何 萍HE Ping

張玉奇2ZHANG Yuqi

陸 彧1LU Yu

徐惠英1XU Huiying

洪向麗1HONG Xiangli

妊娠期糖尿病胎兒心臟功能與室間隔厚度的相關性

何 萍1HE Ping

張玉奇2ZHANG Yuqi

陸 彧1LU Yu

徐惠英1XU Huiying

洪向麗1HONG Xiangli

目的探討妊娠期糖尿病（GDM）胎兒心臟功能的改變與室間隔厚度的關系。資料與方法 以39例GDM胎兒為研究對象，按照有無室間隔肥厚分為室間隔肥厚組（MH組）和無室間隔肥厚組（NMH組）。應用超聲心動圖測量胎兒心臟室間隔舒張末期厚度（IVSd），左心室射血分數(shù)（LVEF），左心室短軸縮短率（LVFS），右心室短軸縮短率（RVFS），二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV），三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV），主動脈瓣血流峰值速度（VPAO），肺動脈瓣血流峰值速度（VPPA），左心室心肌工作指數(shù)（LV MPI）右心室心肌工作指數(shù)（RV MPI），并與對照組進行比較。結果NMH組VPAO、VPPA、LVEF、LVFS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組VPAO、VPPA、LVEF、LVFS、RVFS均明顯高于對照組，E/AMV、E/ATV明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組LVEF、LVFS、RVFS明顯高于NMH組，E/AMV、E/ATV明顯低于NMH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組、NMH組LV MPI、RV MPI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組LV MPI、RV MPI均高于NMH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LVEF、LVFS、RVFS、VPAO、VPPA與IVSd呈正相關（r=0.48，0.51，0.45，0.30，0.30, P＜0.05）。結論GDM胎兒心臟功能改變可能與心臟室間隔肥厚有關。

糖尿病，妊娠；超聲檢查，產(chǎn)前；胎兒；心室功能，左；心室功能，右；室間隔

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）越來越受到臨床的重視，加強圍生期監(jiān)護可以明顯降低胎兒及新生兒病死率，但胎兒期并發(fā)癥發(fā)病率仍較高[1]。母體高血糖可以引起胎兒各器官過度生長，其影響心肌的主要表現(xiàn)為室間隔肥厚[2,3]。本研究擬通過比較GDM胎兒（合并和未合并室間隔肥厚）與正常妊娠胎兒的心臟功能，探討GDM胎兒心臟構型變化與心臟功能改變的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010-08～2011-06同濟大學附屬第一婦嬰保健院收治的124例產(chǎn)前檢查孕婦，年齡25～42歲，平均（30.30±4.10）歲；孕周28.1～40.3周，平均（34.60±3.90）周。除血糖外孕婦所有實驗室檢查結果均在正常范圍，無其他內(nèi)科疾病。其中GDM孕婦39例，年齡27～40歲，平均（32.10±4.10）歲；孕周28.5～39.1周，平均（34.51±3.80）周；對照組85例，年齡25～42歲，平均（29.50±4.00）歲；孕周28.1～40.3周，平均（34.53±3.90）周。

GDM診斷標準：24～28孕周時對產(chǎn)前檢查孕婦行糖耐量試驗，符合下列標準之一即可診斷為GDM。①糖篩查，口服50 g葡萄糖，1 h血糖≥11.1 mmol/L，以及空腹血糖≥5.8 mmol/L；②糖耐量試驗，空腹及口服75 g葡萄糖后1、2、3 h，4項血糖值分別為5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中任意2項達到或超過上述標準；③2或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L[4]。GDM分級標準：A1級，空腹血糖＜5.8 mmol/L，經(jīng)飲食控制餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L；A2級，空腹血糖≥5.8 mmol/L或者經(jīng)飲食控制，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，需加用胰島素[4]。

胎兒室間隔肥厚標準[5]：參照晁桂華等[6]對263例不同孕周的正常胎兒室間隔舒張末期厚度（IVSd）的統(tǒng)計結果，IVSd大于2倍標準差的定義為室間隔肥厚。按照有無室間隔肥厚將GDM胎兒分成室間隔肥厚組（MH組）和無室間隔肥厚組（NMH組）。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730ProV、麥迪遜公司ACCUVIX V20、ACCUVIX V10超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。胎兒常規(guī)檢查選用OB程序，胎兒心臟檢查選用Fetal heart程序，所有圖像通過機器自備軟件系統(tǒng)進行測量和保存。常規(guī)測量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長，觀察羊水、胎盤情況。以胎兒脊柱、肝臟、胃泡、降主動脈、卵圓孔血流方向等作為辨別左心室和右心室的標志。

圖1 二尖瓣口血流頻譜。a1：二尖瓣口舒張期血流頻譜止點到下一頻譜起點時間間距

①在橫位四腔心切面，以M型超聲心動圖左心室腱索水平作為標準測量區(qū)，測量IVSd、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、右心室收縮末期內(nèi)徑（RVDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）、左心室短軸縮短率（LVFS）、右心室短軸縮短率（RVFS）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。LVFS=(LVDd-LVDs)/LVDd×100%，RVFS=(RVDd-RVDs)/RVDd×100%，LVEF=(LVDd3-LVDs3)/ LVDd3×100%[7]。②在四腔心切面、主動脈長軸切面、肺動脈長軸切面，測量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/ AMV），三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV），主動脈瓣血流峰值速度（VPAO），肺動脈瓣血流峰值速度（VPPA）。③在四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，分別將脈沖多普勒取樣容積置于左、右心室流入道和流出道，盡量使取樣線與血流方向夾角小于20°，取得頻譜。以主動脈瓣、二尖瓣開放及關閉時間點作為左心室心肌工作指數(shù)（LV MPI）的3項參數(shù)。以肺動脈瓣、三尖瓣開放及關閉時間點作為右心室心肌工作指數(shù)（RV MPI）的3項參數(shù)[8]。LV MPI計算方法：二尖瓣口舒張期血流頻譜止點到下一頻譜起點時間間距a1（圖1），主動脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時間b1（圖2）。LV MPI為等容收縮時間（ICT）和等容舒張時間（IRT）之和與射血時間（ET）的比值。ICT+IRT=a1-b1，ET=b1，因此，LV MPI＝(a1-b1)/b1。RV MPI計算方法：三尖瓣口舒張期血流頻譜止點到下一頻譜起點時間間距a2（圖3），肺動脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時間b2（圖4），RV MPI=(a2-b2)/ b2。以上測量均由同一檢查者操作，所有指標均連續(xù)測量3個心動周期取平均值。

圖2 主動脈瓣口血流頻譜。b1：主動脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時間

圖3 三尖瓣口血流頻譜。a2：三尖瓣口舒張期血流頻譜止點到下一頻譜起點時間間距

圖4 肺動脈瓣口血流頻譜。b2：肺動脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時間

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，VPAO、VPPA、LVEF、LVFS、RVFS、E/AMV、E/ATV、LV MPI、RV MPI進行方差齊性檢驗后行單因素方差分析；心臟功能參數(shù)與IVSd進行相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GDM胎兒分組結果 根據(jù)GDM胎兒有無室間隔肥厚分為室間隔肥厚組（MH組，23例）和無室間隔肥厚組（NMH組，16例）。GDM胎兒室間隔肥厚率為59.0%。兩組GDM胎兒IVSd厚度見表1。按GDM分級標準MH組胎兒中19例為A2級，4例為A1級；NMH組胎兒中3例為A2級，13例為A1級。MH組孕婦血糖水平為A2級的發(fā)生率明顯高于NMH組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.64, P＜0.05）。

2.2 胎兒心臟功能比較 NMH組、MH組胎兒心率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NMH組VPAO、VPPA、LVEF、LVFS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組VPAO、VPPA、LVEF、LVFS、RVFS均明顯高于對照組，E/AMV、E/ATV明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MH組LVEF、LVFS、RVFS明顯高于NMH組，E/AMV、E/ ATV明顯低于NMH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 胎兒心肌工作指數(shù)比較 MH組、NMH組LV MPI、RV MPI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MH組LV MPI、RV MPI均高于NMH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 胎兒心臟功能參數(shù)與IVSd相關性研究 LVEF、LVFS、RVFS、VPAO、VPPA與IVSd呈正相關（r=0.48、0.51、0.45、0.30、0.30, P＜0.05）。E/AMV、E/ATV、LV MPI、RV MPI與IVSd無明顯相關性（r=-0.04、-0.31、0.11、0.08, P＞0.05）。

表1 GDM胎兒IVSd厚度（mm）

表2 3組胎兒心臟功能比較

表3 3組胎兒LV MPI、RV MPI比較

3 討論

GDM屬于高危妊娠，即使孕期控制體重，做好監(jiān)護，也不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生[9]。有研究發(fā)現(xiàn)GDM胎兒室間隔肥厚的發(fā)生率為35%～75%[2,3]，本研究結果顯示GDM胎兒室間隔肥厚發(fā)生率為59%，目前各研究組所報道的數(shù)據(jù)相差較大的原因可能為：①測量室間隔厚度的方法不同，胎兒心臟小，室間隔測量誤差較大，測量方法的不同所導致的差異可能會明顯影響研究結果；②本研究組所在地為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，患產(chǎn)科合并癥的孕婦相對集中，病情較嚴重的GDM發(fā)病率可能高于普通醫(yī)院，故所統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能有偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)MH組胎兒VPAO、VPPA、LVEF、LVFS、RVFS明顯高于對照組，E/AMV、E/ATV低于對照組，提示有室間隔肥厚的GDM胎兒心臟收縮功能改變，順應性降低，舒張功能受損。MH組胎兒LVEF、LVFS、RVFS明顯高于NMH組，E/AMV、E/ATV低于NMH組，說明室間隔肥厚的GDM胎兒心臟收縮及舒張功能改變較無室間隔肥厚的GDM胎兒更明顯。無室間隔肥厚的GDM胎兒心臟舒張功能改變不明顯，而收縮功能發(fā)生明顯改變，原因可能為：①GDM胎兒心臟構型的變化除了室間隔厚度、還包括心室壁厚度，心腔大小等，可能是其他的構型變化導致了心肌收縮功能的改變；②胎兒心臟小，測量室間隔厚度誤差較大，細小的室間隔厚度增加較難被檢出。

本研究發(fā)現(xiàn)VPAO、VPPA、LVEF、LVFS、RVFS與胎兒室間隔厚度呈正相關，隨著胎兒室間隔厚度的增加，上述參數(shù)值升高，胎兒心臟收縮功能改變明顯。母體高血糖使胎兒心肌過度生長，室間隔肥厚，從而導致胎兒心臟收縮功能改變。但上述參數(shù)與室間隔厚度的相關性均不高，可能是因為就本研究樣本量較小，胎兒心臟參數(shù)測量誤差較大，因此需要加大樣本量進行驗證。E/AMV、E/ATV與室間隔厚度無明顯線性關系，表明肥厚的室間隔對胎兒收縮功能影響不明顯，雖然室間隔肥厚可能降低心臟順應性，但心臟舒張功能可能更易受到心臟前后負荷等其他因素的影響。

在GDM胎兒心臟檢查過程中，發(fā)現(xiàn)心臟室間隔厚度超過正常范圍，則要考慮胎兒心臟功能發(fā)生改變的可能。但由于無心臟室間隔肥厚的胎兒也可能發(fā)生心臟功能改變，因此檢查過程中即使未發(fā)現(xiàn)室間隔肥厚，也不能完全排除心臟功能發(fā)生改變的可能。另外，由于胎兒室間隔厚度隨孕周增長而變化，并且胎兒心臟較小，目前測量室間隔厚度的方法誤差相對較大，其分孕周的正常值范圍尚未統(tǒng)一，因此用室間隔厚度來評價胎兒心臟功能尚需進一步研究、規(guī)范。

本研究發(fā)現(xiàn)MH組、NMH組胎兒LV MPI、RV MPI均高于對照組，且MH組胎兒LV MPI、RV MPI明顯高于NMH組，提示無論有無心臟室間隔肥厚，GDM胎兒心臟收縮及舒張功能均發(fā)生改變。由于用傳統(tǒng)評價胎兒心臟功能的方法僅發(fā)現(xiàn)NMH組胎兒心臟收縮功能改變，而用心肌工作指數(shù)可以發(fā)現(xiàn)NMH組左、右心功能的改變，因此心肌工作指數(shù)較傳統(tǒng)評價方法更敏感。本研究已證明心肌工作指數(shù)不隨孕周發(fā)生變化，而室間隔厚度隨著胎兒孕周增加而逐漸增加，因此心肌工作指數(shù)與室間隔厚度無線性相關。室間隔肥厚對胎兒心臟收縮及舒張功能均產(chǎn)生影響，因此室間隔厚度與心肌工作指數(shù)的變化規(guī)律較復雜，不能用簡單的線性回歸來表示。

本研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平為A2級的孕婦中，胎兒心臟室間隔肥厚的發(fā)生率明顯高于A1級，提示母體血糖水平越高，血糖控制越差，對胎兒心臟構型影響越明顯，與本研究早期的研究結果一致[10]。Hagemann等[11]研究發(fā)現(xiàn)胎兒心肌肥厚程度與胎兒高胰島素血癥的水平有關，而胎兒高胰島素血癥的水平高低與母體與母體血糖水平有關，由此可以推斷胎兒心臟構型變化程度母體與血糖水平有關。MH組的母體血糖水平較高，胎兒心臟室間隔肥厚更明顯，并且對胎兒心臟功能產(chǎn)生的影響比NMH組明顯。

總之，本研究顯示NMH組胎兒僅出現(xiàn)心臟收縮功能改變，但對其原因未能做出解釋，在以后的研究中要加大樣本量、增加胎兒心臟構型研究的參數(shù)如心室壁厚度、心腔大小等進一步進行研究，從而考察影響GDM胎兒心臟舒張功能的具體因素。另外，可以對GDM胎兒心臟構型及功能改變的先后順序方面進行研究，尋求無室間隔肥厚的GDM胎兒未出現(xiàn)心臟舒張功能改變的原因。

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（責任編輯 唐 潔）

Correlation Between Fetal Cardiac Function and Interventricular Septal Thickness in Fetuses of Diabetic Mothers

PurposeTo explore the correlation between fetal cardiac function and interventricular septal thickness in fetuses of gestational diabetes mellitus (GDM) mothers.Materials andMethodsThirty-nine GDM mothers were involved in the study and divided into group MH (fetuses of GDM mothers with interventricular septal hypertrophy) and group NMH (fetuses of GDM mothers with normal interventricular septal thickness). Ultrasonic cardiogram was performed for both groups to assess such variables as interventricular septum thickness at end diastole (IVSd), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fraction shortening (LVFS), right ventricular fraction shortening (RVFS), the ratio of E and A of mitral flow (E/AMV), the ratio of E and A of tricuspid flow (E/ATV), peak velocity of aortic valve (VPAO), peak velocity of pulmonary valve (VPPA) and myocardial performance index (MPI). The results were further compared with those of control group.ResultsThe VPAO, VPPA, LVEF and LVFS in group NMH were significantly higher than those in control group (P＜0.05). The VPAO, VPPA, LVEF, LVFS and RVFS in group MH were significantly higher than those in control group whilst the E/AMVand E/ ATVsignificantly lower than those in control group (P＜0.05). The LVEF, LVFS and RVFS in group MH were significantly higher than those in group NMH whilst the E/AMVand E/ATVsignificantly lower (P＜0.05). MPI in group MH was significantly higher than that in group NMH (P＜0.05), whilst both were significantly higher than that in control group (P＜0.05). The LVEF, LVFS, RVFS, VPAOand VPPAwere positively correlated with IVSd (r=0.48, 0.51, 0.45, 0.30, 0.30; P＜0.05).ConclusionCardiac function in fetuses of GDM mothers may be associated with interventricular septal thickness.

Diabetes, gestational; Ultrasonography, prenatal; Fetus; Ventricular function, left; Ventricular function, right; Ventricular septum

1. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲科上海 200040

2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心內(nèi)科 上海 200127

徐惠英

Department of Ultrasound, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200040, China

Address Correspondence to: XU Huiying

E-mail: time1380@gmail.com

上海市科學技術委員會資助項目（10DZ1951200）；

上海市衛(wèi)生局青年科研項目（20114Y178）。

R714.51；R445.1

2013-03-22

修回日期：2013-09-07

中國醫(yī)學影像學雜志

2013年 第21卷 第10期：771-774，779

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 771-774, 779

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.015