王燕利 劉戈力 楊箐巖 鄭榮秀 姜麗紅 李 巖 李亞璞 鮑鵬麗

肥胖兒童數(shù)量的不斷增加已成為全球關(guān)注的問題。兒童肥胖已成為糖尿病及心血管等疾病的高危因素[1]。大量研究證實(shí)單純糖負(fù)荷后高血糖是心血管疾病發(fā)病及致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。然而對肥胖兒童糖負(fù)荷后血糖的研究很少。本研究通過對肥胖兒童進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素釋放試驗(yàn)及血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）等測定，探討肥胖兒童糖負(fù)荷后2 h血糖水平（2 h-PG）與其胰島細(xì)胞功能及血脂血糖代謝的關(guān)系，為早期干預(yù)治療和預(yù)防兒童2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）及心血管疾病提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年4月—2012年3月來我院兒科內(nèi)分泌門診就診的102例肥胖兒童，男67例，女35例，年齡9～15歲，平均（13.16±1.08）歲，肥胖診斷按文獻(xiàn)[4]判定，并排除其他疾病如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能低下等所致的病理性肥胖和肥胖綜合征。

1.2 方法

1.2.1 體格指標(biāo)測定 于清晨空腹時(shí)由專人負(fù)責(zé)測量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），測量血壓、腰圍（WC）及臀圍，計(jì)算腰臀比（WHR）。（1）血壓測定：使用水銀柱血壓計(jì)，測量前休息15 min，測右上肢血壓，測量3次，每次間隔1 min，取3次讀數(shù)的平均值。（2）腰圍測定：經(jīng)肋緣與髂嵴中點(diǎn)連線測定。（3）臀圍測定：經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子最突出處及恥骨聯(lián)合進(jìn)行測量。

1.2.2 血清標(biāo)本采集及檢測 所有研究對象空腹8～10 h后進(jìn)行OGTT試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)。于空腹和口服葡萄糖后30、120 min取血測定血糖（PG）、胰島素（INS），空腹取血測定HbA1c、血脂。應(yīng)用日本日立7600全自動生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶法測定PG，采用酶法測定三酰甘油（TG）及總膽固醇（TC），清除法測定高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c），INS測定采用放射免疫法，HbA1c測定采用高壓液相離子交換層析法。采用穩(wěn)態(tài)模型評估計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=［空腹血糖（FPG）×空腹胰島素（FINS）］/22.5。早期胰島β細(xì)胞分泌功能評價(jià)用經(jīng)胰島素抵抗校正的早期胰島素分泌指數(shù)（IR-EIS）=［糖負(fù)荷后0.5 h胰島素（0.5 h-INS）-FINS］/［糖負(fù)荷后0.5 h血糖（0.5 h-PG）-FPG］/HOMA-IR[5]。

1.2.3 研究對象分組 參照2011美國糖尿病協(xié)會（ADA）有關(guān)糖尿病及糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］及FPG和2 h-PG將研究對象分為3組。3組FPG均＜5.6 mmol/L，G1組（2 h-PG≤5.6 mmol/L）25例，男17例，女8例，年齡9～15歲，平均（11.66±1.64）歲；G2組（5.7~7.7 mmol/L）60例，男43例，女17例，年齡9～15歲，平均（12.4±1.66）歲；G3組（2 h-PG≥7.8 mmol/L）17例，男8例，女9例，年齡9～14歲，平均（11.62±1.64）歲。3組間性別（χ2=0.627）、年齡（F=0.677）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間差異比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。2 h-PG與各個(gè)指標(biāo)相關(guān)性采取偏相關(guān)分析。2 h-PG的影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體格測量及脂代謝指標(biāo)比較 3組間LDL-c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），G3組最高，G2組次之，G1組最低。G3組HDL-c低于G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。3組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、WHR、TC、TG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 PG、INS、HbA1c、HOMA-IR及IR-EIS的比較 G1組 HbA1c、FPG 低于 G2、G3組（P<0.05或 P<0.01）。G3組FINS、0.5 h-INS、HOMA-IR高于G1、G2組（P<0.05或P<0.01）。3組間0.5 h-PG、2 h-INS和IR-EIS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其中前兩個(gè)指標(biāo)G3組最高，G1組最低，而IR-EIS與前兩者相反，見表2。

2.3 2 h-PG與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析 扣除年齡和BMI影響，2 h-PG與HbA1c、FPG、0.5 h-PG、0.5 h-INS、2 h-INS、HOMA-IR 、LDL-c呈正相關(guān)（P<0.05或P<0.01），而與IR-EIS呈負(fù)相關(guān)（P=0.002）,見表3。

Table 1 Comparison of clinical data among three groups表1 3組間一般資料比較

Table 2 Comparison of FPG and FINS of different times and IR-EIS among three groups表2 3組間不同時(shí)間點(diǎn)的血糖、胰島素、及IR-EIS比較M（P25，P75）

Table 3 Correlation analysis of 2 h-PG with index of glucose and lipid metabolism表3 2 h-PG與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.42 h-PG的影響因素分析 以2 h-PG為因變量，HOMA-IR、HbA1c、FPG、0.5 h-PG、FINS、2 h-INS、IR-EIS等為自變量，行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示2 h-INS、FPG、FINS、IR-EIS是2 h-PG的影響因素，見表4。獲得標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)方程2 h-PG=-1.708+1.454×ln（2 h-FINS）+0.920×FPG-0.727×ln（FINS）-0.381×ln（IR-EIS）。

Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of 2 h-PG表4 2 h-PG影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能 有研究表明肥胖兒童罹患T2DM的概率明顯增加[7]。隨著肥胖兒童人群的增加，兒童T2DM和心血管疾病的發(fā)病亦呈上升趨勢[8]。兒童肥胖與高胰島素血癥及胰島素抵抗密切相關(guān)[9]。超重及肥胖兒童的胰島素敏感性已經(jīng)下降并且存在胰島素抵抗[10-11]?？崭垢哐鞘翘谴x受損的較晚期表現(xiàn)，早期胰島素抵抗引起的糖調(diào)節(jié)受損由胰島β細(xì)胞功能補(bǔ)償[12]。Cali等[13]研究表明肥胖兒童和青少年中2 h-PG水平與胰島素抵抗有關(guān)。正常糖耐量的肥胖青少年相繼發(fā)展為IGT被證明早期胰島素β細(xì)胞功能受損[14]。本研究表明隨著2 h-PG的升高，胰島素抵抗程度增加，早期胰島素分泌指數(shù)逐漸降低。與以上研究結(jié)果一致。筆者還發(fā)現(xiàn)G2組的IR-EIS、HbA1c、FPG、FINS、2 h-INS已經(jīng)出現(xiàn)異常，提示應(yīng)該把2 h-PG控制在5.6 mmol/L，并注意監(jiān)測2 h-INS，以防止出現(xiàn)糖代謝的進(jìn)一步異常。

3.2 血脂與糖代謝異常 許多研究已證實(shí)高脂血癥是動脈粥樣硬化（AS）的危險(xiǎn)因素之一[15]。血漿LDL-c是所有脂蛋白中首要的致AS脂蛋白，LDL-c可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙深入內(nèi)皮細(xì)胞下層，并長期停留。AS斑塊中的膽固醇來自于血液循環(huán)中的LDL-c，其水平越高發(fā)生AS的危險(xiǎn)性越大。降低LDL-c可顯著降低冠心病的進(jìn)展和臨床心血管事件的發(fā)生[16]。研究表明單純性肥胖兒童有明顯的血脂代謝紊亂[17]。本研究結(jié)果顯示，G2、G3組的LDL-c明顯高于G1組，與以上研究結(jié)果一致。HDL-c為抗動脈粥樣硬化的膽固醇。大樣本研究顯示肥胖兒童HDL-c與2 h-PG相關(guān)[18]。本研究顯示G3組HDL-c明顯低于G1組，因此當(dāng)2 h-PG相差較大時(shí)，HDL-c可以明顯降低。因此應(yīng)重視FPG正常而2 h-PG大于5.6 mmol/L肥胖兒童的血脂,及早防止AS形成。

綜上所述，肥胖兒童要重視糖負(fù)荷后血糖變化，以便更早的發(fā)現(xiàn)糖脂代謝的紊亂，早期干預(yù)控制餐后血糖，對防止糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加有重要意義。

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