人工流產(chǎn)手術(shù)、放置或取出IUD、診斷性刮宮等手術(shù)可發(fā)生子宮損傷并發(fā)癥。子宮損傷是放置、取出IUD手術(shù)的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.3%。IUD常因其大小與宮腔形態(tài)不符或位置異常，尤其是開放式IUD如T型節(jié)育器，子宮收縮時(shí)使其縱臂或橫臂的下端逐漸潛入直至穿透子宮壁，稱其繼發(fā)性子宮穿孔。

在人工流產(chǎn)和放（?。㊣UD手術(shù)中發(fā)生的子宮損傷并不難診斷，其主要依據(jù)：①進(jìn)入宮腔器械的深度明顯超過原宮腔深度或突然失去阻力，探不到底；②有大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)組織被取出（本文多數(shù)以此診斷）；③腹痛，子宮損傷時(shí)可突然出現(xiàn)劇烈腹痛或內(nèi)臟牽拉痛，如合并內(nèi)臟損傷或內(nèi)出血，可有持續(xù)性嚴(yán)重腹痛。檢查時(shí)腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，如腹肌緊張明顯，多合并腸損傷。

內(nèi)出血多有移動(dòng)濁音，婦科檢查有明顯宮頸舉痛、穹窿觸痛及穿孔部位壓痛，若延誤診斷和治療，可導(dǎo)致出血性休克和嚴(yán)重感染，所以腹痛程度和相應(yīng)體征及內(nèi)出血癥狀也是診斷的重要依據(jù)。

放IUD致子宮損傷可直接將IUD送入腹腔而無明顯癥狀，在術(shù)后或人工流產(chǎn)取IUD時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)無IUD，可結(jié)合B超和X線檢查進(jìn)一步明確IUD是否異位于腹腔。對(duì)可疑損傷者，如醫(yī)生能夠認(rèn)真回憶術(shù)中操作情況，一般均能當(dāng)時(shí)診斷。如果損傷較小，癥狀輕或不明顯，可在嚴(yán)密觀察下保守治療。人工流產(chǎn)時(shí)如胚胎未清除或有殘留，可根據(jù)情況繼續(xù)手術(shù)或1周左右再吸宮，但必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生慎重處理。本文18例（60%）保守治療，愈后良好。

如果損傷較大，有活動(dòng)性較多量?jī)?nèi)出血，或者合并內(nèi)臟損傷應(yīng)立即剖腹探查。對(duì)要求絕育或?qū)UD送入腹腔者也應(yīng)手術(shù)治療。本文1例取IUD致子宮合并腸損傷，腸修補(bǔ)術(shù)遺漏一處腸損傷而造成嚴(yán)重腹腔感染，經(jīng)再次手術(shù)和全力搶救轉(zhuǎn)危為安；1例鉗刮術(shù)導(dǎo)致子宮合并乙狀結(jié)腸損傷，失血性休克思域搶救條件差得基層醫(yī)院手術(shù)外，絕大多數(shù)手術(shù)后效果良好。因此，對(duì)合并內(nèi)臟損傷，有內(nèi)出血者，一定要在有條件的醫(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中對(duì)腹腔臟器，尤其是腸管要進(jìn)行全面細(xì)致檢查和修補(bǔ)，以免導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

子宮損傷是完全可以預(yù)防的，關(guān)鍵在于：①術(shù)前要詳細(xì)了解有關(guān)病史，查清子宮位置、大小和傾屈度，明確診斷。②嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)育手術(shù)操作常規(guī)，對(duì)有子宮損傷高危因素者更要謹(jǐn)慎，尤其應(yīng)按子宮方向和屈度進(jìn)入器械，遇有阻力，不可強(qiáng)行操作和用力過大。③要掌握宮腔內(nèi)容物吸凈的標(biāo)志，以免盲目地反復(fù)多次吸宮，增加子宮損傷的機(jī)會(huì)；取IUD困難時(shí)不可強(qiáng)取，應(yīng)確定其有否異位，再?zèng)Q定取出方法。④妊娠超過12周以中期引產(chǎn)為宜，高危妊娠宜選擇藥物流產(chǎn)。⑤提高診斷水平，避免把卵巢囊腫誤診為妊娠，以避免子宮損傷的發(fā)生。⑥放取IUD和人工流產(chǎn)是再盲視下進(jìn)行的宮腔手術(shù)，常由于婦科檢查不清或技術(shù)不熟練而發(fā)生子宮損傷。因此，年輕醫(yī)生一定要在掌握婦科檢查和診斷的基礎(chǔ)上，并在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生帶領(lǐng)下，熟練后才能獨(dú)立操作，以保證手術(shù)質(zhì)量。

（作者單位：濮陽市華龍區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)站）

（編輯 墨非）