劉聰

最掣肘醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)模式推行的因素是：醫(yī)保支付價(jià)格怎樣確定？發(fā)改委和社保部門(mén)誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？

藥價(jià)到底怎樣管理？

這個(gè)浸透著國(guó)家定價(jià)部門(mén)無(wú)限焦灼和醫(yī)藥企業(yè)日夜翹首期盼的問(wèn)題太需要一個(gè)答案了。

舊的藥品價(jià)格管理辦法失靈，而3年前，發(fā)改委下發(fā)的《藥品價(jià)格管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》——這一自2000年以來(lái)國(guó)家首次試圖調(diào)整藥品價(jià)格制定規(guī)則的政策，到現(xiàn)在遲遲未能落地。

在此背景之下，決策層關(guān)于藥價(jià)改革的任何風(fēng)吹草動(dòng)傳到行業(yè)內(nèi)都可能“—石激起千層浪”。

近期，關(guān)于這一話題的最新進(jìn)展、討論最為熱烈的莫過(guò)于“取消藥品最高零售價(jià)，改為醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)”的風(fēng)向轉(zhuǎn)變。

這一業(yè)界關(guān)注已久的藥價(jià)改革方式最初被決策者在公開(kāi)場(chǎng)合提及是今年6、7月份，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副巡視員郭劍英和發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)宋大才分別表示：“將現(xiàn)行政府控制最高零售限價(jià)的做法，逐步向以政府管理支付價(jià)格為核心的管理方式轉(zhuǎn)變?！薄伴_(kāi)展藥品支付指導(dǎo)價(jià)格改革是要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制基礎(chǔ)作用，調(diào)動(dòng)藥品采購(gòu)主體積極性并保障群眾的基本用藥需求?！?/p>

由此，“藥品支付指導(dǎo)價(jià)”作為藥價(jià)改革的新方向被廣為傳播、解讀。最流行的說(shuō)法是，所謂“藥品支付指導(dǎo)價(jià)格改革”指的是發(fā)改委不再以制定藥品最高零售價(jià)作為主要的管理手段，而是通過(guò)對(duì)藥品實(shí)施定額醫(yī)保支付，超額患者自付的管理方式，讓藥企主動(dòng)開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，形成更為合理的藥品價(jià)格。

這讓命運(yùn)一貫被政策左右的藥企感到心驚膽戰(zhàn)，擔(dān)心若在當(dāng)前環(huán)境下執(zhí)行勢(shì)必會(huì)在行業(yè)內(nèi)掀起一場(chǎng)血雨腥風(fēng)。極端的邏輯猜想是：?jiǎn)为?dú)定價(jià)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)將由此終結(jié)，尤其是對(duì)原研藥的高定價(jià)帶來(lái)毀滅性的打擊。然而，《E藥經(jīng)理人》經(jīng)過(guò)大量采訪后得出的結(jié)論是：發(fā)改委只是在對(duì)這一方法做試點(diǎn)調(diào)研，至于采取何種方式，參考哪個(gè)國(guó)家的模式，尚無(wú)定論。

為何現(xiàn)在成為熱點(diǎn)

怎樣理解發(fā)改委提出“藥品支付指導(dǎo)價(jià)格”這一改革思路？

一位不愿透露姓名的行業(yè)專(zhuān)家直言不諱：其實(shí)發(fā)改委自己也承認(rèn)，舊的藥品定價(jià)道路已經(jīng)走不通了，如果再無(wú)動(dòng)于衷，所有人都會(huì)來(lái)追問(wèn)：《藥品價(jià)格管理辦法》什么時(shí)候修訂？

目前，我國(guó)對(duì)藥品主要實(shí)行三種定價(jià)形式——納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄的藥品及少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性的藥品，實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)，其中，由財(cái)政購(gòu)買(mǎi)免費(fèi)向特定人群發(fā)放的藥品，實(shí)行政府定價(jià)，目前約有100種；其他藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，具體形式為最高零售限價(jià)，約2600種；政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)以外的藥品，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由企業(yè)自主定價(jià)。

對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，影響最大的正是以最高零售限價(jià)為主的政府指導(dǎo)價(jià)模式?，F(xiàn)實(shí)一再證明，此種模式在藥價(jià)合理控制上的無(wú)力，特別是在現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，雖然藥價(jià)絕對(duì)水平可以降低，但各環(huán)節(jié)利益分配格局難以改變，用藥行為不合理，即使藥價(jià)降了，費(fèi)用未必同步降低。

更尷尬的是，由于限價(jià)與招標(biāo)功能出現(xiàn)了重疊，曾參與發(fā)改委價(jià)格司牽頭的“新的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”專(zhuān)題研究的北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文認(rèn)為：盡管招標(biāo)采購(gòu)仍然存在很多問(wèn)題，中標(biāo)價(jià)格形成也不盡合理，但最初所設(shè)定的最高限價(jià)“限高防漲”功能，大部分已由招標(biāo)采購(gòu)制度所替代。

在舊的藥價(jià)管理辦法之下，便出現(xiàn)了藥價(jià)虛高和藥價(jià)虛低同時(shí)存在的問(wèn)題。

“所以發(fā)改委才會(huì)提出醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的新思路，潛臺(tái)詞實(shí)際上是‘你們不要再指責(zé)發(fā)改委了，我們正在想辦法，而至于這個(gè)新辦法何時(shí)確定，其實(shí)‘八字還沒(méi)一撇呢?！鄙鲜鲂袠I(yè)專(zhuān)家在近期與發(fā)改委接觸后對(duì)《E藥經(jīng)理人》說(shuō)。

不過(guò)，這絕不等同于醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)只是發(fā)改委的隨意托詞。據(jù)另一位接近發(fā)改委的企業(yè)人士透露，該部委已經(jīng)將醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)這一藥價(jià)改革新方式的試點(diǎn)納入今年必須完成的工作計(jì)劃。

其實(shí)，通過(guò)調(diào)控報(bào)銷(xiāo)支付環(huán)節(jié)的價(jià)格來(lái)間接調(diào)節(jié)藥價(jià)的醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的藥價(jià)改革思路源于對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒。

最典型的案例是德國(guó)。該國(guó)藥價(jià)管理方法的核心，即政府對(duì)所有藥品按照成分、療效等指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)，把所有產(chǎn)品分類(lèi)分組，每組依據(jù)產(chǎn)品的平均生產(chǎn)成本、療效等指標(biāo)，制定統(tǒng)一的支付指導(dǎo)價(jià)格，醫(yī)生或患者可使用所有不同價(jià)格的藥物，但每個(gè)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)唯一的支付指導(dǎo)價(jià)，產(chǎn)品價(jià)格低于支付指導(dǎo)價(jià)則以實(shí)際價(jià)格報(bào)銷(xiāo)，超出支付指導(dǎo)價(jià)的部分由患者承擔(dān)。

德國(guó)采取這種藥價(jià)管理方式的目的是為了鼓勵(lì)醫(yī)生和病人選擇更加便宜的非專(zhuān)利藥而不是品牌藥。同時(shí)，企業(yè)雖然可以自由定價(jià)，但藥品價(jià)格不會(huì)偏離參考的支付價(jià)格太多，否則藥品的使用將會(huì)受到影響。

為何條件尚不成熟

“中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的情況比人家復(fù)雜，攤子也更爛，我們能不能學(xué)得了人家，這是很大的風(fēng)險(xiǎn)?！庇袠I(yè)內(nèi)人士對(duì)借鑒國(guó)外模式深表?yè)?dān)憂。

在《E藥經(jīng)理人》的采訪中，無(wú)論是企業(yè)還是行業(yè)專(zhuān)家，均從不同層面表達(dá)了中國(guó)目前并不具備實(shí)行醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)改革的觀點(diǎn)。

最掣肘醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)模式推行的因素是，醫(yī)保支付價(jià)格怎樣確定？“醫(yī)保定價(jià)要考慮到療效、經(jīng)濟(jì)合理等問(wèn)題，但在這方面，國(guó)內(nèi)尚缺乏一套系統(tǒng)的評(píng)估體系，技術(shù)層面的問(wèn)題不解決，醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的制定很難立刻去做?！辈ㄊ款D咨詢(xún)公司董事經(jīng)理吳淳表示。

另有專(zhuān)家認(rèn)為，如果對(duì)一組產(chǎn)品制定統(tǒng)一的支付價(jià)格，前提必須是這組產(chǎn)品能夠在醫(yī)學(xué)上證明有相同的療效。然而，中國(guó)的仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)工作才剛剛起步。

郭劍英曾提到，要研究探索建立新的藥品價(jià)格管理的方式和方法，核心就是適應(yīng)全民醫(yī)保體系。

不過(guò)問(wèn)題是，雖然我國(guó)的醫(yī)保體系基本建立起來(lái)了，但與實(shí)行醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)模式所需的完善和精細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)尚有距離，特別是“三保”之間還存在著多軌運(yùn)行、多頭管理、資源分散、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大、銜接困難等問(wèn)題。

另一個(gè)問(wèn)題是，醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的改革由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)？藥品價(jià)格管理辦法是由發(fā)改委價(jià)格司負(fù)責(zé)，醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的方法也是由發(fā)改委首先提出，然而與醫(yī)保支付價(jià)的制定直接相關(guān)的卻是醫(yī)保部門(mén)，二者在新藥價(jià)管理辦法工作的配合還需要進(jìn)一步協(xié)調(diào)。

由此，在種種條件尚未成熟之時(shí)，結(jié)論不言自明：藥價(jià)管理辦法仍舊會(huì)以限制最高零售價(jià)為主要方式繼續(xù)維持很長(zhǎng)一段時(shí)間，至于發(fā)改委接下來(lái)將以何種方式開(kāi)始醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)模式，這將會(huì)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不能一蹴而就。但在舊有模式飽受非議的情況下，可以肯定的是，探索醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的試點(diǎn)工作序幕即將拉開(kāi)。