馬靜麗 MA Jingli

程 琦 CHENG Qi

王莎莎 WANG Shasha

朱賢勝 ZHU Xiansheng

王 泓 WANG Hong

推注超聲造影劑劑量評估輸卵管通暢性的價值

馬靜麗 MA Jingli

程 琦 CHENG Qi

王莎莎 WANG Shasha

朱賢勝 ZHU Xiansheng

王 泓 WANG Hong

目的探討子宮輸卵管超聲造影中造影劑注入量和反流量與輸卵管通暢程度的相關(guān)性。資料與方法采用SonoVue造影劑對515例不孕癥患者行經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查，記錄造影劑的注入量和反流量，比較不同通暢程度造影劑注入量和反流量的差異。結(jié)果雙側(cè)通暢與一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢、一側(cè)通暢一側(cè)不通、一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢與一側(cè)通暢一側(cè)不通注入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=1467.0～4843.0, P＞0.05），其余兩兩注入量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=273.5～6160.0, P＜0.05）；雙側(cè)通而不暢與雙側(cè)不通、一側(cè)通而不暢一側(cè)不通、雙側(cè)不通與一側(cè)通暢一側(cè)不通、一側(cè)通而不暢一側(cè)不通、一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢與一側(cè)通暢一側(cè)不通反流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=949.5～6378.5, P＞0.05），其余兩兩比較反流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=919.5～5126.5, P＜0.05）。結(jié)論子宮輸卵管超聲造影檢查中超聲造影劑注入量和反流量與輸卵管通暢性相關(guān)，可以作為評估輸卵管通暢性的客觀指標(biāo)，為輸卵管通暢程度評估提供依據(jù)。

輸卵管阻塞；不育；子宮輸卵管造影術(shù)；造影劑；女(雌)性

不孕癥發(fā)病率逐年上升，女性不孕癥患者占1/3[1]，而輸卵管源性不孕是主要病因之一[2,3]。隨著特異性成像技術(shù)和新型造影劑的研究進(jìn)展，子宮輸卵管超聲造影已廣泛應(yīng)用于輸卵管通暢性的篩查。但目前超聲對輸卵管通暢性的評估主要是根據(jù)輸卵管影像、卵巢包繞及盆腔擴(kuò)散情況，再結(jié)合造影劑推注壓力大小、是否有反流等進(jìn)行綜合評估，對診斷醫(yī)生經(jīng)驗要求較高[4-6]。本研究通過分析輸卵管不同通暢程度之間造影劑的注入量和反流量情況，探討超聲造影劑推注過程中注入量和反流量與輸卵管通暢程度的相關(guān)性，以及在輸卵管通暢性評估中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011-10～2012-12廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院就診且行子宮輸卵管超聲造影檢查的不孕癥患者515例，年齡21～39歲，平均（29.3±4.5）歲。其中原發(fā)性不孕165例，繼發(fā)性不孕350例；不孕時間1～12年，平均（3.8±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：同居1年未采取避孕措施未能受孕，且丈夫精液檢查無異常者；無急慢性盆腔炎發(fā)作，無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病者；月經(jīng)干凈3～7 d，無陰道流血且3 d內(nèi)無性生活者；檢查中無子宮肌層、宮旁靜脈叢、淋巴管逆流者?；颊呔橥?，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與造影劑 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。測壓采用YLD-200型輸卵管通液診療儀，測壓范圍0～50 kPa，最大壓力值設(shè)置為50 kPa。使用59 mg SonoVue造影劑與5 ml注射用生理鹽水混合搖勻，推藥前用生理鹽水稀釋配成濃度為1.125 μg/ml的造影液，每次取20 ml。

1.3 檢查方法 術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔內(nèi)置入12號Foley雙腔導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注入1.5～2.5 ml生理鹽水，固定于宮頸內(nèi)口。造影前開啟輸卵管通液診療儀，連接三通導(dǎo)管于壓力檢測端口備用。常規(guī)經(jīng)陰道掃查子宮卵巢位置、大小形態(tài)、回聲、盆腔情況。調(diào)節(jié)扇角179°，容積角度120°，啟動3D鍵進(jìn)行預(yù)掃描，盡量使雙側(cè)宮角及卵巢均包含在采集范圍內(nèi)。確定感興趣區(qū)位于容積采集框內(nèi)后，將含有20 ml濃度為1.125 μg/ml的稀釋造影劑的注射器連接到三通管的注射器端口，注入造影劑排空導(dǎo)管內(nèi)氣體后連接Foley管宮腔注入端口。啟動4D造影模式和壓力檢測儀“運行”鍵，緩慢注入造影劑的同時觀察微泡在子宮、雙側(cè)輸卵管內(nèi)的流動及經(jīng)傘端溢出的情況，并同步檢測推注造影劑的壓力值，實時三維容積數(shù)據(jù)采集完成后存貯于儀器硬盤中，隨即啟動3D和2D造影模式觀察并補(bǔ)充記錄子宮輸卵管造影全過程，并存儲以備后期分析。記錄造影劑注入量和反流量。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由1位主治醫(yī)師和1位主任醫(yī)師操作并診斷。①通暢：輸卵管走形自然，形態(tài)柔順，管徑粗細(xì)均勻光整；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮周圍、盆腔微氣泡擴(kuò)散均勻；推注造影劑阻力小或無明顯阻力，無明顯反流；患者無明顯疼痛或輕度疼痛。②不暢：宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管顯影或部分顯影，遠(yuǎn)端阻塞者輸卵管走形僵硬、明顯扭曲、反折或局部膨大，管徑明顯纖細(xì)或粗細(xì)不均等；卵巢周圍、盆腔和子宮周圍未見造影劑擴(kuò)散；推注造影劑阻力大，加壓后仍無法推進(jìn)，大量反流；患者疼痛明顯。③通而不暢：宮腔稍膨大，輸卵管走形扭曲或盤曲，角狀反折，管徑局部纖細(xì)或粗細(xì)不均或局部稍膨大；卵巢周圍半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶；盆腔和子宮周圍微氣泡擴(kuò)散不均勻；推注造影劑阻力較大，加壓后緩慢推進(jìn)；患者輕、中度疼痛[7-9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，樣本不呈正態(tài)分布且方差不齊，采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況 515例患者中，83例雙側(cè)輸卵管通暢（圖1），136例雙側(cè)通而不暢（圖2），61例雙側(cè)不通（圖3），106例一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢（圖4），32例一側(cè)通暢一側(cè)不通（圖5），97例一側(cè)通而不暢一側(cè)不通（圖6）。

圖1 40歲，不孕2年，繼發(fā)不孕。雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 39歲，不孕15年，原發(fā)性不孕。雙側(cè)輸卵管通而不暢

圖3 25歲，不孕4年，繼發(fā)性不孕。雙側(cè)輸卵管不通

圖4 29歲，不孕3年，繼發(fā)性不孕。右側(cè)輸卵管通而不暢左側(cè)輸卵管通暢

圖5 21歲，不孕1年，原發(fā)性不孕。右側(cè)輸卵管通暢左側(cè)輸卵管不通

2.2 造影劑注入量和反流量 83例雙側(cè)輸卵管通暢者造影劑注入量為18～20 ml，其中77例（92.8%）注入量為20 ml，反流量為0；136例雙側(cè)通而不暢者注入量為10～19 ml，其中126例（92.6%）注入量為12～19 ml，反流量為1.0～2.5 ml；61例雙側(cè)不通者注入量為2～14 ml，其中49例（80.3%）注入量＜12 ml，反流量＞2.5 ml。見表1。

雙側(cè)通暢與一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢、一側(cè)通暢一側(cè)不通、一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢與一側(cè)通暢一側(cè)不通的注入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=1467.0～4843.0, P＞0.05），其余兩兩比較注入量差別有統(tǒng)計學(xué)意義（U=273.5～6160.0, P＜0.05）；雙側(cè)通而不暢與雙側(cè)不通、一側(cè)通而不暢一側(cè)不通、雙側(cè)不通與一側(cè)通暢一側(cè)不通、一側(cè)通而不暢一側(cè)不通、一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢與一側(cè)通暢一側(cè)不通的反流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=949.5～6378.5, P＞0.05），其余兩兩比較反流量有統(tǒng)計學(xué)意義（U=919.5～5126.5, P＜0.05）。見表1。

圖6 27歲，不孕2年，繼發(fā)性不孕。右側(cè)輸卵管不通左側(cè)輸卵管通而不暢

表1 不同輸卵管通暢性情況下造影劑注入量和反流量及非參數(shù)檢驗結(jié)果

3 討論

引起不孕的因素較復(fù)雜，其中輸卵管不通是首要因素，輸卵管通暢性檢驗是不孕癥檢查的重要步驟。子宮輸卵管超聲造影具有無創(chuàng)、安全、重復(fù)性好等優(yōu)點，已廣泛用于輸卵管通暢性檢驗。經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影可以獲得清晰的輸卵管全程空間立體走行圖像，提高輸卵管顯示率，與腹腔鏡檢查結(jié)果具有高度一致性[10-13]。目前子宮輸卵管超聲造影的評估標(biāo)準(zhǔn)是以輸卵管、卵巢和盆腔顯影情況結(jié)合造影劑推注壓力和反流情況進(jìn)行綜合評估。以傘端是否有造影劑流出判斷輸卵管的通暢性[14]，但當(dāng)傘端有造影劑流出時，對輸卵管通暢程度評估經(jīng)驗不足的醫(yī)師很難區(qū)分通暢與通而不暢。本研究對經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影過程中造影劑的注入量和反流量與輸卵管不同通暢程度的相關(guān)性進(jìn)行分析，探討造影劑注入量和反流量評估輸卵管通暢性的實用性。

本研究顯示，輸卵管通暢程度不同，造影劑注入量和反流量亦不相同。雙側(cè)輸卵管通暢的造影劑注入量大于雙側(cè)不通，而造影劑反流量則明顯少于雙側(cè)不通或無反流者；雙側(cè)通而不暢的造影劑注入量和反流量介于兩者之間；雙側(cè)通暢、不通和通而不暢的注入量和反流量兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于輸卵管通暢與不通的判斷，微泡造影劑和特異性造影技術(shù)的應(yīng)用提高了超聲信噪比，使造影劑與周圍組織對比更明顯，更直觀、明確地顯示傘端及盆腔是否有造影劑流出和擴(kuò)散。經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影可以實時清晰地顯示輸卵管的空間立體走形，特別是輸卵管纖細(xì)、僵硬、扭曲、反折等形態(tài)表現(xiàn)，但僅憑輸卵管形態(tài)改變評估輸卵管通暢程度存在假陽性，因為盆腔的粘連亦可以造成輸卵管形態(tài)改變。前期研究發(fā)現(xiàn)，通暢的輸卵管中23.9%存在形態(tài)異常[15]。因此，輸卵管通暢程度評估中造影劑注入時的壓力、反流量和注入量也是不容忽視的評估指標(biāo)。本研究結(jié)果亦顯示雙側(cè)通而不暢與雙側(cè)通暢、一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢之間的造影劑注入量和反流量有顯著差異。

雙側(cè)輸卵管通暢與一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢間的造影劑注入量無顯著差異，可能與造影劑推注過程中適當(dāng)加壓或延長推注時間有關(guān)。適當(dāng)增加推藥壓力，可以增加造影劑通過輸卵管狹窄處的流量，如在一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢的情況下，造影劑分流至通暢側(cè)的流量也增加。由此可見注入量受推注壓力和推注時間的影響，而造影劑反流量不僅與注入壓力和時間有關(guān)，還與宮腔和輸卵管的容量有關(guān)，尤其是宮腔，正常宮腔容積為5 ml，但不孕癥患者常伴子宮發(fā)育異?；?qū)m腔形態(tài)異常，且宮腔內(nèi)水囊的大小亦影響宮腔容積。在輸卵管狹窄程度相同的情況下，快速注入和緩慢注入造影劑后，造影劑的反流量可能不同，快速注入造影劑者的宮腔內(nèi)造影劑滯留量多于緩慢者。輸卵管局部狹窄和全程狹窄、間質(zhì)部狹窄和傘端狹窄對造影劑的通過也有影響。因此，分析造影劑注入量和反流量時，也應(yīng)結(jié)合輸卵管形態(tài)異常進(jìn)行綜合判斷，提高輸卵管通暢程度評估的準(zhǔn)確性。本研究不足在于未結(jié)合造影劑注入壓力和傘端造影劑流出時間進(jìn)行分析。

總之，子宮輸卵管超聲造影檢查中造影劑注入量和反流量可以作為評估輸卵管通暢程度的定量分析指標(biāo)，減少對操作醫(yī)師的依賴，為輸卵管通暢與通而不暢的區(qū)分提供更有價值的信息。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Ultrasound Contrast Agent Injection Volume in Evaluating Tubal Patency

PurposeTo explore the association between ultrasound contrast agent injection volume as well as regurgitation and tubal patency.MethodsSonoVue contrast agent was used for 515 cases of infertility transvaginal four-dimensional ultrasound imaging hysterosalpingography, recorded the amount of contrast agent injection, regurgitation, and compared contrast agent injection volume and regurgitation in different patency.ResultsThe ultrasound contrast agent injection volume between bilateral patency with bilateral passable and one side patency one side passable as well as one side patency one side barrier, between one side patency one side passable and one side patency one side barrier had no significant difference (U=1467.0-4843.0, P＞0.05); and it had statistical difference between any other two conditions (U=273.5-6160.0, P＜0.05). The regurgitation between bilateral passable and bilateral barrier, one side passable one side barrier, between bilateral barrier and one side patency one side barrier, one side passable one side barrier, between one side patency one side passable and one side patency one side barrier had no statistical difference (U=949.5-6378.5, P＞0.05), and it had statistical difference between any other two conditions (U=919.5-5126.5, P＜0.05).ConclusionUltrasound contrast agent injection volume and regurgitation in hysterosalpingography are associated with tubal patency, which can be used as objective indexes for assessing tubal patency, and provide basis for tubal patency.

Fallopian tube obstruction; Infertility; Hysterosalpingography; Contrast media; Female

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院超聲影像科 廣東廣州 510010

王莎莎

Department of Ultrasound, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA, Guangzhou 510010, China

Address Correspondence to: WANG Shasha

E-mail: wss878333@163.com

廣東省醫(yī)學(xué)科研課題項目（B2011259）。

R322.6+5；R445.1

2013-03-22

修回日期：2013-09-10

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第12期：932-935

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 932-935

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.014