朱 亮 張希全 孫業(yè)全 王義平 潘晶晶

急性下肢深靜脈血栓形成綜合介入治療療效評(píng)價(jià)

朱 亮1張希全2孫業(yè)全3王義平1潘晶晶1

目的 探討急性下肢深靜脈血栓的綜合介入治療方法，并評(píng)價(jià)其療效。資料與方法 357例急性下肢深靜脈血栓患者，均先經(jīng)健側(cè)置入下腔靜脈濾器。中央型106例，經(jīng)患側(cè)股靜脈插入12～14F鞘管手動(dòng)機(jī)械性抽吸血栓；混合型251例，采用Fogarty球囊拉栓及12～14F鞘管手動(dòng)機(jī)械性抽吸血栓聯(lián)合治療。214例合并髂總靜脈狹窄或閉塞，行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形狀和支架置入治療。腘靜脈以下血栓行溶栓治療。術(shù)后造影觀察靜脈通暢情況；比較患者入院時(shí)與出院時(shí)健、患肢膝上、下15 cm處周徑差；出院后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 本組手術(shù)成功率為100.00%（357/357）；患側(cè)髂、股、腘靜脈阻塞血管完全開(kāi)通，術(shù)后1～3 d患肢腫脹、疼痛均開(kāi)始消退或減輕；血栓完全清除率為89.64%（320/357）；出院時(shí)健、患肢膝上、下15 cm處周徑差分別為（1.56±0.45）cm、（0.94±0.39）cm，與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.89、19.67, P＜0.001）；345例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，水腫、色素沉著發(fā)生率分別為6.67%（23/345）、2.32%（8/345），無(wú)一例發(fā)生潰瘍；彩色多普勒超聲復(fù)查89.56%（309/345）靜脈通暢無(wú)附壁血栓；臨床總有效率為98.55%（340/345）。結(jié)論 多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓安全有效。

靜脈血栓形成；下肢；急性病；放射學(xué)，介入性；支架；血栓溶解療法

急性下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT）是臨床常見(jiàn)的靜脈阻塞性疾病，可以發(fā)生致命的肺栓塞（pulmonary embolism, PE），多數(shù)可以進(jìn)展為深靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome, PTS）。隨著腔內(nèi)血管介入技術(shù)的發(fā)展，近年LEDVT的治療策略已經(jīng)由單純的抗凝、系統(tǒng)溶栓和手術(shù)切開(kāi)取栓轉(zhuǎn)為腔內(nèi)介入治療。目前常用的介入治療方法有經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管溶栓法、經(jīng)動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓法、經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血栓碎吸術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、靜脈支架植入術(shù)等腔內(nèi)介入技術(shù)，一般需在下腔靜脈濾器置入術(shù)后使用[1]。本研究回顧性分析357例采用多種介入技術(shù)個(gè)體化綜合性治療的急性L(fǎng)EDVT患者，評(píng)價(jià)其治療效果，為臨床選擇急性L(fǎng)EDVT患者的治療方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集解放軍第一四八中心醫(yī)院2008-01～2012-12收治的357例急性L(fǎng)EDVT患者，病程均＜14 d，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲篩查初步診斷，再行深靜脈順行造影確診；其中男143例，女214例；年齡23～88歲，平均（59.6±11.5）歲；左下肢249例，右下肢108例；中央型106例，混合型251例，其中血栓累及下腔靜脈46例，合并PE 12例；病程：6 h～3 d 139例，4～7 d 179例，7～14 d 39例；致病原因：外傷102例，腫瘤8例，妊娠分娩3例，外科手術(shù)122例，長(zhǎng)期臥床38例，大量使用止血藥物1例，致病原因不明確83例。主要臨床表現(xiàn)：所有患肢明顯腫脹、脹痛、腓腸肌壓痛，345例患肢皮膚顏色變紅或青紫。

1.2 治療方法

1.2.1 下肢深靜脈造影 所有患者均經(jīng)患側(cè)足背靜脈留置靜脈針，腳踝上方5 cm處扎止血帶，2～3 min內(nèi)手推造影劑（碘海醇300 mgI/ml∶0.9%氯化鈉溶液=2∶1）60 ml，了解深靜脈血栓的分布及髂靜脈有無(wú)狹窄，評(píng)估患者的病情，以確定合理的治療方案。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入 患者于局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，插入4F Cobra導(dǎo)管選擇性造影，了解腎靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈有無(wú)畸形、血栓等，濾器放置于最低側(cè)腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm處，根據(jù)治療需要并征得患者及家屬同意，依據(jù)患者病情綜合分析，選擇永久性或可取性濾器放置。

1.2.3 機(jī)械性血栓碎吸 ①髂、股靜脈血栓形成（中央型），從健側(cè)股靜脈導(dǎo)管鞘中插入4F Cobra導(dǎo)管，在導(dǎo)絲輔助下到達(dá)患側(cè)髂總靜脈內(nèi)，再使導(dǎo)絲通過(guò)阻塞段進(jìn)入患側(cè)無(wú)血栓的正常股淺靜脈內(nèi)；于數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下以該導(dǎo)絲為坐標(biāo)，順行穿刺患側(cè)股靜脈中上段；若髂靜脈阻塞嚴(yán)重、導(dǎo)絲通過(guò)困難，亦可以采用順行靜脈造影，在患側(cè)正常股淺靜脈對(duì)比劑充盈的同時(shí)，順行穿刺患側(cè)無(wú)血栓的股淺靜脈：亦可以穿刺患側(cè)股動(dòng)脈并插入導(dǎo)絲，于透視下以該導(dǎo)絲為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)約5 mm處即為股靜脈。交換長(zhǎng)260 cm、0.035英寸的超滑導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，插入12～14F鞘管至血栓處，用60 ml注射器手動(dòng)負(fù)壓抽吸，在導(dǎo)絲保護(hù)下保持負(fù)壓連同鞘管一起抽出體外，沖洗導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲重新插至血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至全段血管完全開(kāi)通。該穿刺操作為避免誤穿患側(cè)股淺動(dòng)脈，可以預(yù)先在股淺動(dòng)脈內(nèi)留置4F Cobra導(dǎo)管以備術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈順流性溶栓使用；穿刺患側(cè)股淺靜脈時(shí)可以經(jīng)該導(dǎo)管注射對(duì)比劑，觀察并調(diào)整穿刺角度以避開(kāi)患側(cè)股淺動(dòng)脈。②全下肢靜脈血栓（混合型），先采用上述方法清除髖上髂、股靜脈內(nèi)血栓；髖下股、腘靜脈血栓，由健側(cè)股靜脈順行穿刺插入4F Cobra至患側(cè)腔、髂靜脈匯合處，在導(dǎo)管支撐下以親水超滑導(dǎo)絲插至患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，采用“穿線(xiàn)”或“導(dǎo)絲抓捕”技術(shù)將導(dǎo)絲引出體外，建立“工作導(dǎo)絲”軌道；撤出所有鞘管并拉緊兩側(cè)導(dǎo)絲，經(jīng)健側(cè)股靜脈沿“工作導(dǎo)絲”軌道插入7F“翻山鞘”管至患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，建立“健側(cè)-患側(cè)股靜脈的工作通道”，在DSA監(jiān)視下，加長(zhǎng)親水超滑導(dǎo)絲在4F單彎導(dǎo)管輔助下通過(guò)“翻山鞘”輕柔地越過(guò)患側(cè)靜脈瓣膜插至股、腘靜脈內(nèi)，F(xiàn)ogarty拉栓球囊沿導(dǎo)絲將股、腘靜脈內(nèi)血栓拖拉至患側(cè)髂靜脈內(nèi)，再經(jīng)患側(cè)股靜脈插入12～14F鞘管進(jìn)行機(jī)械性抽吸血栓。

1.2.4 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入 髂、股、腘靜脈血栓清除后，對(duì)造影顯示的髂靜脈狹窄或閉塞病變，行PTA或支架置入治療；術(shù)后即時(shí)造影評(píng)估PTA效果，若狹窄段仍＞50%且對(duì)比劑流動(dòng)緩慢甚至出現(xiàn)滯留時(shí)，則置入支架（直徑10～14 mm，長(zhǎng)度40～80 mm）。放置支架時(shí)要經(jīng)健側(cè)髂靜脈插管造影，在允許范圍內(nèi)盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，使用10～12 cm球囊擴(kuò)張狹窄段；支架放置時(shí)要經(jīng)健側(cè)股靜脈插管行下腔、髂靜脈造影，確定健、患側(cè)髂總靜脈匯入口的位置，支架近心端進(jìn)入下腔靜脈不可超過(guò)3～5 mm，以避免支架突入下腔靜脈過(guò)長(zhǎng)而影響健側(cè)髂靜脈回流。

1.2.5 術(shù)后處理 患者術(shù)后根據(jù)血栓清除情況選擇合理的溶栓、抗凝方案。①血栓完全清除者術(shù)后僅行抗凝治療；②腘靜脈以下小靜脈內(nèi)血栓，患肢小腿腫脹不嚴(yán)重者，踝關(guān)節(jié)上方5～10 cm處扎止血帶，行足背靜脈穿刺順流性溶栓；③伴有大腿肌肉靜脈竇血栓，患肢小腿高度腫脹者，行患側(cè)動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓。溶栓5～7 d，尿激酶20萬(wàn)～30萬(wàn)U/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射20～30 min，每天2次。經(jīng)靜脈給予肝素800～1000 U/h，持續(xù)48 h，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）控制在正常值的2～3倍之間；然后改用低分子肝素5000 U，2次/d，出院前口服華法林1.25～5.00 mg/d，調(diào)整國(guó)際正?；戎担↖NR）在2～3之間，持續(xù)6個(gè)月以上，必要時(shí)終身抗凝治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 出院后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)，包括臨床和彩色多普勒超聲檢查，懷疑髂、股靜脈血流阻塞時(shí)行造影檢查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)療效[2]，優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，與健側(cè)比較周徑差＜1.0 cm，血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，管壁光滑，無(wú)異常側(cè)支血管；良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，1.0 cm＜與健側(cè)周徑差＜1.5 cm，血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，管壁較光滑；中：患肢周徑、張力、活動(dòng)度明顯改善，1.5 cm＜與健側(cè)周徑差＜2.0 cm，血流部分恢復(fù)，較多側(cè)支血管，管壁欠光滑；差：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無(wú)明顯改善，周徑差＞2.0 cm，血流無(wú)恢復(fù)，管壁不光滑，有大量側(cè)支血管。以?xún)?yōu)+良+中計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，患者出院時(shí)健、患肢膝上、下15 cm處周徑差與入院時(shí)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，支架通暢率比較采用log rank檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果 357例（100.00%）患者均手術(shù)成功，99例放置永久性濾器，258例放置可取性濾器。髂、股、腘靜脈血栓完全清除320例（89.64%），部分清除37例（10.36%）；患肢腫脹、疼痛減輕于術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始，1～3 d 214例血栓抽吸后造影顯示髂靜脈近端存在節(jié)段性嚴(yán)重狹窄或閉塞并行PTA和支架植入，其中右側(cè)29例，左側(cè)185例。術(shù)中無(wú)一例發(fā)生血管穿孔、大出血或死亡。77例中央型取栓術(shù)后僅行抗凝治療，髂、股、腘靜脈血栓行機(jī)械性清除后術(shù)，對(duì)膝下小靜脈殘存的126例血栓經(jīng)足背靜脈溶栓，154例經(jīng)股動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓，其中4例溶栓過(guò)程中出現(xiàn)皮下淤血、血尿、便血等癥狀，調(diào)整尿激酶、肝素劑量后癥狀消失。明顯消退，平均住院時(shí)間（6.2±2.2）d。出院時(shí)膝上、下15 cm處健、患肢周徑差均較入院時(shí)顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.89、19.67, P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 357例患者入院時(shí)與出院時(shí)膝上、下15 cm處健、患肢周徑差比較（cm）

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果 345例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，12例失去隨訪(fǎng)（中央型4例，混合型8例），隨訪(fǎng)率為96.64%。術(shù)后1年隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)84.35%（291/345），良11.88%（41/345），中2.32%（8/345），差1.45%（5/345），總有效率為98.55%。23例（6.67%）出現(xiàn)水腫，8例（2.32%）出現(xiàn)色素沉著，無(wú)一例發(fā)生潰瘍。彩色多普勒超聲復(fù)查病變靜脈，血管通暢無(wú)反流271例（78.55%），通暢有反流38例（11.01%），殘余附壁血栓31例（8.99%），閉塞5例（1.45%）。214例支架置入術(shù)后，隨訪(fǎng)期內(nèi)中央型血栓均通暢，混合型血栓5例閉塞。不同血栓類(lèi)型不同處理方法的結(jié)果見(jiàn)表2及圖1～3。

表2 不同血栓類(lèi)型不同處理方法結(jié)果比較

圖1

圖2

圖3

3 討論

3.1 LEDVT的治療方法及優(yōu)缺點(diǎn) 下肢深靜脈血栓形成的傳統(tǒng)治療方法有抗凝、系統(tǒng)溶栓、外科手術(shù)取栓和介入治療。抗凝和溶栓不能迅速清除血栓，難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生，且有發(fā)生PE的危險(xiǎn)，特別是Cockett綜合征伴L(zhǎng)EDVT患者，由于存在髂靜脈狹窄或閉塞，單純?nèi)芩ㄐЧ芳选Ｊ中g(shù)切開(kāi)股靜脈取栓無(wú)透視輔助，術(shù)中取栓效果主要依靠遠(yuǎn)、近端回血是否通暢來(lái)判斷，加上近心端受靜脈瓣膜的影響，很難確定是否有血栓殘留，取栓管有時(shí)誤入腰升靜脈，不僅不能達(dá)到取栓效果，還可能導(dǎo)致出血[3]，術(shù)后抗凝及溶栓藥的用量受到限制。血管腔內(nèi)介入治療LEDVT臨床療效明顯優(yōu)于抗凝、溶栓和外科開(kāi)放性手術(shù)治療，特別是多種介入技術(shù)綜合性治療下肢DVT，可以迅速清除血栓，縮短病程，避免或減少靜脈瓣膜粘連，防止PE的發(fā)生，降低PTS的發(fā)生率[4,5]。介入血栓抽吸可以一次性迅速清除主干靜脈內(nèi)的血栓，使阻塞的血管重新開(kāi)放，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端的高壓狀態(tài)，減輕腓腸肌水腫，最大限度地避免腓腸肌泵功能衰退和血栓后綜合征的發(fā)生；阻塞的血管開(kāi)通及側(cè)支循環(huán)的建立，可以迅速解除下肢的淤血狀態(tài)，使患者早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，大大縮短了住院時(shí)間，減少了患者的治療費(fèi)用。

3.2 綜合性介入治療的必要性及技巧性 LEDVT的解剖分布部位不同，其主要臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度亦不相同，介入技術(shù)方法的選擇亦不同，張希全等[6]報(bào)道急性L(fǎng)EDVT血栓解剖分布與機(jī)械性血栓碎吸的治療效果密切相關(guān)，中央型血栓可以單純行機(jī)械性血栓碎吸治療，混合型應(yīng)先通過(guò)機(jī)械性血栓碎吸，再根據(jù)靜脈造影情況，配合抗凝及溶栓治療，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用多種介入技術(shù)綜合治療。

介入治療前是否需要常規(guī)置入下腔靜脈濾器目前尚無(wú)定論，尤其是對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征引起的急性下肢深靜脈血栓，Enden等[7]認(rèn)為左側(cè)髂靜脈因受壓狹窄而導(dǎo)致血栓繼發(fā)形成，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然濾器”的作用，可以阻止較大的血栓脫落；但在血栓拖拉過(guò)程中，尤其是處于急性期內(nèi)的血栓比較松軟，易脫落；累及全下肢的DVT患者，髂靜脈開(kāi)通后，殘存附壁及小腿內(nèi)的血栓在溶栓過(guò)程中亦可以脫落，因此，為防止血栓脫落引起PE，建議放置濾器保護(hù)。錢(qián)結(jié)勝[8]認(rèn)為介入治療下肢深靜脈血栓前有必要行下腔靜脈濾器置入，導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血栓內(nèi)移行，高壓造影引起血栓內(nèi)壓力梯度形成，溶栓時(shí)血栓崩解，均可以誘發(fā)血栓脫落而發(fā)生致死性肺梗死。周興立等[9]報(bào)道取栓術(shù)中、術(shù)后和抗凝、溶栓治療期間有栓子脫落引起PE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用下腔靜脈濾器可以降低PE的發(fā)生率，并預(yù)防致死性PE的發(fā)生，為DVT的治療建立安全保障。對(duì)高齡、長(zhǎng)期臥床及反復(fù)發(fā)作的LEDVT患者，一般主張應(yīng)用永久性或可回收性的下腔靜脈濾器，其余患者多主張應(yīng)用臨時(shí)性下腔靜脈濾器。

綜合介入治療的核心是經(jīng)皮機(jī)械性血栓抽吸術(shù)。髂、股靜脈內(nèi)血栓的機(jī)械性抽吸術(shù)的入路途徑有多種，俯臥位經(jīng)腘靜脈入路[10]雖然已經(jīng)取得顯著的效果，但高齡、肥胖及患有心、腦疾病和行外科胸、腹手術(shù)后不久的患者則較難耐受長(zhǎng)久的俯臥位；經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，抽吸長(zhǎng)鞘收回過(guò)程中因穿越右心房路徑長(zhǎng)，需嚴(yán)格保持負(fù)壓以防止未完全吸入鞘管內(nèi)的血栓脫落而致PE，且每次抽吸長(zhǎng)鞘均需通過(guò)濾器間隙，操作復(fù)雜，尤其對(duì)于股、腘靜脈內(nèi)血栓，因受路徑距離較長(zhǎng)的影響而導(dǎo)致抽吸血栓困難[11]。本研究對(duì)外科Fogarty球囊取栓術(shù)式進(jìn)行改良，并充分與介入技術(shù)緊密結(jié)合，形成了拉栓與取栓和血管成形術(shù)治療的一站式微創(chuàng)治療模式，其優(yōu)點(diǎn)是采用Fogarty球囊拖拉與大腔鞘管抽吸聯(lián)合取栓，患者取較舒適的仰臥位體位，無(wú)需手術(shù)切開(kāi)即可以迅速清除腘靜脈以上的血栓。采用Fogarty球囊拖拉前應(yīng)先從健側(cè)置入“翻山鞘”?！胺角省蹦軌?yàn)镕ogarty球囊拖拉血栓提供足夠的支撐力，因?yàn)殪o脈不同于動(dòng)脈，靜脈壁的肌層較薄弱，彈力差，單純使用Fogarty球囊導(dǎo)管拖拉時(shí)，在腔-髂靜脈匯合處會(huì)有一部分力被向上分解，導(dǎo)致導(dǎo)管成角上移。單純下肢DVT不合并髂靜脈狹窄時(shí)，應(yīng)在患側(cè)髂-腔靜脈匯合處放置保護(hù)球囊再拖拉血栓，將血栓阻擋在髂靜脈內(nèi)以便于完全取出，從而防止血栓逃逸至下腔靜脈濾器下方，增加溶栓藥物的量及溶栓時(shí)間，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)及影響可取性濾器的取出時(shí)間。

髂、股、腘靜脈血栓機(jī)械性清除后，對(duì)膝下小靜脈殘存的血栓進(jìn)行順流接觸性溶栓，溶栓藥物直接到達(dá)深靜脈血栓部位，可以更好地滲透至血栓內(nèi)，更多地接觸纖維蛋白連接的纖溶酶原，最大限度地發(fā)揮溶栓作用。莊乃君等[12]通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為膝下周?chē)挽o脈血栓采用抗凝和足背靜脈順行溶栓治療，優(yōu)良率分別為40.0%和61.1%。順流性靜脈溶栓對(duì)脛前、脛后、股、髂外及髂總靜脈血栓有效，但由于血流方向的原因，溶栓劑并不流經(jīng)小腿肌肉靜脈、股深靜脈及其屬支、髂內(nèi)靜脈及其屬支，因此這些部位順流性靜脈溶栓療效不顯著；尤其全下肢深靜脈血栓形成時(shí)，患肢極度腫脹，足背或小腿淺靜脈及腘、股靜脈穿刺或插管常較困難。動(dòng)脈腔內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓是經(jīng)下肢動(dòng)脈注入溶栓藥物后，經(jīng)組織循環(huán)向下肢靜脈均勻回流，靜脈內(nèi)可以保持較高的藥物濃度，尤其對(duì)小腿肌肉靜脈、股深靜脈內(nèi)血栓，較順流性靜脈溶栓臨床效果好。對(duì)于髂、股、腘靜脈機(jī)械性抽吸清除血栓后膝下小靜脈仍存在血栓且小腿高度腫脹者，再輔以動(dòng)脈腔內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓，患肢消腫迅速且明顯。

髂靜脈是否通暢直接影響患者的預(yù)后，特別是對(duì)于Cockett綜合征患者，單純PTA其基礎(chǔ)病變尚未解決，因腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)仍存在，加上髂靜脈管壁較薄、彈性差，所以易壓迫變形和彈性回縮再閉塞，繼而導(dǎo)致深靜脈血栓復(fù)發(fā)，而應(yīng)放寬支架植入指征。因此，應(yīng)進(jìn)行支架置入才能提高并保持深靜脈主干血流量和血流速度，提高遠(yuǎn)期通暢率，降低PTS的發(fā)生率。對(duì)PTA術(shù)后血管狹窄超過(guò)50%的患者予以支架植入。Knipp等[13]報(bào)道無(wú)外在危險(xiǎn)因素的介入治療1年及5年支架通暢率分別為94.4%和63.0%；而本組隨訪(fǎng)1年，支架通暢率為97.67%，臨床效果滿(mǎn)意。

3.3 綜合性介入治療的效果 綜合性介入治療手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短。比較患者入院與出院時(shí)健、患肢膝上、下15 cm處周徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝25.89、19.67, P＜0.001）。345例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，水腫、色素沉著的發(fā)生率分別為6.67%（23/345）、2.32%（8/345），無(wú)一例發(fā)生潰瘍；彩色多普勒超聲復(fù)查提示靜脈通暢無(wú)附壁血栓89.57%（309/345）；臨床總有效率為98.55%（340/345）。綜合性介入治療可以迅速清除中央型主干靜脈內(nèi)的血栓，使阻塞的血管再通，恢復(fù)血流，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端靜脈的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫和炎癥反應(yīng)，使患者健、患側(cè)膝上、下15 cm處周徑差變小，潰瘍和色素沉著發(fā)生率低，可以有效地預(yù)防血栓后綜合征的發(fā)生。血栓抽吸前下腔靜脈濾器置入可以降低PE的發(fā)生率和預(yù)防致死性PE的發(fā)生，為治療DVT建立安全保障，也是本組病例術(shù)后未發(fā)生PE的原因。髂、股、腘靜脈血栓機(jī)械性清除后，對(duì)膝下小靜脈殘存的血栓根據(jù)患者的狀況選擇不同的溶栓途徑，最大限度地保留靜脈內(nèi)的藥物濃度，提高了臨床治療效果。

總之，LEDVT的介入治療方法較多，應(yīng)根據(jù)DVT的形成位置、范圍和臨床分期選擇使用，對(duì)影響手術(shù)成功的因素進(jìn)行分析，進(jìn)行技巧性的處理和改進(jìn)可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中各種介入技術(shù)及手術(shù)技巧的綜合性應(yīng)用可以提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，特別是患者病情復(fù)雜時(shí)，需靈活應(yīng)用，提高治療效果。個(gè)體化綜合性應(yīng)用多種介入技術(shù)治療LEDVT安全、有效、操作簡(jiǎn)便，且近期臨床效果顯著。由于本組樣本量較小，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Efficacy of Comprehensive Interventional Therapy for Acute Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

ZHU Liang ZHANG Xiquan SUN Yequan WANG Yiping PAN Jingjing

Purpose To explore the comprehensive interventional treatment for acute lower extremity deep venous thrombosis, and to evaluate its efficacy.Materials and Methods 357 patients with acute lower extremity deep venous thrombosis underwent inferior vena cava filter insertion through the contralateral normal vein. For the 106 central type cases, mechanical manual thrombus aspiration was executed with the catheterization of a 12-14F sheath through the ipsilateral femoral vein; the 251 hybrid type cases underwent Fogarty balloon catheter extraction in combination with mechanical manual thrombus aspiration with the catheterization of a 12-14F sheath. 214 cases with combined iliac vein stenosis or occlusion underwent PTA and stenting. Thrombolytic therapy was used for thrombosis located lower than the popliteal vein. Venous patency situation was evaluated with angiography after the operation; differences of circumference at 15 cm above and below the knee of the healthy and diseased limb side were compared between the time of first hospitalization and discharge; therapeutic efficacy was reviewed at 3, 6 and 12 months after discharging from hospital by the outpatient follow-up.Results Surgical success rate was 100.00% (357/357); ipsilateral iliac, femoral and popliteal vein with occlusion lesions were completely opened, both swelling and pain of the limb began to subside or reduce in 1-3 days after the operation; thrombus clearance rate was 89.64% (320/357); circumference difference at 15 cm above and below the knee of the healthy and diseased limb at the time of discharge was (1.56±0.45) cm and (0.94±0.39) cm, respectively, compared with the time when first hospitalized, the difference was statistically significant (t=25.89, 19.67, P＜0.001); in the 345 cases followed up for 3 to 12 months, incidence rates of edema and pigmentation were 6.67% (23/345) and 2.32% (8/345), with no case of ulcer; 89.56% (309/345) displayed patent veins without mural thrombus when reviewed with color Doppler; clinical total effective rate was 98.55% (340/345).Conclusion The combination of a variety of interventional techniques is safe and effective for the treatment of acute deep venous thrombosis.

Venous thrombosis; Lower extremity; Acute disease; Radiology, interventional; Stents; Thrombolytic therapy

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.003

1. 濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系 山東濰坊261053

2. 解放軍第一四八中心醫(yī)院介入血管科（全軍腔內(nèi)介入診療中心） 山東淄博255300

3. 濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室 山東濰坊261053

張希全

Department of Interventional Vascular,the 148th Hospital of Chinese People's Liberation Army, Zibo 255300, China

Address Correspondence to: ZHANG Xiquan

E-mail: zyfbb19901024@sina.com

R364.1+5；R45

2013-04-01

修回日期：2013-07-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第8期：570-575

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 570-575